脊髓性肌萎缩症（spinal muscular atrophy，SMA）是一种罕见的常染色体隐性遗传神经肌肉退行性疾病^[1-2]，多数由5号染色体长臂的运动神经元存活基因1（survival motor neuron gene1，SMN1）缺失或变异引起，称为5q-SMA（以下简称SMA）。SMN2（与SMN1高度同源）作为修饰基因，其拷贝数与疾病严重程度呈负相关^[3]。流行病学显示全球各个国家和人种的携带率（约1/50）、发病率（约1/10000）差别不大^[4-5]，我国携带率约为1/56^[6]，发病率约为1/9788^[7]。根据患者起病年龄和最大运动能力，从重到轻分为5型^[8]：0、1、2、3、4型，其中1~3型儿童期起病，占比98%以上。临床均表现为进行性肌无力和肌萎缩，并累及呼吸、骨骼、消化等多系统。自然病程下1型患儿常因呼吸系统并发症于2岁内死亡^[9]，即使存活患儿亦需终身依赖呼吸及喂养支持，给家庭和社会带来沉重的医疗与经济负担。

近年来SMA精准治疗取得突破性进展，疾病修正治疗（disease-modifying therapy，DMT）药物通过靶向调控SMN2转录或替代SMN1功能，提升功能性SMN蛋白的表达，从而显著改善患儿运动能力并延缓疾病进程^[10-14]。目前全球获批的3种DMT药物包括诺西那生（Nusinersen/Spinraza）、索伐瑞韦（Onasemnogene abeparvovec/Zolgensma）和利司扑兰（Risdiplam/Evrysdi）。国内获批上市的诺西那生与利司扑兰已纳入医保，索伐瑞韦纳入我国优先审评阶段，极大提高了药物治疗的可及性。

当前DMT药物的临床应用仍面临诸多挑战：（1）个体化选择：药物疗效受患儿发病年龄、病程、SMN2拷贝数及基线功能影响；（2）安全性管理：诺西那生腰椎穿刺给药相关风险、利司扑兰皮肤和消化道反应、索伐瑞韦肝毒性黑框警告；（3）长期随访不足：缺乏≥10年的远期安全性数据。此外，我国不同级别医疗机构对SMA诊疗能力不均，药师参与度低，导致用药依从性和安全性管理存在缺口。本指引基于现有证据与临床实践，借鉴国内外医师-药师协作模式，针对SMA患儿DMT药物治疗管理草拟框架，由26家三级甲等医院44名专家（涵盖药学30名、儿科神经14名）组成专家组进行首轮论证后形成初稿，并通过2轮线上意见征集和3轮线上讨论，经多轮修订后最终定稿，旨在促进药师参与到SMA患儿用药的管理工作中，规范DMT药物使用，最终改善患儿生存质量。

医药共管是以患者为中心的医疗服务模式，通过医-药协作提升药物治疗效果和患者依从性、保障用药安全等，其核心在于促进多学科协作与资源整合^[15-16]。该模式强调药师协助医师参与患者药物治疗的全过程，在深化医改背景下有利于推动药师角色转型，发挥其药学服务职能^[17]。国内外多项研究报道了医-药协作可改善患者结局，尤其在呼吸系统慢性病^[18-19]、心血管疾病^[20-21]以及多病共存患者^[22]等的管理中表现出显著优势。近年来，药师在罕见病用药管理方面的作用也越来越重要，国内外已有多个罕见病指南（如肺动脉高压^[23]、炎症性肠病^[24]、SMA^[25]等）将药师纳入多学科诊疗协作组（multi-disciplinary team，MDT）；《医疗机构罕见病药学服务专家共识（2025）》^[26]也指出药师参与罕见病诊疗能够提高罕见病患者用药的可及性、合理性、有效性和安全性。

美国2021年更新了药师对SMA管理认识^[27]，内容涵盖疾病分类、诊断、筛查和治疗等，供药师全面掌握DMT药物的疗效和安全性，以便协助临床决策、规范患者用药。我国2019年发布《脊髓性肌萎缩症多学科管理专家共识》^[28]，2023年制订《青少年成人脊髓性肌萎缩症临床诊疗指南》^[25]，均强调了多学科协作在SMA疾病筛查、诊疗和管理中的重要性，其中《青少年成人脊髓性肌萎缩症临床诊疗指南》还提及药剂科药品使用和监测管理内容，详述了DMT药物的国内外上市情况、适用人群、用法用量、药动学数据、使用过程中监护要点等，体现了药师参与药物治疗和管理的重要价值。当前指南中已明确药师作为MDT成员，但其具体职责和定位未明，缺乏药师参与药物管理以及与医师共同协作的机制指导；临床实践中DMT药物的长期疗效和安全性需要持续监测并随访，转换用药与联合治疗缺乏规范指引。因此，有必要针对SMA患儿DMT药物应用实施医药共管，整合医师的临床决策与药师的药物管理专长，制定标准化协作流程，供广大医师、药师参考。

