考虑到目前所有可用的知识和经验，全面彻底切除胶质瘤显然为患者提供了最佳的治疗选择，并为他们提供了获得最长无病生存期和良好生活质量的最佳机会。目前尚未有确凿的证据记录来证实放射治疗或化疗在治疗低级别胶质瘤患者中具有任何有益作用。在间变性胶质瘤和胶质母细胞瘤的情况下，肿瘤的完全切除，实现了细胞减容，将加强和提高辅助治疗的益处。

岛叶肿瘤的全切是神经外科手术中最精细的操作之一。完全去除岛叶病变在宏观上是可能的，同时不会对大脑的正常结构和功能造成损害，从而避免任何不良副作用。因此，手术干预是治疗岛叶胶质瘤的有效选择。

最近在显微神经外科策略、战术和技巧上的改进，使得在不损害正常结构及其重要功能的情况下，彻底病灶切除成为可能。如果外科医生深入学习并理解这些肿瘤区域的外科解剖学，并在实验室学习和练习显微外科技术，就可以达到这个结果。

《【经典连载】Ali Krisht教授：岛叶胶质瘤的显微手术（第一部分）——外侧裂池的手术解剖》中介绍了打开侧裂的解剖学和技巧。

所有病历和对神经影像数据的仔细分析与测量对于规划手术策略和技术至关重要，同时也有助于预测潜在的问题和困难。建议在术前整理表1中列出的大多数（如果不是全部）研究，以便能够对病变形成多维度的理解，涵盖其解剖和生理方面，并制定一个全面的外科治疗计划。应注意到某些关于肿瘤大小和扩展的细节，以及正常解剖结构的特殊变异和解剖结构变形（表2）。

可用于手术中以提高肿瘤切除效果并增强其安全性的设备和仪器包括但不限于以下几项：

● 躯体感觉诱发电位（SSEP）记录以检测内囊邻近区域

● 超声设备用于确定病变的范围，并且在手术的最后阶段，检查是否有任何残留的肿瘤。

● 微多普勒流量计在检查大脑中动脉（MCA）的M1、M2和M3段的血流动力学方面是有效的。它还可以用来验证豆纹动脉的深度和位置。

● 术中磁共振成像对于评估、评价和记录肿瘤切除的每个阶段都具有很大的价值。术中磁共振波谱对于评估和检查大脑的神经化学，特别是肿瘤周围区域的神经化学变化，具有重要意义。

开颅术的过程和侧裂的开放细节在《【经典连载】Ali Krisht教授：岛叶胶质瘤的显微手术（第一部分）——外侧裂池的手术解剖》中有详细描述。

手术的挑战是肿瘤切除。岛叶肿瘤的边界通常由岛周沟槽清晰界定，并且在内侧总是有一个明确的分界线朝向基底神经节。然而胶质瘤包绕大脑中动脉需要分区切除，无法整体切除。岛叶的结构由七个短和长的脑回和脑沟组成，覆盖着由M2和M3段起源的动脉网，以及一个静脉网络，这使得只能对肿瘤进行分块切除，特别是在其侧面。手术过程是通过一个宽15毫米、长3到4厘米的间隙进行的，无需回缩重叠的操作区。随后通过特定顺序从肿瘤的某些部分去除肿瘤组织来进行进一步的探查（图1）。

图1. 作者对岛叶肿瘤按顺序切除的建议。A，先切除中间部分（1），前下部分（2），下部分（3），前上部分（4），上部分（5），后部分（6），岛阈部分（7）。B，经侧裂暴露岛叶肿瘤，首先进行中心减压。C，按顺序切除岛叶肿瘤，中间（1），下部（2），上部（3），内侧部分（4）。

肿瘤中心减压：如果肿瘤没有突出岛叶表面，MCA分叉和M2段的动脉可以很容易地区分和识别。这些动脉的众多小岛状分支被逐一电凝，然后切断。那些扩张并呈现红色的岛状静脉也被电凝切断。肿瘤在解剖后的M2和M3分支之间被吸除，形成小的窗口，通过这些窗口，肿瘤被逐块移除。肿瘤床中渗血的动脉和静脉通过施加止血剂和较大的棉垫来压迫，这有助于保持无血和清洁的手术视野。

