本文源自公众号：神经病学思辨

神经痛性肌萎缩（neuralgic amyotrophy, NA）又称Parsonage-Turner综合征，是一类影响臂丛神经为主的神经系统疾病，发病机制复杂，最初描述的报道，1887年Dreschfeld描述了2个同胞伴有非创伤性臂丛病；2年后Feinberg报道了1名病人伴随流感感染的单侧臂丛神经炎；1941年病程持续6个月以上的42名病人的出现，虽然没有发现一致的病因，但提示了本病流行的可能。1948年Parsonage和Turner确立并明确细述了发生于136名军人的综合征临床表现。在此之后，众多病例及患感染或特发性臂丛神经病小组病人的报道也出现了。这样就扩大了命名法和不同的临床综合征。因此这类疾病被称之为Parsonago-Tumer综合征、特发性臂丛病、急性臂丛炎、肩带神经炎、血清神经炎、急性多发性臂丛神经病、隐源性臂丛神经病、瘫痪性臂丛神经炎和臂丛神经病。

神经痛性肌萎缩主要累及臂丛神经，但并非所有病例都局限于臂丛病变，也可涉及其他周围神经‌。目前对NA的临床诊断及相关治疗文献较为缺乏。且由于临床症状的多样性，病人可能就诊于内科、急诊科、整形外科、神经外科、理疗科、运动医学科、常被误诊为肩袖肌腱病、颈神经根病或肌肉劳损等。此外，一些病人可能最终经历了不必要的颈髓减压术或整形外科手术。这些均提示医师在诊断相关疾病时，能考虑到这种疾病非常重要

传统观点认为NA是一种罕见的疾病，但近年认为并不罕见，有研究者认为这种差异性的认识可能是由于临床医师对这种疾病缺乏了解，导致诊断检出的水平不一致。因而，有关该病的发病率在文献中的报道差异性也很大。

NA在男性中比女性更为常见，发病率约为2∶1；NA可见于任何年龄，主要年龄段在20~60岁之间，特发性NA的中位发病年龄约为40岁，遗传性NA的中位发病年龄约为25岁。NA的儿童发病率因年龄而异（从3 d到15岁），并有双期发病高峰，第一个高峰出现在新生儿期，第二个高峰出现在青春期（7~15岁）。

图1，典型的神经痛性肌萎缩和其变异型概图。发作的核心症状--急性疼痛和臂丛神经上部受累。这些症状具有不同的临床表现，例如复发性或者无痛症状(围绕在中心周围)，也可以出现区域差异如单神经病或者下肢受累。

一，发病机制

NA的病因仍在持续研究之中，现在普遍认为是复杂的多因素共同作用，主流观点认为感染或免疫触发、机械因素(重复或剧烈运动任务)和个体(遗传)易感性是NA的主要发病原因似乎与遗传倾向、器官特异性自身免疫触发以及患者的活动力学薄弱性之间的相互作用有关。

1 自身免疫及病毒感染

主要因素是感染，其次也有接种疫苗，新型冠状病毒感染后及新型冠状病毒疫苗接种后也报告了NA相关的病例；约10%的NA患者伴有戊型肝炎病毒感染。没有证据表明病毒则可能直接感染神经细胞体并干扰神经代谢。文献报告还其他相关感染，包括：带状疱疹,艾滋病病毒，巨细胞病毒、柯萨奇 B,白喉，甲型流感, 细小病毒,乳头瘤病毒，登革热，大肠杆菌，疟疾，和伤寒等。

免疫系统异常被认为是NA发生的主要机制，怀疑可能是副感染性炎症免疫介导（Parainfectious Inflammatory Immune-Mediated）致病，有研究发现NA患者血液中检测出抗神经节苷脂抗体，提示了免疫过程的参与，但是这一发现可以是轴突损伤的结果而不是它的原因。超过50%的NA患者有触发免疫系统事件的历史，大多数病例源于自身免疫反应(感染或环境诱因)，通过淋巴细胞浸润引发选定的周围神经炎症，导致轴突变性，神经局部变薄、变细，形成“沙漏”或“腊肠”样外观，导致神经传导功能丧失，从而出现症状。