根据医师药师的专业分工，医药共管模式覆盖SMA患儿诊疗、随访监测和评估全流程。临床医师承担核心诊疗职能，包括疾病分型诊断、病情动态评估、个体化治疗路径设计及处方开具，同时主导疗效多维评价和MDT统筹^[8，29]。药师通过处方前置审核、药学查房/会诊/门诊开展用药咨询/教育、监测药物不良反应（adverse drugreaction，ADR）等多种形式参与，并针对重点患儿实施药学监护。

2.1.1 临床标准 （1）典型症状：对称性近端肌无力（下肢重于上肢）、肌张力低下、腱反射消失，伴运动里程碑延迟或倒退；严重者伴呼吸衰竭、吞咽障碍及脊柱侧弯。（2）分型标准：根据发病年龄与最高运动功能分为5型：0型：出生前起病，严重呼吸衰竭，生存期<6个月；1型（婴儿型）：6月龄内起病，无法独坐，需呼吸支持；2型（中间型）：6~18月龄起病，可独坐但无法独走；3型（青少年型）：>18月龄起病，可独走但进行性丧失行走能力；4型（成人型）：成年后起病，症状轻微。其中1~3型依据SMN2拷贝数和自然病程又分为不同亚型：1型分为1a、1b和1c三个亚型，2、3型各自分为2a和2b、3a和3b两个亚型。

2.1.2 辅助检查 （1）肌电图：提示神经源性损害；（2）血清肌酸激酶：通常正常，少数轻度升高。

2.1.3 基因检测 （1）SMN1检测：通过多重连接探针扩增技术（multiplex ligation-dependent probe amplification，MLPA）、二代测序或三代测序等方法确认SMN17号外显子双等位基因突变，主要突变类型为纯合缺失，约占95%，杂合缺失伴点突变约占5%，2个SMN1均发生点突变者极少。（2）SMN2拷贝数：通过MLPA检测。1~2拷贝：多对应SMA0/1型；3拷贝：多对应SMA2/3型；≥4拷贝：多对应SMA3/4型。

2.1.4 鉴别诊断 需排除非5q-SMA、先天性肌病、先天性肌营养不良、代谢性肌病、重症肌无力及遗传性运动感觉神经病等。

 治疗方案制定由医师主导，药师协助，需结合药品特性、选药原则和给药时机等要素具体实施。此阶段医药共管可借助联合门诊、住院协作模式开展（图1）。

2.2.1 药品特性 针对SMA的3款DMT药物^[30-34]均为基因靶向药且各具特色（表1）。

2.2.1.1 有效性方面 国内外指南/共识与各药品系列临床试验（诺西那生：ENDEAR、CHERISH、NURTURE、SHINE、EMBRACE；利司扑兰：FIREFISH、SUNFISH、RAINBOWFISH、JEWELFISH；索伐瑞韦：START、STR1VE、SPR1NT、STEER、STRENGTH）表明3个药物均可有效改善症状前及不同亚型患儿运动功能，提高生存率，改变疾病进程。

2.2.1.2 药品特性方面 3个药品在管理成本上均需特殊储存，在剂型、适用年龄、用法用量、药动学等方面差异显著，因各自不同ADR和毒理学特点，使用过程中需监测与随访的内容各有侧重，具体见表1。

2.2.1.3 经济性方面 诺西那生及利司扑兰已纳入医保，国内患儿经多层次保障政策报销后，药品治疗费用大大降低，年自付费用约1~5万元^[35]，但总体可负担性对于经济条件较差的家庭仍存在一定挑战^[36]。

2.2.2 选药原则 当前缺乏药物间直接比较的临床研究，在药品选择上应基于临床安全有效性，并依据患儿的依从性、耐受性、用药便利性以及家庭意愿等方面进行综合考量。对于诺西那生鞘内注射给药困难者，医师可借助成像技术引导操作或选用利司扑兰口服溶液用散。

