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背景：大脑中动脉M1段复杂梭形动脉瘤临床少见且手术难度大，其特征表现为血管壁的径向扩张，常累及穿支动脉并伴有动脉粥样硬化改变。当常规直接夹闭或血管内治疗难以安全、有效实施时，颅内-颅内（IC-IC）搭桥为血运重建提供了一种合理的选择。

病例描述：患者男性，55岁，因左侧大脑中动脉M1段大型未破裂梭形动脉瘤就诊。术前CTA/DSA及高分辨率血管壁MRI显示动脉瘤壁局灶性强化，但未见明确内膜瓣。术中鉴于病变的局灶性形态及穿支受累情况，实施了以桡动脉为间置移植物的A1-M2 IC-IC搭桥，并联合M1近端闭塞。术中造影证实移植物通畅，且豆纹动脉获得逆向灌注。术后DSA证实双侧M2分支血流得以保留，动脉瘤内充盈明显减少。患者出院时神经功能完整，术后3个月随访亦无神经功能缺损。

结论：对于经筛选的复杂M1梭形动脉瘤，A1至M2的高流量IC-IC搭桥联合近端闭塞是一种安全、有效的治疗策略；在传统方案受限时，该术式既能保留远端及穿支灌注，又能有效减少动脉瘤的入流血流，降低破裂风险。

梭形动脉瘤约占颅内动脉瘤3%~13%，前循环中以大脑中动脉（MCA）最常受累。该类病变以血管壁的径向性扩张为特征，常包含穿支动脉并表现出动脉粥样硬化改变，使得显微外科和血管内治疗均面临极大挑战。血流导向装置在此类病变中的疗效受限，并发症发生率高达16%，死亡率约2%。因此，当必须闭塞载瘤动脉时，可靠的血运重建至关重要。在此，我们探讨采用A1-M2高流量颅内-颅内搭桥联合近端闭塞治疗复杂M1梭形动脉瘤，以期提供一种安全、且符合解剖学逻辑的治疗选择。

患者男性，55岁，因“头晕”就诊。神经系统查体未见明显异常。磁共振血管成像（MRA）显示左侧大脑中动脉梭形动脉瘤。DSA证实左侧M1段存在一大小约11×5 mm的病变，自M1延伸至分叉部，双侧M2起始部均受累，且有一支豆纹动脉发自动脉瘤远端（图1A-D）。高分辨率血管壁MRI显示动脉瘤部分管壁局灶性强化，但未见明确内膜瓣或壁内血肿；亦未发现大型腔内血栓（图1E）。上述影像学表现结合术中所见的局灶性管壁钙化，提示该病变更倾向于退行性/动脉粥样硬化性梭形重塑，尽管尚无明确的组织病理学证实。

图1：术前神经影像学评估。（A）DSA正位像，显示左侧MCAM1段梭形动脉瘤。（B）DSA侧位像，显示动脉瘤自M1近端延伸至分叉部。（C）三维旋转血管造影侧位像，展示双侧M2分支均发自动脉瘤体。（D）三维旋转血管造影正位像，显示血管整体形态。（E）高分辨率血管壁MRI显示动脉瘤壁局灶性强化，提示破裂风险增加。

尽管曾考虑应用血流导向装置辅助弹簧圈栓塞，但由于病变的梭形形态及宽颈特征，该方案并发症风险极高，故不适用。经多学科充分评估后，决定实施显微外科血运重建。拟采用同侧A1至M2下干的桡动脉移植物行高流量颅内-颅内（IC-IC）搭桥，并联合M1近端闭塞。术前已取得患者及其家属的知情同意。

患者术前1周开始口服阿司匹林（100 mg/d），并贯穿整个围手术期。全身麻醉后取仰卧位，头部向对侧旋转45°。采用颧弓-翼点入路开颅，并磨除前、中颅底以提供宽广的手术显露（图2A-B）。术前经Allen试验证实尺动脉侧支代偿良好后，自右前臂截取一段10 cm长的桡动脉作为移植物，并用含肝素的罂粟碱溶液进行加压扩张以预防血管痉挛。

图2：IC-IC间置搭桥及动脉瘤近端闭塞的手术步骤。（A）带有颧弓延伸计划的翼点皮肤切口。（B）硬膜切开并向蝶骨嵴前方翻折。（C）广泛侧裂分离后显露钙化的M1梭形动脉瘤。（D）识别起自动脉瘤远端的外侧豆纹动脉。（E）桡动脉（RA）移植物与同侧A1段的端侧吻合。（F）RA移植物与M2下干的端侧吻合。（G）动脉瘤孤立前完成的A1-RA-M2间置搭桥。（H）M1段近端闭塞伴动脉瘤重塑。（I）术中吲哚菁绿（ICG）造影证实搭桥血管、豆纹动脉及双侧M2分支均通畅。

经侧裂入路显露颈内动脉分叉部、M1及双侧M2。术中见动脉瘤质地坚硬、伴有钙化，且一支豆纹动脉起自病变远端（图2C、D）。为妥善保护穿支血流，计划实施M1近端闭塞。首先完成桡动脉移植物与同侧A1段的端侧吻合（图2E），随后完成其与M2下干的端侧吻合（图2F）。吻合采用8-0 Prolene缝线间断缝合，并应用“后壁缝合技术”（back-wall technique）以优化内膜对合对齐。

随后用2枚动脉瘤夹闭塞M1近端，并附加额外的动脉瘤夹对瘤壁进行重塑（图2G、H）。术中多普勒超声及吲哚菁绿（ICG）造影证实移植物通畅。经搭桥提供的逆向血流成功保留了豆纹动脉及M2上干的灌注（图2I）。术后即刻DSA显示A1-M2搭桥通畅，瘤内充盈显著减少，且豆纹动脉灌注得以保留（图3）。