2 机械因素活动、损伤

手术及其他机械因素被认为是NA发生的重要诱因。臂丛神经（特别是经常活动的部分，如臂丛上干）是NA发病最常累及的部位，这可能和肩关节大范围运动后神经的机械拉伸和压迫有关，肢体的运动可导致已经发炎的神经损伤加重，有观察报告10%的患者病前会有剧烈的上肢运动史。有一种假设认为神经痛性肌萎缩好发于臂丛神经的原因(尤其是上干是最具活动性的部分)是由磨损毁坏血神经屏障所致,而后者在正常状况下可以阻止任何可溶性的免疫因素或者细胞与周围神经系统相接触。作为血神经屏障的神经束膜,组织学研究已经在神经痛性肌萎缩患者的单个神经束中发现了异常，似乎验证了这一假说。

3.遗传因素

10%的NA患者有明确的NA家族史阳性，表明遗传因素与NA的发生有特殊联系。有学者认为复发性的NA患者可能具有遗传易感性，潜在的易感体质、周围神经系统结构障碍的易感性容易导致自身免疫触发病变发生。研究发现也证实该类患者具有遗传因素共同点，并把该类患者称为遗传性神经痛性肌萎缩（hereditary neuralgic amyotrophy，HNA）。HNA是一种罕见的常染色体显性遗传疾病,发病率达到了特发性NA的10倍，目前认为HNA的易感性与17号染色体上SEPT9基因有关，在相关研究中发现且定位了17q25.3染色体上的SEPT9基因的两个错义突变(包括点突变和重复)，大约有50%的HNA患者有SEPT9基因的异常。有观点认为HNA与遗传性压力敏感性神经病(HNPP或者香肠状神经病)可能具有相同的病理改变，可能有关联性。

二，临床表现

NA常见于病毒感染后，但也可发生在剧烈运动、怀孕或外科手术后，典型症状表现为疼痛和随之而来的肌无力，症状根据受影响的神经支配而异，多为肩背部及手臂的疼痛和肌肉无力。其特征表现为突然发作的、剧烈的、不对称的上肢疼痛，随着病情进展出现臂丛神经支配区域的感觉和运动障碍，以臂丛上干支配的感觉运动区域受累为主。此外，也有报告NA能够出现于其他周围神经，如肩胛上神经、胸长神经、膈神经、前骨间神经甚至腰骶丛神经等。

Seror等将NA临床表现分为三个阶段：

1，疼痛阶段，该阶段疼痛急性发作，并可持续1~60 d不等；

2，肌肉异常阶段，该阶段往往在疼痛出现后6周以内发生，变现为肌肉力量减退和肌肉萎缩；

3，恢复阶段，大部分病例在6个月至3年内得到一定程度的恢复，临床治疗中可根据各阶段进行针对性治疗措施。

A，疼痛

90%以上NA患者最初表现为突发的单侧颈肩部剧烈疼痛，可放射至上臂及前臂，亦存在双侧同时出现症状，最初的疼痛性质多为尖锐的、抽痛样的持续性剧痛，一般不会随着肢体活动而缓解，甚至可能加重，这种疼痛常夜间开始，患者常常因剧痛而苏醒，且疼痛很快达到最大强度，病程可持续数周到数月，然后逐渐消失，疼痛规律类似于夜间痉挛性神经痛，并影响睡眠。NA不伴有肌肉痉挛但为缓解疼痛患者往往被迫屈肘收肩。一般情况下，接触患者皮肤不出现感觉过敏现象，有助于鉴别神经痛性肌萎缩和颈神经根病的特征性试验是Valsalva试验（例如咳嗽）；与颈神经根病比较，患神经痛性肌萎缩病时Valsalva试验几乎不加重疼痛。疼痛症状存在的时间不固定，可持续数小时至数周，平均持续时间为4周，大约5%患者疼痛在24 h内消失，而10%患者疼痛持续2个月以上。