2.2.3 给药时机 有症状的患儿一旦确诊，应尽早启动DMT，以最大程度保留健康运动神经元，改善运动功能和预后。相关随机对照临床试验[11]和单臂研究^[37-38]表明，早期治疗相比延迟用药可更好改善运动能力、提高生存率和生存质量，实现最大获益。

2.2.4 新生儿筛查和治疗建议 目前全球已有30多个国家和地区开展新生儿筛查^[39]，通过筛查可早期发现症状前患儿并进行及时干预^[40]。NURTURE研究纳入25例症状前SMA患儿（SMN2拷贝数2或3），接受诺西那生治疗随访5年，超过一半的患儿可实现运动发育里程碑与正常儿童相仿^[41]；澳大利亚的一项非随机队列研究显示，通过新生儿筛查并在症状前接受诺西那生治疗的患儿，在2年随访中表现出显著优于发病后治疗组的运动功能改善^[39]；中国台湾地区5年新生儿筛查实践表明，早期诊断和及时治疗（尤其是症状前治疗）可显著改善患儿运动功能与生存质量^[42]。

根据《脊髓性肌萎缩症新生儿筛查专家共识（2023版）》^[43]和《儿童脊髓性肌萎缩症症状前治疗专家共识（2025版）》^[44]推荐，经筛查确诊患儿，SMN2拷贝数为1且已出现临床症状的患儿（通常为SMA0型或1a型，出生前至生后2周内即出现症状，表现为软婴、喂养困难、反复呼吸道感染和呼吸衰竭，未经治疗的情况下多于半岁内死亡）预后极差，应依据家长意愿酌情考虑是否启动治疗；SMN2拷贝数为1~3的无症状患儿建议立即启动治疗；SMN2拷贝数为4的无症状患儿，建议尽早启动治疗；SMN2拷贝数为5的无症状患儿建议严密观察随访，暂不立即启动治疗。

2.2.5 DMT药物转换与联合治疗 随着DMT药物应用增多，临床实践已衍生出多种治疗方案，转换治疗和联合用药成为不容忽视的需求。本指引依据现有临床试验、队列研究、病例系列研究和病例报告等证据总结转换治疗与联合用药进展，为医师药师协作制定个体化用药方案提供参考。

目前的转换治疗模式有诺西那生或索伐瑞韦转换利司扑兰（JEWELFISH）、诺西那生或利司扑兰转换索伐瑞韦（STRENGTH），以及索伐瑞韦转换诺西那生（RESPOND）。相关单臂研究^[45]、回顾性病例系列研究^[46-53]和病例报告^[54-55]表明，转换治疗可提高、改善或维持患儿运动能力，且安全性可控，转换原因主要与患儿对原给药方式耐受性、依从性差以及照护者的选择偏好有关，其他原因还包括疗效丢失/平台期、缺乏疗效、需要居家治疗等^[45，48]。JEWELFISH纳入的经治患者从诺西那生转至利司扑兰的洗脱期均≥90d，国内学者研究也表明90d的洗脱期内转换利司扑兰的安全性仍良好^[51]；关于利司扑兰转换诺西那生治疗的洗脱期未见报道；部分病例系列研究或病例报告提及利司扑兰转换索伐瑞韦的洗脱期，认为可以直接转换^[50]或需要24~33h^[47]、3d^[54]洗脱。

关于联合治疗模式有两种，一是诺西那生和利司扑兰联用，二是诺西那生或利司扑兰单药治疗联合索伐瑞韦一次性静脉输注^[56]。一项国内病例系列研究报道了10例患儿采用诺西那生与利司扑兰的联合治疗方案（于诺西那生给药前、后7d暂停利司扑兰），中位治疗时长10.5个月，患儿运动、呼吸功能有改善，联合治疗耐受性良好^[57]。来自罗马尼亚的一项队列研究显示，7例使用诺西那生联合索伐瑞韦治疗的1型患儿与基线匹配的6例单用诺西那生治疗的1型患儿运动功能轨迹相似；相比联合治疗，早期治疗更重要^[58]。美国的一项病例报告表明利司扑兰联合索伐瑞韦治疗耐受性良好^[59]。目前尚无证据表明联合用药的疗效优于单药治疗，且潜在的安全性问题（如ADR叠加）值得关注，尚需开展更多临床研究来评估其安全性与有效性，并确立规范的临床应用策略。

医师主导MDT团队综合评估患儿运动、呼吸、吞咽、骨关节等功能^[8，28]，进行疗效判定；药师主要负责评估患儿用药安全性和依从性。此阶段医药共管可选择性借助联合门诊、住院协作、药师独立门诊模式开展（图1）。

