大血管闭塞（LVO）约占急性缺血性卒中的四分之一，却导致超过半数卒中相关的严重残疾和死亡率¹²。人们逐渐认识到LVO相关卒中具有独特的脑血管病理生理机制和治疗策略。对维持脑稳态至关重要的脑自动调节功能³在急性神经损伤后可能严重受损⁴。此外，LVO卒中后的自动调节功能障碍即使在成功血运重建后仍可持续存在，使大脑易受血栓切除术后血压波动的影响⁵。在此类病例中，低血压会减少脑血流量导致梗死进展，而高血压则可能引发过度灌注、脑水肿及出血性转化（HT）。

基于自动调节的个体化血压管理已成为卒中后血流动力学调控的新兴策略。既往研究表明，近红外光谱监测可确定个体患者自动调节功能最佳时的最优血压范围⁶。多项小型观察性研究进一步证实，以时间百分比或负荷量测量的自动调节保留范围偏离值与不良功能预后相关⁶⁻⁸，并提示HT和梗死进展可能是导致这些患者预后恶化的潜在通路。

然而在临床试验中验证基于自动调节的血压目标前，必须确认这些初步发现并更精确地阐明其与血栓切除术后脑血管并发症的关系。为此，我们开展了一项大样本前瞻性观察研究，通过全面数据采集评估个体化自动调节血压目标偏离对继发性脑损伤影像学生物标志物及短期临床终点的影响，旨在建立血压、自动调节功能、卒中损伤机制与临床结局之间的潜在机制关联。

研究设计与参与者

本前瞻性观察研究于2017-2022年在耶鲁纽黑文医院开展。纳入经CT血管造影证实颅内颈内动脉或大脑中动脉LVO的急性前循环缺血性卒中患者，入选标准包括：年龄≥18岁、接受血管内血栓切除术治疗。原方案规定术后4小时内启动监测，后延长至ICU入院后12小时以纳入夜间手术患者。排除标准包括：术中颅内出血并发症、3个月内卒中史或基线改良Rankin量表评分≥3。研究期间血压管理基本遵循AHA/ASA指南（24小时内<180/105 mm Hg），但治疗团队在完全再灌注后（TICI分级2b-3）常采用更低收缩压目标，具体方案由医师决定且未系统记录。

患者特征与生理数据

入组时系统采集人口学特征、合并症、影像学特征、卒中严重程度及治疗数据。采用额部NIRS探头监测局部脑氧饱和度作为脑血流量替代指标，通过动脉导管或指套光电体积描记法监测血压。术后持续采集NIRS和血压数据至24小时，所有信号经ICU监测+研究软件以200Hz频率记录。

最优血压与自动调节阈值计算

计算平均动脉压超出自动调节范围的时间百分比。通过分析患侧半球NIRS-rSO₂对自发性血压波动的变化评估自动调节功能：采用脑氧饱和度指数（COx）作为血压波形与rSO₂信号10秒平均值在5分钟窗口内的滑动相关系数。COx正值提示自动调节功能受损（脑血流被动跟随压力变化），低值或负值则反映功能完好（脑血管独立或主动抵抗压力变化）。应用既往发表的曲线拟合算法确定个体最优MAP及自动调节阈值⁹¹⁰。临床医生无法获取NIRS数据，自动调节参数及个体化血压目标均由独立研究计算机计算，确保血流动力学管理不受干扰。

结果

成功计算了199例患者的个体化血压目标。超出自动调节范围的时间百分比与早期神经功能恶化（OR 1.2, 95% CI 1.1–1.4, p < 0.001）以及90天时较差的改良Rankin量表评分（OR 1.22, 95% CI 1.09–1.36, p < 0.001）独立相关。与无出血性转化的患者相比，发生出血性转化和症状性颅内出血的患者，其血压超过自动调节上限的时间显著更长（分别为18.7% vs 11%, p = 0.02；以及24.9% vs 12.3%, p = 0.024）。此外，血压超过自动调节上限的时间与脑水肿的影像学生物标志物——净水摄取量相关（β = 1.6, 95% CI 0.4–2.8, p = 0.009）。在未实现血管再通的患者中，血压低于自动调节下限的时间每增加60分钟，与梗死进展增加16.2 mL相关（p < 0.001）。

讨论

低于LLA的血压管理与再灌注不完全（TICI评分0-2a级）患者梗死进展增加及最终梗死体积增大相关。低于LLA的时间每增加60分钟，与梗死进展增加16.2 mL相关。这些结果与既往研究一致，显示了再灌注前血压降低及长时间低于关键血压阈值对梗死体积和功能结局的有害影响³⁶⁻³⁸。这些累积证据表明，血压降至LLA以下可能增加缺血组织向不可逆损伤组织的转变。此外，除了不完全再灌注和自动调节功能受损外，微循环功能障碍和远端栓塞也成为可能增加对相对低灌注易感性的合理机制。对于部分再灌注的患者，避免脑低灌注似乎尤为关键。