B，肌肉的异常

早期肌肉萎缩（最初几周内），最常见于肩部和手臂，是典型的症状，可与肌腱炎、关节囊炎或神经根病等类似疾病区别开来。随着疼痛的减轻，肌无力和肌肉萎缩逐渐显现，约70%的患者在两周内出现肌无力，以臂丛上干支配的肌肉出现问题为主，如冈上肌、冈下肌或肱二头肌等，最明显的特征是由于胸长神经受损而引起的翼状肩。肌肉力量的改善大多从发病后 1 个月开始。值得重视的是，NA症状存在感觉和运动障碍区分离的状况，即疼痛区域的支配神经与肌肉力量减退的支配神经并不一致。感觉丧失最常发生在肩部（腋神经）或前臂外侧（前臂外侧皮神经），并且经常与明显的无力（例如，肩部疼痛和无力伴前臂外侧麻木）分开。最初，虚弱的肌肉会出现张力下降或松弛。

图2，Long thoracic胸长神经病变，Serratus anterior weakness前锯肌无力；Spinal accessory neuropathy副神经脊支病变，Trapezius weakness斜方肌无力；Suprascapular neuropathy肩胛上神经病变，infraspinatus weakness sparring supraspinatus冈下肌无力对位冈上肌

神经痛性肌萎缩和遗传性臂丛神经病中的肩部表现。因胸长神经病变导致肩胛骨内侧旋转（虚线），造成前锯肌无力（上图）。因颈椎副神经退化导致的肩胛骨外侧旋转（虚线），造成斜方肌无力和萎缩（中图）。丛状肩胛上神经病变影响冈下肌，保留冈上肌，并与肩胛骨下方肌肉的边缘突起相关（下方）。

C，孤立性或多单神经病变

此外损伤可以不局限于臂丛神经，表现为孤立或多神经分布区的单神经受累。约20%患者受胸长神经支配的肌肉无力（如前锯肌等），10%患者存在膈神经受累的情况，体现为俯卧或仰卧时呼吸短促(端坐呼吸)和睡眠障碍。也有肩胛上神经、前骨间神经甚至腰骶丛神经受累的病例。也有文献提及可涉及到颅神经，包括副神经脊髓段、舌咽神经、舌下神经、伴有声带麻痹的喉返神经损害。虽然临床表现并没有出现与臂丛损害相关的许多症状，但这类患者无论症状的严重程度和分布范围如何，也都存在疼痛、无力、感觉缺失这组症状。深腱反射是正常的，除非神经病变影响肌皮神经或桡神经等。如果患者是全身反射减弱应引起对其他诊断的关注和鉴别，包括血管炎、淋巴瘤等。

膈神经麻痹

单侧或者双侧膈神经瘫痪见于7%的INA患者和14%的HNA患者,伴随有臂丛神经的受损。孤立的特发性膈神经病也是存在的,被认为是神经痛性肌萎缩的变异型, 膈神经受累导致端坐呼吸(即,由于仰卧位或者弯曲时腹腔内容物对膈肌压力增加而导致的呼吸困难)和劳力性呼吸困难。在这种情况下睡眠障碍常见,因为在快速动眼睡眠期膈肌是唯一在活动的呼吸肌。膈神经功能失调患者的预后常比其他臂丛神经受累症状的患者更差、相当一部分患者需要使用非侵袭性的夜间呼气正压装置来改善他们的睡眠和白天的一般状况。经这种治疗2-3年后如果无改善,对膈肌行外科皱缩治疗将改善患者的呼吸功能。

图3，Phrenic nerve舌咽神经；Hemidiaphragm半膈；Water immersion dyspnea水浸性呼吸困难.

