本文源自公众号：神经病学思辨

喉部重症肌无力‌（Laryngeal Myasthenia Gravis）是‌重症肌无力‌的一种特殊临床表现，或称延髓肌型，其症状主要局限于喉部肌肉，以‌构音障碍‌（如声音嘶哑、发声疲劳）和‌吞咽困难‌为主要表现，有时甚至作为疾病的首发症状，约20%的MG患者以延髓肌症状（包括喉、咽、舌肌）为首发表现。“咽喉型重症肌无力”并非严格意义上的独立分型，而是重症肌无力（MG）中咽喉肌受累及的临床表现，常出现在MG的特定分型中，如全身型MG。

一，喉内肌功能概况

喉部重症肌无力出现构音障碍主要与喉内肌有关，喉内肌主要由环甲肌、甲杓肌、环杓后肌、环杓侧肌和杓肌五部分组成，这些肌肉协同调控声带运动、声门开闭及发声功能。对清晰发声、呼吸顺畅和吞咽安全至关重要。喉内肌由喉返神经（Recurrent Laryngeal Nerve）和喉上神经（Superior Laryngeal Nerve）共同支配，不同肌纤维的神经支配略有差异，声带肌（Vocal Cord Muscles）主要由甲杓肌（Thyroarytenoid Muscle）和环甲肌（Cricothyroid Muscle）环杓侧肌、杓间肌等协同共同实现音调的精细调节。这些肌肉位于声带（声襞）的固有层下方，附着于甲状软骨、杓状软骨及声韧带之间，左右对称分布。。

甲杓肌主要调节声带长度与厚度。调控声带振动频率，改变音调。同时甲杓肌还辅助声门闭合：部分肌纤维参与声带内收，帮助关闭声门裂，防止气流泄漏，尤其在发声和吞咽时发挥作用。而环甲肌收缩拉紧声带，提高张力，使声带振动频率加快，音调升高，环杓侧肌、杓间肌则在发声时，控制声带的内收和闭合，确保声门裂的大小和形状适合不同音调和音量的产生。

二，喉部重症肌无力临床特征，‌主要症状：

喉部肌肉波动性无力，活动后加重，休息后缓解，晨轻暮重。可单独出现或伴随眼肌、肢体肌无力。

‌声音嘶哑（dysphonia）：最常见主诉，表现为说话时声音变弱、变粗或完全失声，休息后可缓解。

构音不清（dysarthria）：发音含糊、说话含混、鼻音，尤其在持续说话后加重。

吞咽困难（dysphagia）：进食或饮水时易呛咳，部分患者出现鼻反流。

严重时可能影响呼吸功能。

三，目前有关喉部重症肌无力分型的归属

对于血清抗体阴性的喉型MG患者群体而言，疾病表型特征分析具有关键意义。约6%的喉部重症肌无力病例中，发音困难为重症肌无力的早期孤立表现；而约60%的患者在病程中会出现发音困难病程。根据美国重症肌无力基金会（MGFA）临床分型，咽喉肌受累及的情况主要见于：

IIb型：主要累及咽喉肌或呼吸肌，可伴轻度四肢肌或躯干肌受累。

IIIb型：咽喉肌或呼吸肌受累为主，伴有中度其他肌群无力。

IVb型：咽喉肌或呼吸肌重度受累，常需气管插管或鼻饲支持。

四，喉部重症肌无力相关的辅助诊断检查

药理学检查：新斯的明试验或Tensilon试验：注射新斯的明或Tensilon后，发音障碍等症状显著改善（相对评分≥60%），支持喉型MG诊断。有学者认为在没有腾喜隆试验的情况下，溴化吡斯的明治疗试验可以成为MG诊断的重要方法。

吡啶斯的明治疗试验：口服吡啶斯的明后，症状明显改善，也可作为辅助诊断依据。治疗试验方法在临床高度怀疑喉部重症肌无力（MG）的患者中进行。60毫克溴化吡啶斯的明，并指导患者逐步增加药物至维持剂量，具体如下：口服每日一次，连续3天；口服每日两次，连续3天；口服每日三次，连续3天；口服每日四次，连续3天；然后口服每日五次。治疗试验持续4-6周，如果患者症状得到缓解，则继续维持剂量的用药，如果对疗效存在任何疑问，可重复进行喉部肌电图检查（LEMG）。

电生理检查：

在喉部重症肌无力的肌电图检查中，主要关注与喉部肌肉功能相关的肌肉，具体包括：喉部横纹肌（如喉部环甲肌、甲杓肌等），通过肌电图可检测其是否出现肌无力或疲劳现象。重复神经电刺激（RNS）：低频刺激（2-5Hz）下，喉部肌肉动作电位波幅衰减≥10%为阳性，提示神经肌肉接头传递障碍。喉肌电图可以显示喉部肌肉募集减少或瘫痪程度加重。