2.3.1 运动功能 多种量表被用于评估运动功能，费城儿童医院婴儿神经肌肉疾病测试（children’s hospital of Philadelphia infant test of neuromuscular disorders，CHOP-INTEND）和Hammersmith婴儿神经学检查第2部分（Hammersmith infant neurological examination，HINE-2）主要用于2岁以下婴幼儿患者；Hammersmith功能运动扩展量表（Hammersmithfunctionalmotorscaleexpanded，HFMSE）用于2/3型患儿运动功能评估；修订版上肢功能模块（revised upper limb module，RULM）用于评估患儿上肢运动能力；6min步行测试（6 minutes walk test，6-MWT）适用于≥3岁且能独立行走的儿童。这些测评需由受过培训的医疗卫生专业人士来实施^[60]，医疗卫生专业人士将根据患儿年龄和身体状况（有无行走能力）来选择恰当的评估量表。诺西那生建议每4个月评估1次；利司扑兰治疗初期建议每3个月评估1次，稳定后每6个月随访1次。

2.3.2 肌肉及骨骼结构

2.3.2.1 肌力 建议使用徒手肌力测定法或百分比肌力评估患儿肌力。此外，可使用定量肌力测定法量化患儿肌力的微小变化^[61]。

2.3.2.2 关节活动度 SMA患儿常发生关节挛缩，且会随着年龄增长而进行性加重。建议采用量角器测量活动受限关节，每年至少监测2次^[61]。

2.3.2.3 脊柱曲度 超过60%的患儿会继发脊柱侧凸，常在年幼时出现并随年龄增长而加重。建议常规行脊柱体格检查，每年复查全脊柱正侧位X线片，当脊柱侧凸Cobb′s角>20°时，应每6个月监测1次，直至骨骼发育成熟，随后每年监测1次^[62]。

2.3.3 呼吸功能 SMA患儿呼吸系统常受累，呼吸衰竭是最常见的致死原因，建议常规评估患儿呼吸系统症状和体征。5岁以上能够配合的患儿，监测肺功能，包括用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in the first second，FEV1）、FEV1/FVC等；咳嗽峰流速（peakcoughflow，PCF）可作为有效清除气道分泌物的评估指标。肺功能异常者，需进一步行多导睡眠监测。若出现呼吸道感染症状，应及时检查胸部影像。评估周期对于不能独坐者，建议每3个月进行1次；能独坐者，每6个月进行1次；能独站者，每年进行1次^[8，63]。

2.3.4 营养与吞咽 SMA患儿易合并吞咽功能障碍、喂养困难、胃肠道功能紊乱、骨代谢异常和营养不良/过剩等^[64]，需定期监测与评估其生长和营养状况，并由专业营养师进行营养干预与治疗，建议每3~6个月评估干预效果及相关ADR^[65]。具体评估内容包括但不限于以下方面：（1）宏量及微量营养素摄入情况；（2）喂养相关情况及是否出现进食困难、吞咽困难、脱水、误吸及反复肺炎等；（3）腹泻、呕吐、胃食管反流、便秘等胃肠道症状；（4）身长/身高、体重、体重指数（body mass index，BMI）等指标；（5）血常规、血糖、血脂、血生化、25-羟维生素D等实验室检查；（6）人体成分分析、骨密度、荧光透视吞咽检查等。

2.3.5 ADR监测 使用DMT药物过程中需密切监测ADR，以便及时发现、处理并上报，确保治疗的安全性。建议根据DMT药物给药间隔（诺西那生负荷期每次给药前、维持期每4个月）或必要监测频率（利司扑兰每3~6个月）随访安全性。鼓励医疗机构建立DMT药物真实世界ADR监测数据，开展药品安全性评价，为临床用药提供参考。

除临床试验、国内外药品说明书中载明的ADR外，诺西那生上市后观察到了腰椎穿刺术相关并发症，包括严重感染，如脑膜炎；还报道了交通性脑积水、无菌性脑膜炎和超敏反应（如血管性水肿、荨麻疹和皮疹）；利司扑兰上市后用药经验的ADR有皮肤血管炎。文献报道提示诺西那生罕见ADR低钠血症^[66]；利司扑兰可能导致体重增加^[53]，引起皮肤干燥和颜色改变^[35，67]；索伐瑞韦可引起高血压，致死性血栓性微血管病、噬血细胞性淋巴细胞增多症、足月新生儿坏死性小肠结肠炎^[36]。以上ADR，药师均应引起重视并持续关注。