图3：动脉瘤孤立及IC-IC间置搭桥后的术中造影。（A）DSA正位像显示瘤内血流减少，移植物通畅。（B）斜位像显示豆纹动脉灌注保持完整。（C）三维旋转血管造影突出显示了间置的RA移植物（以紫色标示）。（D）术中手术视野显示移植物的走行及其两个吻合口的位置。

患者术后神经功能保留完好。MRI未见新发脑梗死。患者于术后第10天病情平稳出院，并在术后3个月随访时一般情况良好，改良Rankin量表（mRS）评分为0分。

本病例表明，对于复杂的大脑中动脉梭形动脉瘤，采用同侧A1至M2下干的高流量IC-IC搭桥联合M1近端闭塞是一项可作为一种可行且有效的治疗策略（图4）。该入路在有效降低动脉瘤内血流的同时，维持了双侧M2分支的灌注，最终取得了优良的临床结局。

图4：关键手术步骤示意图。（A）通过颧弓-翼点入路显露梭形M1动脉瘤。（B）完成A1-M2桡动脉搭桥及近端动脉瘤闭塞后的术野视图。（C）手术策略示意图，紫色箭头指示血流方向。

复杂MCA梭形动脉瘤的手术难度主要源于其径向性扩张、穿通支受累以及频发的动脉粥样硬化改变。在此类情况下，血流导向支架往往并不适用，因为其存在闭塞穿支（尤其是豆纹动脉）的风险，且长期耐久性有限。当必须闭塞载瘤动脉时，可靠的血运重建是保障远端灌注、预防缺血性损伤的核心前提。

前循环系统中的A1段是MCA供血区IC-IC搭桥的理想供体，因其直接发自颈内动脉，理论上可为岛叶及额盖区域提供充足的血流。因此，术前必须对A1的解剖形态及侧支代偿能力进行精确评估。本例中双侧A1发育良好，对侧A1可提供充分的侧支灌注，从而将临时阻断期间的缺血风险降至最低。

豆纹动脉的保护尤为关键，因为其极易受损且对维持基底节灌注至关重要。豆纹动脉内侧组多起自A1近端，分支相对较少，对暂时性阻断有一定耐受力；而起自M1段的外侧豆纹动脉群则具有极其重要的功能意义。本例中，豆纹动脉起自动脉瘤远端；因此，我们决定仅实施近端闭塞，依靠通过M2下干搭桥血管提供的逆向血流来维持穿支供血。

IC-IC高流量搭桥需要在狭小深在的空间内完成两个深部吻合，因此充足的手术显露必不可少。我们采用的颧弓-翼点入路降低了操作角度，最大程度减少了对颞叶的牵拉，并能直接显露A1、M1及双侧M2。这一手术通道使搭桥构建与动脉瘤重塑能够在同一术野内连续完成。

对于复杂M1动脉瘤，其他替代方案还包括以颈外动脉为供血动脉的颅外-颅内（EC-IC）高流量搭桥，或是双支（Double-barrel）颞浅动脉（STA）-MCA搭桥。EC-IC搭桥虽能提供高血流，但需进行颈部显露、移植物皮下隧道成形，缺血时间更长，且增加了颈部解剖带来的并发症风险。双支STA-MCA搭桥技术上相对简便，但受限于其低流量特性（<50 mL/min），可能无法满足大范围MCA供血区的需求。相比之下，IC-IC间置搭桥在颅内走行，路径更短，降低了移植物扭结或受外部压迫的风险，并保留了颈外动脉系统资源，以备未来潜在重建需求。

IC-IC搭桥的优势超越了单纯的解剖学层面。较短的移植物限制了吻合过程中的缺血时间。将移植物置于颅内可避免头皮等软组织或骨性结构的压迫，也避免了颈部切口感染、淋巴漏或脑神经损伤等并发症。此外，在同一术野内同步进行搭桥与动脉瘤重建，而无需重新改变患者体位。这些技术与解剖学优势共同提示，IC-IC搭桥在处理复杂MCA动脉瘤时具有独特价值。

移植物的选择同样是关键因素。桡动脉（RA）移植物因其口径与颅内动脉高度匹配（A1约2.3 mm；M1约2.6 mm）而备受青睐，这有助于减少血流湍流并提高长期的通畅率。尽管RA容易发生痉挛，但采用加压扩张和血管扩张剂可有效减轻这一风险。相比之下，大隐静脉移植物管径偏大（4-6 mm）、内含静脉瓣，且在颅内循环中的通畅率相对较低。基于这些考虑，只要条件允许，RA移植物应作为首选；大隐静脉则应保留给需要更长移植物或无法获取RA的特殊病例。

尽管本例的高分辨率血管壁MRI显示动脉瘤腔内壁光滑，无内膜瓣、壁内血肿或大型腔内血栓的证据，且术中探查发现局灶性管壁钙化，但综合这些特征，仍倾向于这是一个退行性（动脉粥样硬化性）的梭形重塑过程。一些大型医疗中心的研究队列报告了类似病变外科重建后令人鼓舞的长期结局，但残余动脉瘤节段的进行性扩张仍无法完全排除。因此，我们建议术后早期进行血管造影评估，并制定系统性的影像学随访计划，以密切监测移植物的通畅性及疾病的潜在进展。

对于复杂的大脑中动脉M1段梭形动脉瘤，A1至M2的高流量颅内-颅内搭桥联合近端闭塞提供了一种安全、有效的治疗选择。该策略在实现动脉瘤血流降压的同时，完好保留了穿支动脉及远端MCA的血流灌注，当标准的血管内介入或显微外科技术受到限制时，它代表了一种极具临床价值的替代方案。