当肿瘤突出覆盖岛叶表面时，会遇到额外的困难。在这种情况下，肿瘤可能会部分或完全包裹住动脉和静脉，不仅在岛叶区域，而且沿着侧裂的深部区域，覆盖M1段及其分支。在这种情况下，挤压出的肿瘤组织被仔细地解剖并小心地减少体积，使用Yasargil调节吸引系统由护士灵活调节保持低压吸引（蔡理医生补充说明），直到表面显示出一条主干动脉。这条动脉的岛叶分支可电凝并切断，然后沿着动脉向近端追踪，同时继续对肿瘤组织进行解剖和吸除，直到暴露出一条较大的近端动脉或M2段或MCA分叉。从这一点开始，主要的MCA分支被逐一探查和远端追踪。在这个过程中，将消除40到50个或更多的岛叶皮层小动脉，以实现肿瘤的最佳去血管化，然后才开始逐渐减瘤的侧部。

颞盖下的肿瘤切除：对肿瘤外侧部分进行减压处理，范围在岛叶中部（深度10-20毫米），可为肿瘤周边部分的移动提供空间。此时，应沿着岛叶窝的下部进行探查，进入其前下部和后下部，直至暴露岛叶下周沟，此处可能有岛叶下静脉的共同干。如前所述，识别出的小岛叶动脉应予以电凝，然后以类似方式切断。将肿瘤组织逐毫米吸除，直至杏仁核（术中标志为：密集而规则的出血点—蔡理医生补充）和颞角区域显现出来。

额顶盖下肿瘤切除：对肿瘤的中下部进行减瘤，这使得可以对位于额眶和额盖下的前上部和上部进行探查和游离。在肿瘤表面放置大的扁平纱布条，用吸引管和镊子轻轻向下压迫，从而小心地将暴露的岛叶区域向已减压的中部方向游离。建议从外侧额眶回盖下开始探查，大约在大脑中动脉分叉处的水平。然后，沿着前岛界沟，朝上岛界沟的方向追踪上部的M2干及其眶支、盖支和额前支。使用双极电凝对众多岛叶小动脉进行去血管化处理后，进一步向内分层减容。（特别注意岛叶横回前部肿瘤，此处位置很深，容易残留—蔡理医生补充）。

后部肿瘤切除：对中央、下、前、上各区域进行完全减压，可确保沿肿瘤后部进行探查直至到达岛叶后窝。通过在肿瘤表面轻轻施压，岛叶肿瘤的最靠后部分可被轻轻向前下方牵拉。识别出岛叶小动脉，逐一进行凝固和切断，然后移除已断血的肿瘤组织。

在手术的这一阶段，M1和M2动脉在肿瘤床的外侧部分已被剥离至全长。通常会在动脉表面涂抹罂粟碱，以避免因手术操作导致所探查动脉发生痉挛。如果岛叶动脉起始处出现出血，可在其母动脉上临时夹上两个微型血管夹10至20秒，然后用细尖双极电凝镊和低功率电流（15-20）对岛叶小动脉开口进行电凝。如果动脉损伤位于后壁且不易触及，可在动脉下方放置一个小棉片，将其作为杠杆来旋转动脉，以帮助暴露易破的开口进行电凝，并保持血管通畅。

在整个手术过程中，除了前面所述的精细凝血外，Codman双极电凝器一直保持在20至25功率。在切除肿瘤外侧部分时，不使用超声吸引装置，以避免损伤脆弱的岛叶动脉，这些动脉在其起源处可能会被撕裂。然而，在肿瘤动脉已被清除的区域，可以更安全地使用超声吸引。

肿瘤内侧切除：在手术的下一阶段，切除肿瘤最内侧的部分。这部分通常在极包膜、屏状核、外侧包膜和壳核水平界限清晰。这些结构未被肿瘤浸润，但受到内侧的压迫和扭曲。它们隐藏在肿瘤的大部分组织之后，这就是为什么这部分肿瘤不能整体切除。然而，通过系统且谨慎的分块切除，逐层剥离肿瘤，可以成功实现完全的宏观切除。超声吸引装置最适合这一手术阶段，因为肿瘤已经得到了最佳的去血管化处理。外侧豆纹动脉不为岛叶或岛叶肿瘤的任何部分供血。然而，在这一阶段，遇到外侧豆纹动脉分支的风险增加，尤其是在靠近基底神经节进行探查时（图2）。（肿瘤后内侧部分壳核很薄，容易误伤皮质脊髓束，特别需要精细操作—蔡理医生补充）

