病例简介
姓名：榭**，性别：男，年龄：37岁。
主诉：右下肢乏力伴左后枕部刺痛6月余。
/ 辅助检查 /
术前CT检查：C1/2水平椎管内髓外硬膜下占位，向C1/2左侧椎间孔延伸，呈“哑铃状”表现，大小约40mm×21mm×29mm，相应颈髓受压向右侧移位，神经鞘瘤？
图1 术前CT
术前MRI检查：C1/2水平椎管内髓外硬膜下椭圆形异常信号，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描可见不均匀明显强化，病灶向C1/2左侧椎间孔延伸，呈“哑铃状”表现，大小约42mm×22mm×29mm，相应颈髓受压向右侧移位。
图2 术前MR
诊疗过程
临床评估：患者表现为颈肩部放射性疼痛、上肢麻木、肌力下降，因椎动脉受压出现头晕、视物模糊；神经系统查体可见相应节段感觉减退、腱反射异常，伴脊髓受压症状。
影像学检查：颈椎MRI平扫+增强：明确肿瘤呈“哑铃型”跨椎管内外生长，T1等/稍低信号、T2高信号、增强明显均匀强化，清晰显示肿瘤包绕椎动脉、突入颈内外动脉间隙，评估脊髓受压程度与水肿范围。颈椎CT三维重建：显示椎间孔扩大、椎弓根/侧块骨质侵蚀，精准定位肿瘤与椎动脉、颈内外动脉、颈椎骨性结构的三维关系，为入路设计提供依据。血管成像（CTA/MRA）：明确椎动脉走行、受压移位及肿瘤血供，排查椎动脉狭窄或闭塞风险。
术前MDT讨论：神经外科、脊柱外科、血管外科、麻醉科、电生理团队多学科会诊，定后正中入路联合横突旁入路、内镜辅助方案，制定椎动脉损伤、脊髓损伤、脑脊液漏等并发症应急预案；全程行体感诱发电位（SEP）+运动诱发电位（MEP）监测。
体位与切口：侧俯卧位，保持颈椎略屈曲；取后正中切口，逐层切开皮肤、皮下、项韧带，分离椎旁肌，暴露C1-2节段椎板及侧块。后正中入路处理椎管内及椎间孔肿瘤:切开黄韧带，显露硬脊膜。显微镜下切开肿瘤包膜，先沿肿瘤与脊髓界面分离，电凝离断肿瘤神经蒂血供，包膜间分离。沿椎间孔向外侧分离，处理椎间孔内肿瘤，用多普勒及解剖标志定位椎动脉，紧贴肿瘤包膜剥离，避免血管损伤。
内镜辅助下横突旁入路处理颈动脉间隙肿瘤：内镜下经横突旁外侧入路，沿颈内外动脉间隙钝性分离，保护颈总动脉、颈内外动脉及迷走神经、舌下神经；用神经内镜（0°或30°）置入间隙，抵近观察肿瘤与椎动脉、动脉壁的粘连，弥补显微镜视野盲区。内镜下采用“包膜间逐步剥离”策略：显微剥离子沿肿瘤包膜与血管、神经间隙精细分离，电凝切断细小滋养血管，对包绕椎动脉的肿瘤束，逐根分离、保护血管外膜，避免撕裂出血。突入颈内外动脉间隙的肿瘤，借助内镜“广角视野”，沿间隙自然通道分离，不强行牵拉血管；遇出血用明胶海绵+棉片压迫止血，禁用单极电凝，防止热损伤血管与神经。肿瘤全切后，内镜下复查椎管、椎间孔、颈动脉间隙，确认无残留。
图3 完整切除的肿瘤
图4 术后MR
对于包绕椎动脉、突入颈内外动脉间隙的颈椎哑铃型神经鞘瘤，内镜下切除相较于传统开放手术，核心优势在于可精准切除肿瘤的同时，实现无关节突损伤，最大程度维护脊柱稳定性，且兼具微创、安全、恢复快等特点。首先，无关节突损伤，有效保护脊柱稳定性。传统开放手术为暴露椎管内及椎间孔、颈动脉间隙肿瘤，常需磨除部分关节突关节，导致颈椎骨性结构破坏，术后易出现颈椎不稳，需额外行内固定植骨融合，增加手术创伤与恢复时间。而内镜借助微创通道和广角视野，可经横突旁自然间隙抵近肿瘤区域，无需剥离椎旁肌附着点，更无需磨除关节突，完整保留颈椎后方骨性结构与关节突关节的完整性，从根源上避免了脊柱稳定性受损，术后无需额外内固定，减少患者创伤与恢复成本。其次，视野清晰，提升肿瘤切除精准度与安全性。该类肿瘤位置深在，包绕椎动脉、突入颈内外动脉间隙，周围血管神经密集，传统手术视野存在盲区，易损伤血管神经。内镜可通过0°或30°镜头深入狭窄间隙，将病变区域放大，清晰显示肿瘤与椎动脉、颈内外动脉及周围神经的粘连关系，精准识别肿瘤包膜与血管外膜的界限，实现瘤内减压与包膜下精细剥离，既保证肿瘤全切，又可有效避免血管神经损伤，降低术后并发症风险。此外，微创特性显著，促进患者快速恢复。逐层分离过程中可减少对椎旁肌、皮下组织的损伤，术中出血少、术后疼痛轻，无需长期卧床。同时，因无关节突损伤，术后无需长期佩戴颈托固定，患者可早期下床活动，缩短住院时间，减少术后颈椎僵硬、肌肉萎缩等并发症，提升术后生活质量。
该术式相比传统开放手术，显著降低术中出血量、减少术后疼痛与切口感染风险，缩短恢复周期，同时借助自然间隙的解剖屏障，降低对神经血管的损伤概率，术中未开放椎间孔，尤其适用于肿瘤未严重侵犯自然间隙边界、身体耐受度较差的患者。该术式对术者内镜操作技术与解剖熟悉度要求极高，若肿瘤体积过大、严重侵犯自然间隙或存在广泛粘连，需联合其他入路或转为开放手术，以确保肿瘤全部切除与手术安全。
专家简介
张继 教授
中山大学附属肿瘤医院
● 中山大学附属肿瘤医院主任医师，博士生导师
● 擅长脑肿瘤（脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤、脑转移瘤等）及脊髓脊柱肿瘤的外科治疗。研究成果发表在Nature Cancer, JACS, Science Advances, BIOSENS BIOELECTRON , Anal. Chem等期刊。主持国家自然科学基金及广东省自然科学基金等6项
● 主要学术职务：广东省医学教育协会神外专业委员会副主委，中国抗癌协会肿瘤神经病学专业委员会常务委员，中国神经科学学会神经外科基础与临床分会委员，广东省抗癌协会神经肿瘤专业委员会常委，广东省抗癌协会肿瘤转移专业委员会常委，广东省基层医药学会中西医结合神经外科专业委员会常委
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