综上所述，尽管没有任何单一的影像生物标志物能完全描述这些复杂关系，但基于自动调节指导的目标可能为继发性脑损伤的潜在通路提供机制性见解。一些关联——例如超过自动调节上限的时间与净水摄取量之间的联系——源自患者亚组，因此应谨慎解读。

尽管基于NIRS计算自动调节阈值的方法基于成熟的生理学原理，且既往研究（包括我们的研究）已表明偏离这些阈值具有临床相关性，并与卒中和蛛网膜下腔出血后更差结局相关⁶⁻⁷⁻³⁹，但该技术仍处于研究阶段。据报道，NIRS衍生指数与已确立的方法（如基于ICP的压力反应性指数（PRx）和基于经颅多普勒的平均流速指数（Mx））之间的一致性总体良好，尽管自动调节功能受损的临界值有所不同³⁹⁻⁴¹。此外，使用PRx和激光多普勒血流测定等参考方法在仔猪中开展的研究进一步支持了COx用于识别自动调节下限的有效性⁴²⁻⁴³。NIRS的主要优势在于其无创性和持续床旁监测的可行性；然而，该信号仍易受传感器放置不当或移位、颅外污染以及设备相关变异性的影响。此外，COx的计算假设rSO₂的短期变化反映了额叶皮质脑血流（CBF）的变化，这种方法受限于空间分辨率，并假设分析窗口内rSO₂的其他决定因素保持稳定。

尽管我们的研究具有大规模患者队列和详细监测的优势，但仍需承认某些局限性。首先，虽然这是关于基于自动调节的血压目标的最大规模观察性研究，但某些结局（如症状性ICH）相对罕见。因此，我们只能对有限数量的潜在混杂因素进行调整。其次，仅能在35%的患者（70/199）中测定净水摄取量，这主要是因为计算需要在24小时CT影像上有清晰可见的梗死灶。因此，这些患者代表了卒中更严重的特定亚组（表现为入院时NIHSS评分更高、成功再通率更低），这可能限制了研究结果对更广泛EVT人群的适用性。第三，研究队列偏向于核心梗死灶非常小或极小的患者（反映在中位CBF <30的体积为0），这限制了对核心梗死较大患者的普适性。此外，我们队列中近30%的患者为M2段闭塞；尽管在此期间对这些病例进行EVT反映了标准实践，但近期的MeVO试验表明，如今其中一些患者可能不会接受EVT治疗。第四，入组受到后勤限制的影响，因为自动调节监测需要研究协调员设置设备，而协调员仅在工作日白天时段可用，这可能会引入选择偏倚。对所有LVO患者的系统筛查记录始于2021年1月，因此关于未入组个体的信息有限，进一步限制了对外部有效性的评估。此外，这些后勤挑战导致夜间手术患者从再通到开始监测的延迟时间比白天手术的患者更长（中位数648分钟 vs 237分钟）。然而，在不同时间间隔内，自动调节偏差与结局之间一致的关系表明，尽管监测开始时间存在实际差异，但这种关联是稳健的。第五，我们认识到血压变异性是EVT后结局的重要决定因素，并承认较高的血压变异性，尤其是在自动调节功能受损的情况下，可能导致本研究中观察到的关联。对血压变异性、自动调节功能和结局之间相互作用的详细检查超出了本文的范围，但已在别处报道⁴⁴。最后，本研究产生的信息是描述性和相关性的。现阶段尚无法得出关于基于自动调节指导的治疗方案是否能改善患者生理或结局的结论，这需要前瞻性临床试验来验证。此外，关于偏离MAPopt多大程度需要干预也存在不确定性。虽然直接以MAPopt或其周围的固定范围为目标是合理的方法，但这忽略了在某些患者中，更宽的MAP范围可能提供类似的自动调节益处这一事实。我们的研究表明，可以动态估计每个患者自动调节的上下限，为卒中后血压管理提供个体化目标。

结论

本研究证明了使用持续、无创的自动调节监测来定义EVT后个体化血压目标的可行性。超出个体化自动调节范围的偏差与继发性脑损伤和更差的功能结局相关，凸显了生理学指导的血流动力学管理在改善卒中后护理方面的潜力。尽管前景可期，但基于NIRS的自动调节血压目标仍处于研究阶段，在将其整合到常规临床实践之前，需要进一步的研究来验证其可重复性、安全性和临床疗效。

Neurology

. 2026 Feb 10;106(3):e214577. doi: 10.1212/WNL.0000000000214577. Epub 2026 Jan 9.

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