图2. 岛叶肿瘤的血供来自起源于M2段的岛叶动脉。豆纹动脉未参与肿瘤的血供。

在手术的最后阶段，要探查岛叶缘区域残余的肿瘤组织。明确豆纹动脉及其分支的起源和走行以及肿瘤供血动脉是至关重要的策略。必须保护豆纹动脉，将肿瘤的小动脉结扎并电凝，然后分块切除肿瘤（图3和图4）。

图3. A和B冠状位；C，轴位磁共振扫描。49岁患者右侧局限于岛叶的少突胶质瘤，引起局灶癫痫4年，因此不能继续从事教师行业，最终他于1995年接受外科治疗。

图4. A，冠位，B，矢状位；C，轴位磁共振扫描。图3所示的肿瘤可以全切。术后患者未再发作癫痫，返回工作岗位。7年后复查磁共振未显示肿瘤残余或复发。

由于目前尚无药物或化学方法能够区分正常组织与脑组织之间的边界，以下建议或许有所帮助：

1. 术前通过三平面或三维磁共振成像（MRI）测量和计算肿瘤的尺寸，有助于外科医生了解肿瘤的轮廓及其与周围正常组织和血管的关系。

2. 术中1.5特斯拉磁共振成像（MRI）对于观察肿瘤切除的进展以及确认无肿瘤残留非常有用。

3. 术中超声有助于检测残留肿瘤。

4. 术中诱发电位记录可以是识别内囊区域的一种有效方法。

5. 术中微多普勒记录通过音频信号的区分能够有效地定位豆纹动脉。此外，还能确定这些动脉与手术探查部位的大致距离。检查M1、M2和M3段的流量质量是有利的。

6. 白质正常组织与肿瘤组织在颜色和质地上的区分，以及对基底神经节的形态和颜色的识别，对外科医生来说具有极大的价值。屏状核、壳核和杏仁核等基底神经节出现密集规则的静脉出血点，看起来像肉豆蔻；白色条纹和米色斑点表明白质组织

7. 出现伸展状、放射状的小静脉表明豆纹动脉距离很近。这些小动脉如有意外出血，可通过在其上夹上一个超小型临时夹子并进行双极电凝来控制。电凝完成后取下临时夹子。静脉出血则通过应用止血剂并用棉片覆盖并稍加压迫来控制。

在低级别星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、少突星形细胞瘤、神经节胶质瘤，甚至间变性胶质瘤中，手术过程中每个阶段的手术视野大多无血且干净，可进行肿瘤的完全切除。少突胶质细胞瘤往往向表面突出，并在一定程度上与动脉外膜粘连，这需要非常熟练且精准的解剖和止血技术。另一方面，在胶质母细胞瘤和原始神经外胚层肿瘤中，血管丰富的情况非常明显，保持止血控制和维持干净的手术视野极为困难。对于这类肿瘤，在初步断流后，应迅速、有目的地使用高压超声吸引器进行肿瘤组织减瘤。出血渗出可通过止血剂和大棉球在肿瘤床的应用来控制。肿瘤体积的缩小会减少出血范围。重要的是，在小心移除棉球之前要等待几分钟，（或者37摄氏度温水冲洗数次—蔡理医生补充），以便让肿瘤组织中的出血动脉和静脉自行凝血。可以被精确定位并电凝。对一些小血管临时应用超微型夹子可阻断血流，从而实现有效的控制出血。

在某些情况下，高级别肿瘤质地极其致密、坚硬、血管丰富，并且与M2和M3段的包膜动脉紧密粘连。在这种情况下，可通过双极电凝球实现止血，并用双极电切环切除肿瘤，因为超声吸引在这种坚韧的病变上可能无效。

形状和大小各异的非常柔软的棉质棉球是显微神经外科手术中重要的工具，发挥着不可或缺的作用。它们的用途和功能多种多样，包括在解剖过程中保护手术区域内的重要结构，在切除肿瘤时以及在凝固血管时使用。棉球被放置在肿瘤包膜与正常组织和重要结构之间，以保持清晰的分离平面。对于切除血管较少的肿瘤，大约使用200个棉球，而对于血管丰富的肿瘤，使用的棉球数量可能达到甚至超过300至400个。

只有在极少数情况下，即肿瘤侵犯了相邻额叶或颞叶盖部的特定区域时，才需要进行经盖部的岛叶胶质瘤探查和切除术。在岛叶区实现肿瘤的初次全切，极大地促进了侧裂的进一步打开以及岛叶窝的暴露，从而能够彻底有效地切除岛叶部分的胶质瘤。