膈神经病变在神经痛性肌萎缩和遗传性臂丛神经病变中的表现。单侧横膈（升高横膈）伴随心脏和肺实质向上压迫。在膈神经病变各种严重程度的病人中，水浸性后呼吸困难很常见（例如，有无单侧横膈影像学证据，有无呼吸困难）。

特发性腰骶神经从神经病

在典型的神经痛性肌萎缩中,腰骶神经病较特发性臂从神经病要少见,或者是由于对其认识不足，但是两者的临床特征和病程是相同的。与非糖尿病患者相比,腰骶神经从病是1型或2型糖尿病患者的一个非常常见的井发症(称之为糖尿病性根丛神经病或者Bruns-Galand合征),很明显,在大批臂丛神经病患者中都不伴随有糖尿病。

孤立性翼状肩胛

胸长神经受累导致前锯肌无力。当肩胛部严重无力时,患者不能在静息时维持前臂于相应位置,结果导致肩胛像翅样,或称之为翼状肩胛,症状可以明显或者不明显(图1) 。孤立性翼状肩胛常见于病例报道,通常是创伤性的或者出现手术后。当其作为神经痛性肌萎缩的症状之一时,对除了突出的肩胛骨之外患者还有那些神经丛受累的特征,在这些病例报道中常没有清楚的描述。特发性胸长神经病的病程和预后似乎与在典型的神经痛性肌萎缩患者中观察到的症状相类似。

孤立性骨间前神经麻痹

孤立性骨间前神经麻痹是一种单神经病,亦称之为Kiloh-Nevin综合征,对其病因尚存争议。

当没有明确的外伤时,提出了两种病因学假设:正中神经分支在前臂弓状纤维韧带或异常肌肉之间的卡压型神经病,或者神经痛性肌萎缩疾病谱中的一部分种单神经炎。患者通常表现为前臂的疼痛,由于拇长肌和示指屈肌的无力而导致捏握无力。通过仔细的检查，可以发现前臂的轻度内旋无力,这是由于旋前方肌的无力所致。前锯肌无力不常见。在一项神经痛性肌萎缩的大型队列研究中,三分之一的发作同时累及骨间前神经。由于临床医生尚未认识其可能性而未加注意,被认为是孤立症状的患者可能有其他神经丛受累。

孤立性骨间后综合征

孤立性骨间后综合征是一种少见的表型,与孤立性骨间前综合症一样在病因学上存在争议。除直接的外伤外,整形外科多数怀疑由于邻近旋后肌纤维边缘的神经根卡压造成(Fróhse arcade)。但是,某些研究者建议,大部分可能存在孤立性骨间后综合征的患者实际上已经有神经痛性肌萎缩。

图4，Median nerve正中神经；Pronator quadratus旋前圆肌；Flexor pollicis.longus拇指长屈肌；Flexor digitorum profundus指深屈肌；Anterior interosseous nerve前骨间神经.

神经痛性肌萎缩和遗传性臂丛神经病中的前骨间神经病。近端正中神经的沙漏状狭窄和肿胀，选择性地涉及前骨间神经束分支，伴有微血管周围神经炎和轴突变性。由于拇长屈肌和第2指深屈肌的无力，以及由于旋前方肌病变引起的腕部无力，导致无法完成OK手势（右手）。早期神经活检病例中观察到的典型病理表现为，在神经外膜的血管周围空间中出现明显的单核细胞浸润，无论有无血管壁破坏，以及相关的明显轴突变性和神经束膜内健康神经纤维减少。