在肌电图检查中，针对喉部肌肉受累的情况，通常不会直接对喉部肌肉进行常规肌电图检查，因为喉部肌肉位置较深，检查难度较大且风险较高。实际临床中，若怀疑喉部肌肉受累，一般会通过以下方式间接评估：重复神经电刺激（RNS）检查，常选择与喉部肌肉神经支配相关的神经进行刺激，如：刺激面神经可间接评估面部及部分喉部肌肉（如口轮匝肌等）的神经肌肉接头功能。副神经支配部分喉部肌肉（如斜方肌等），通过刺激副神经可观察相应肌肉的复合肌肉动作电位变化，判断是否存在神经肌肉接头传递障碍。

单纤维肌电图（SFEMG），若临床高度怀疑喉部肌肉受累且常规RNS检查未见异常，可考虑使用单纤维肌电图，通过单极电极插入环甲肌（CT）、甲状杓肌（TA）和后轮状肌（PCA）进行，测量神经肌肉接头处的“颤抖”（jitter）情况，以评估神经肌肉传递功能。需注意，肌电图检查需结合患者临床症状、体征及其他检查（如血清抗体检测、新斯的明试验等）综合判断，不能仅依赖肌电图结果确诊喉部肌肉受累。

声音障碍的测量：包括主观和客观两方面。声音障碍的主观报告来自患者病史、嗓音障碍指数（VHI-10评分）和歌唱嗓音障碍指数（SVHI-10评分）。

抗体检测：包括抗乙酰胆碱受体抗体（anti-AChR）、抗MuSK抗体（anti-MuSK antibodies）和抗横纹肌抗体（anti-striational muscle antibodies）的血清水平。延髓和呼吸肌受累是抗MuSK抗体阳性重症肌无力的特异性临床表现，部分患者可出现呼吸危象。约90%喉部重症肌无力患者抗乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）阴性，提示可能存在其他抗体（如MuSK、LRP4）或为“血清阴性MG”，‌但抗体阴性不能排除诊断。部分患者可能检测到抗横纹肌抗体等，但特异性较低，可能与病情加重有关。中国2025版指南与AAN/EFNS均推荐抗体检测作为诊断分型核心依据，优先级为AChR > MuSK > LRP4 > 横纹肌抗体。

喉部重症肌无力（MG）伴喉肌局灶性受累与眼肌型MG具有相似性，研究人员认为这两种表型可能存在亚组特征上的共同点。约15%以眼部症状为主诉的患者不会出现全身性症状，且该表型亚型被认为具有血清学独特性，有40-50%的眼肌型MG患者呈血清抗体阴性。喉部MG确诊患者同样以血清阴性群体为主，抗乙酰胆碱受体（AChR）抗体阳性率仅为3%（1/33）至14%（1/7）。但也有不同的研究结论，学者们认为已报道研究中抗乙酰胆碱受体抗体阳性率的差异可能源于方法学差异。

基于细胞的分析技术（CBA）的发展使得既往被认为血清学阴性的患者得以检出抗体。相较于传统放射免疫沉淀法，CBA对检测抗乙酰胆碱受体抗体与抗肌肉特异性酪氨酸激酶抗体具有更高敏感性，研究显示在38.1%-66%既往判定为血清学阴性的患者中，CBA可检出抗乙酰胆碱受体抗体。这些检测方法的商业化应用对于准确定义血清抗体状态将比传统检测更具优势，并对疑似喉型重症肌无力（MG）患者具有重要临床价值。

目前商业化的放射免疫沉淀检测仅能识别80%的全身型MG患者中的乙酰胆碱受体（AChR）抗体和7-10%患者中的肌肉特异性酪氨酸激酶（MuSK）抗体。AChR抗体推荐使用放射免疫沉淀法（RIA），MuSK/LRP4推荐ELISA或细胞免疫荧光法；也有假说认为，血清阴性重症肌无力患者体内存在针对神经肌肉接头（NMJ）成分的抗体，但这些抗体仅定位于神经肌肉接头部位，因此血清中检测不到显著含量。喉肌亚型的血清学阴性特征要求临床医师需结合临床表现及治疗反应进行诊断。

患有喉部 MG这种罕见变异的患者似乎具有异质性血清学结果，抗AChR或抗MUSK抗体检测呈阳性的比例较低。因此，更好地了解致病性抗体（抗AChR和抗MuSK）的发生率对于推进喉部MG的诊断、识别和治疗非常必要。

由于其自身免疫性质，据报道，与普通人群相比，全身性 MG 伴随自身免疫性疾病的频率更高，其中甲状腺疾病、系统性红斑狼疮和白癜风最为常见。然而，缺乏关于血清阴性 MG 患者和有 MG 局灶性表现的患者自身免疫性疾病合并症的研究。因此在孤立性喉部重症肌无力患者中也应注意相关结缔组织疾病抗体的检测。

频闪喉镜检查，可发现声带麻痹、声带运动不协调、声门闭合不全等异常，辅助判断喉部肌肉功能状态。还可以结合嗓音测试了解发声效率和声带振动情况，进一步佐证喉部的功能状况。