2.3.6 用药教育 药师负责对患儿及家属进行用药教育，包括疾病宣教、用药指导和心理支持等，可在联合门诊、独立门诊或住院监护过程中，针对不同患儿开展个性化用药教育。

（1）诺西那生钠注射液：①在长期治疗过程中，如发生遗漏或延迟给药，应根据药品说明书指示的给药计划调整。②主要ADR与鞘内注射操作有关，包括头痛、呕吐及背痛，多数发生在鞘内注射后5d内^[25]，症状可在数日内自行缓解或对症处理后缓解。

（2）利司扑兰在使用前必须由医疗卫生专业人士配制成0.75mg/mL的口服溶液并标记。使用过程中需注意：①随患儿年龄和体重增长，剂量调整必须在医师/药师指导下进行；②仔细阅读并理解药品说明书“使用方法指导”，掌握正确给药方式及相关注意事项；③每日固定时间口服1次，漏服6h内补服，否则跳过并在次日正常服药；④如果患儿未完全吞服或出现呕吐，不得为了补足剂量再次服用，应等到第2天在正常用药时间服用下一剂；⑤注意配置后溶液有效期和正确储存方法；⑥可能引起皮疹、恶心、呕吐、腹泻、发热、头痛等，注意监测患儿皮肤和消化道等反应。

（3）诺西那生钠注射液和利司扑兰口服溶液用散通过SMN2上调SMN蛋白表达，需长期用药以维持肌肉功能、减少病情恶化并改善生存质量。因此，规律用药与长期随访对于疗效维持至关重要，患儿及家属需严格遵循医嘱、坚持治疗，避免因漏药/停药/剂量不准确影响疗效。

2.3.7 合并症用药 SMA患儿合并呼吸道感染、肺炎、胃食管反流等，需要对症治疗时，药师应发挥专业特长，指导临床合理用药。如谨慎使用氨基糖苷类、喹诺酮类和多黏菌素类抗菌药物，以免诱发神经肌肉阻滞或加重肌无力；利司扑兰可能升高多药及毒素外排转运体（multidrug and toxin extrusion transporter，MATE）底物（如二甲双胍）的血浆浓度，联合给药的临床相关性尚不清楚，应避免联用，如需合用时应监测药物相关毒性，必要时减少MATE底物的剂量。存在胃食管反流患者，抑酸剂（如H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂、新型抑酸药钾离子竞争性酸阻滞剂）推荐短期应用，长期使用可能导致胃肠炎和肺炎等发生^[8]。

因教育背景差异，药师对SMA病理生理、诊断和治疗等专业知识相对薄弱。鉴于患儿常合并骨关节、呼吸、消化等多系统功能障碍，病情复杂，为保障诊疗规范和用药安全，医疗机构应在药师参与共管工作前，组织专项培训与考核，考核合格者方可从事SMA医药共管工作。

 受训药师需完成相应培训指标，掌握SMA临床理论知识，具备基础临床评估能力，以协助医师承担患儿用药教育、药物治疗管理以及随访监测等，从而提升诊疗规范性与安全性。

 包括以下4个方面：（1）SMA病理生理机制、筛查诊断、临床表现及分型、辅助检查和鉴别诊断；（2）DMT药物国内外上市情况、作用机制、药品特性（剂型、规格、用法用量、药动学/药效学等）、临床试验和上市后研究的有效性和安全性数据、常见ADR、给药注意事项和需要监测的指标等；（3）药物疗效监测和ADR管理；（4）患者个体化用药指导及咨询。

考核采用理论和实践相结合，通过闭卷考试（覆盖疾病和用药知识）及实践操作考核（如问诊考核、用药教育等）评估药师能力。

医药共管是优化医疗资源，实现医、药、患三方获益的重要协作模式，也是打造疾病全程管理的大势所趋。但目前国内医-药协作机制尚未成熟，缺乏罕见病用药医药协作的临床指引，使医师、药师如何共同管理SMA患儿用药面临挑战。随着多个疾病的医药共管指南和《医疗机构罕见病药学服务专家共识（2025）》^[26]的发表，为药师协助医师参与罕见病用药管理提供契机和模式参考。本指引着眼于SMA患儿诊疗和随访监测全过程，构建医师-药师协作管理SMA患儿用药标准化流程，有助于规范诊疗流程，提升用药水平和患者满意度，提高用药依从性和安全性，并最终改善患儿生存质量，也为其他罕见病用药管理提供参考。