三，诊断及鉴别

NA诊断主要依靠于患者的临床病史和体格检查，辅以磁共振及肌电图检查等，临床中不易诊断，需要与具有类似症状的其他疾病进行鉴别，必须排除其他可能的疾病。

肌电图等电生理学研究，可以定位周围神经病变的部位，并评估受损伤的程度。在急性期，NA很少表现出电生理异常，神经传导和肌电图检查分别在NA发作1周和3周后才出现异常。感觉神经动作电位降低或消失提示病变定位于末梢到背根神经节，而且有助于鉴别限于臂丛或涉及神经根的异常。在所有的NA患者中，有30% ~ 45%的感觉神经传导异常。常规神经传导研究 (NCS) 通常是正常的（正中神经、桡神经、尺神经运动和感觉神经），而肩胛上运动神经、腋窝运动神经和前臂外侧感觉神经更常见异常，轴突损失明显，神经传导幅度降低。肌电图结果将取决于神经损伤的时间进程。急性损伤（<1-2 周）可能仅显示运动单位电位 (MUP) 募集减少。亚急性到慢性损伤在神经支配发生时表现出颤动电位和多相、长持续时间和高振幅的 MUP。当由于受影响的萎缩肌肉完全麻痹而无法进行自主收缩时，自主 MUP 可能会消失；在这种情况下，颤动电位通常非常显着。

影像学如核磁共振成像等对NA的诊断帮助有限，只有6.3%的患者能够在MRI检查中发现神经的异常改变，但在鉴别诊断中很重要，确诊NA之前，应分别行脊柱MRI和肩关节超声或MRI检查，以排除由椎间盘突出、椎管狭窄和肩袖撕裂引起的神经根病变。此外，高分辨率磁共振神经造影有助于诊断沙漏样收缩神经病（Hourglass-like constriction, HLC.罕见的周围神经病变，表现为神经局部缩窄、形似“沙漏”或“腊肠”，导致神经传导功能障碍。有学者认为这是NA的一种亚型，由于临床表现多样，易被误诊为颈椎病、网球肘或周围神经炎等。   

在常规的实验室检查中，NA患者的红细胞沉降率和全血细胞计数检查的结果一般是正常的，但有研究中发现，36%的NA患者免疫学检查中存在抗神经节苷脂抗体，这种抗体常见于自身免疫性疾病，如Guillain-Barré综合征等，主要是IgM型抗体，但这一发现的，特异性有限，需要进一步研究。脑脊液检查对于诊断没帮助，但在鉴别排查诊断方面很重要。

鉴别诊断

由于NA的诊断目前缺乏明确的金标准，十分容易被误诊，在症状的早期，尤其当疼痛是惟一或最突出的症状时，作出诊断是有难度的。诊断时务必认真谨慎，需鉴别排除其他类似表现的疾病。包括外伤、牵引损伤、肿瘤浸润、系统性血管炎、带状疱疹后神经痛，糖尿病颈神经根丛炎、遗传性神经病伴压力性麻痹、颈神经根病、脊髓型颈椎病、肩峰下滑囊炎、肩袖肌腱病、肩袖撞击、二头肌腱鞘炎、粘连性关节囊炎、肌筋膜疼痛综合征等等。

四，预后

尽管NA是一种自限性的疾病，但近年来认为其预后趋势并不那么乐观，一般的NA患者在发病2~3年后可以恢复80%~90%的健康，但仍有部分患者瘫痪或运动不耐受，尤其是肩周肌群的遗留问题，且有25%的特发性NA病例和75%的遗传性NA病例在首次发作后的头几年出现第二次发病。同时，由于周围神经受损，疼痛和运动能力下降可能会持续存在，并逐渐发展为一种慢性疼痛综合征，加剧患者生理及心理负担。虽然大都认为病变是典型的单相病程，反复发作是不常见的，仅发生于1%-5％的病人尤其在青年病人，如果发生反复发作将应警惕遗传性神经痛性肌萎缩的可能。

五，治疗

由于神经痛性肌萎缩（NA）的发病机制尚不完全清楚，所以目前针对NA并没有系统完善的治疗方案，往往以对症治疗为主。当疼痛缓解时，也可以增加物理治疗，如伸展运动等，可以达到额外的效果。