影像学评估包括磁共振成像（MRI）和/或计算机断层扫描（CT）成像，以评估胸腺瘤或其他胸腺结构异常的存在。

表1，主要辅助检测一览

五，喉部重症肌无力诊断要点  

需结合典型MG临床特征（波动性肌无力、易疲劳性）

被诊断为喉肌无力的患者符合以下至少一项标准：(1) 抗乙酰胆碱受体抗体（anti-AChR）或抗MuSK抗体（anti-MuSK）血清学检测呈阳性，(2) Tensilon试验呈阳性，表现为电生理改善和/或症状改善，(3) 在接受乙酰胆碱酯酶药物（溴吡斯的明）治疗试验后症状有所改善。

六，喉部重症肌无力鉴别诊断

喉部MG常被误诊为声带麻痹、功能性发声障碍或神经退行性疾病，需排除其他导致慢性声音嘶哑、吞咽困难、构音障碍的疾病，如脑干病变、运动神经元病、肉毒中毒等。可以从痉挛性构音障碍、锥体外系性构音障碍、小脑性构音障碍、下运动神经元性构音障碍、还是肌无力性构音障碍的区别入手进行鉴别思考。

七，喉部重症肌无力治疗原则  

若出现呼吸困难或急性喉梗阻，需警惕肌无力危象，属急症对症治疗：胆碱酯酶抑制剂（如溴吡斯的明）多数患者有效可缓解症状，但约10–15%不耐受，需注意剂量调整及胆碱能危象风险。

免疫治疗：传统治疗：糖皮质激素、免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、他克莫司）用于控制免疫反应；靶向生物制剂（新型免疫疗法）‌针对传统治疗无效的难治性患者，近年来取得突破性进展：补体C5抑制剂‌（如依库珠单抗）：阻断补体激活通路，适用于多重治疗无应答的全身型患者，可快速达标并长期维持。利妥昔单抗‌（抗CD20单抗）：靶向清除B细胞，2025年Cochrane评价显示其可显著降低复发风险，推荐早期使用以改变疾病轨迹。重症或危象前状态还可考虑静脉注射免疫球蛋白（IVIG）或血浆置换（PE）。

手术干预：合并胸腺瘤或胸腺增生的患者，胸腺切除术可能有益。需注意，MG的临床表现复杂，咽喉肌受累及常提示病情较重，需密切监测呼吸功能，及时干预以防肌无力危象。

小结

喉部MG患者有重症肌无力的局灶性表现，目前未纳入MG分类系统。这类患者大部分为血清抗体阴性人群，其病理生理学知之甚少。临床中喉部MG患者的辅助检查的手段多有局限性，对于临床怀疑病例，经过仔细的鉴别诊断以后，溴吡斯的明的实验性治疗也不失一种实用的诊断方法。由于孤立性喉部MG为罕见变异其患病率不高，如果加上临床资料不典型，经常会在鉴别诊断发声困难时，被临床医师忽视。有必要进一步开展对喉部 MG的临床特征、预后、治疗反应和病理生理机制的探索。

‌参考文献：

Katherine D. Mullen et al，Laryngeal Myasthenia Gravis in Voice Patients: Clinical, Serologic, and Neuromuscular Characterization of Seronegative Patients for Antibodies Against the Acetylcholine Receptor and Muscle-Specific Kinase， Journal of Voice，Available online 16 October 2024

TIPS：重症肌无力相关抗体简况

目前，MG患者血清中发现的与神经-肌肉接头结构或骨骼肌胞质成分相关的自身抗体达10余种。通过重症肌无力患者的血清学分析，已鉴定出三个致病靶点：乙酰胆碱受体乙酰胆碱受体（AChR），肌肉特异性激酶（MuSK），以及低密度脂蛋白受体相关蛋白4抗体（LRP4）。

然而在重症肌无力患者体内已发现多种非致病性抗体，如抗兰尼碱受体（RyR）抗体、连接素（Titin）抗体，Kv1.4通常称为抗横纹肌抗体抗体,是提示病情严重的抗体，不是确诊的抗体。还有聚集蛋白（Agrin）抗体、胶原蛋白Q抗体、皮动蛋白抗体以及电压门控钾离子通道Kv1.4抗体，和分选连接蛋白抗体。Titin抗体与胸腺瘤高度相关（阳性率>80%），RyR抗体与病情严重程度正相关，Kv1.4抗体提示心肌受累风险。

抗横纹肌抗体（anti-striational muscle antibodies）检测方法常用ELISA法或免疫印迹法。是一类以骨骼肌和心肌中的横纹肌成分为靶抗原的自身抗体，该抗体并非MG特有，在多发性肌炎、皮肌炎及其他自身免疫性疾病中也可出现，但阳性率较低。此外，约36%的MG患者可检测到此类抗体，且与合并胸腺瘤、50岁以上人群和疾病严重程度呈正相关。尤其与胸腺瘤密切相关。这类抗体并不直接导致神经肌肉接头的功能障碍，但可作为疾病严重程度和潜在肿瘤的生物标志物。