1 对症治疗面对NA带来的一系列症状，首要的治疗任务是止痛，单一应用止痛药如对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药（NSAIDs）等对神经痛性肌萎缩造成的疼痛作用效果通常不明显，建议针对神经病理性疼痛的治疗方式，使用联合镇痛药（阿米替林、卡马西平、加巴喷丁）联合止痛。并根据镇痛效果阶梯渐进选择镇痛药物，有文献介绍长效阿片类药物与非甾体抗炎药的结合，可以缓解60%患者的疼痛。同时大剂量的激素如强的松可能起到止痛效果并促进一些患者的功能恢复。

2 免疫治疗自身免疫假说以及发现检测出了阳性的抗神经节苷脂抗体等依据。促使一些医师尝试注射免疫球蛋白（IVIg）。且获得了良好的效果。也有建议IVIg联合糖皮质激素治疗N可以得到显著的疗效。这些治疗效果显示了IVIg可能是一个潜在的好方法。2009年,一项Cochrane综述仅找到一项开放标签的回顾性研究。一项开放标签的回顾性研究。结果建议,在发作开始的第一个月服用泼尼松龙可以缩短一些患者疼痛的时间,并可以加快恢复。

3 手术治疗手术的目的以神经的修复及重建为主，对于神经痛性肌萎缩患者来说并非首选。因为大部分患者在这期间会表现出自发恢复的倾向，多数研究者建议等待至少3个月后仍未发现恢复的临床迹象，才考虑手术治疗，手术治疗选择包括筋膜内神经松解术和神经缝合或移植术，如果神经收缩引起的神经变薄的百分比小于75%，建议采用束内神经松解术；当神经收缩量为75%时，应考虑神经缝合/移植手术。

总结

神经痛性肌萎缩是一种痛性局灶性神经病,并不罕见，但认识不足。但其临床主诉和症状的多样性以及多伴有相关前驱疾病，提示它存在并非单一的致病因素，病理生理学机制复杂。近年的研究认为与感染、损伤和自身免疫相关。对临床医师来说，由于神经痛性肌萎缩的解剖特征、临床表现和发病年龄等因素的影响及对其的认识不足，神经痛性肌萎缩往往容易被诊断为其他疾病，从而对治疗产生影响，造成不必要的损害。在临床实践中了解这些疾病是至关重要的，特别是因为早期针对性治疗可能改变患者的预后。虽然该病主要是临床诊断，但现代电诊断和成像技术可能会有所帮助。反复发作、首次发作年龄较轻以及家族史提示遗传性神经痛性肌萎缩。对于原发性神经痛性肌萎缩征可以考虑免疫疗法，严重的物理治疗有助于预防挛缩和肩部功能。膈肌受累很常见，可导致呼吸受累，应提高警觉。虽然有证据表明免疫介导的炎性过程影响着臂丛内或邻近的多个单独的神经干、神经束和周围神经。恢复常常是不完全的,残余症状常见,但是目前暂无有效的药物或者康复治疗方法。但是为了更好地确定它发生的原因，需要进一步从免疫机制、遗传学等方面加深对于神经痛性肌萎缩的理解，探索治疗的新方法，以及开展更多的的大样本研究以支持临床诊疗。

参考文献

1，郑晟源,陈宏,韩家衡，等.神经痛性肌萎缩研究进展[J]. 中国神经精神疾病杂志，2023，49（6）：380-384.

2，van Alfen，N.Nat.Rev.Neurol. 2011(7)：315-322

3，Rubin et al,Neuralgic Amyotrophy：Clinical Features and Diagnostic Evaluation， The Neurologist, 2001；7 (6)：350-356．

4，James B. Meiling et al，Parsonage-Turner Syndrome and Hereditary Brachial Plexus NeuropathyJanuary ，2024;99(1):124-140