本文所描述的经侧裂入路，尽管复杂且艰难，但对于岛叶病变的探查和切除而言，是最佳的方法。这种无创入路的基本原则是保护正常的脑组织。如果严格遵循这里所描述的策略和技术，使用脑压板或自固定脑牵开器进行脑组织牵拉就不是必需的，从而能够成功地切除肿瘤而不损伤正常结构。

一组患者（n=191）的磁共振成像扫描（20%）显示岛盖区有明显的高信号。在手术探查中，术中肉眼观察到的岛盖段外观正常，活检也证实无肿瘤病理。在这些病例中，仅切除岛叶肿瘤，岛盖区域保持完整。对这些患者的多年随访显示临床状况稳定，MRI扫描结果完全未变。

Yasargil医生（术者）在1967年至1992年期间为340名患者进行了手术，1994年至2001年期间又为89名患者进行了手术。手术切除肿瘤在各边缘区的分布情况见表3。

岛叶、扣带回、尾侧额眶回和乳头体双侧同时出现的情况从未遇到过；然而，在3名患者中，双侧内侧基底颞叶区受累的情况却有出现。

在68名患者中，病变仅局限于岛叶；然而，在另外123名患者中，病变则累及岛叶和内侧基底颞叶区域，或岛叶和尾侧额眶及中隔区域，或上述四个区域同时受累—在68例患者中，病变仅局限于岛叶；然而，在另外123例患者中，观察到病变累及岛叶和颞叶内侧基底区域，或岛叶和额眶尾侧及中隔区域，或所有四个区域同时受累——均为单侧。单侧多部位胶质瘤患者在临床上表现出的精神和神经状况与单纯岛叶病变患者非常相似。主要症状是复杂部分性癫痫发作，偶尔伴有杰克逊癫痫发作或全身性癫痫发作。然而，神经心理学测试显示出显著的缺陷和障碍。

尾侧额眶部、隔区、中基底区、颞部及岛叶区肿瘤的手术全切除在一次手术中完成。术后结果与单纯岛叶病变的术后结果相同。关于这些广泛肿瘤手术切除的特殊解剖学特点、手术策略及技术将在后续文章中介绍。

在接受边缘-旁边缘神经胶质瘤全切除的整个429例患者系列中，无死亡病例，其中包括68例纯岛叶患者和123例多部位（旁岛叶）肿瘤患者（见表3）。没有患者出现术后感染、血肿或梗死。

所有191例患有单纯岛叶或多部位肿瘤的患者，术前难以控制的癫痫发作均立即且明确地停止。作为预防措施，术后至少持续服用抗癫痫药物6个月，然后逐渐减量。

在30%的患者中，癫痫药物随后被完全停用。然而，50%无癫痫发作的患者更愿意继续服用减量的药物。在其余20%的患者中，癫痫发作虽然明显减少，但并未完全停止。不过，这些患者仍对癫痫发作频率和严重程度的降低表示满意。手术后没有患者出现癫痫发作活动未减轻或加重的情况。

在这191名患者中有两名出现了永久性感觉运动性偏瘫，磁共振成像（MRI）显示内囊膝部附近有小条状梗死，表明豆纹动脉受损。经过数月的康复治疗，这些患者有了显著的改善并能够独立生活，尽管偏瘫从未完全康复。

在429名患者中，有50%在术后即刻阶段未观察到神经和精神方面的变化。在其余50%的患者中，观察到持续数小时或数天的明显偏侧综合征；这种情况完全消退。术前出现暂时或永久性轻微偏侧综合征（伴或不伴言语困难）的患者，这些症状出现在完全性、部分性或杰克逊癫痫发作之后，术后出现更明显的功能缺陷，需要更长的恢复时间。在一段平静期后癫痫再次发作，往往是残余肿瘤生长或肿瘤累及边缘-旁边缘区域其他部位的一个标志。

1967年至1992年间整个边缘系统-边缘旁系统肿瘤系列的术后结果和详细统计分析发表在Yasargil著的Microneurosurgery, Vol. IVB, pp 268–276。当前系列（1994-2001年）的详细统计分析将在未来的一篇文章中发表。总的来说，精神功能明显改善，特别是记忆质量是肯定的。这可能是由于肿瘤引起的化学活动被消除或至少显著减少。癫痫活动的减少和药物或镇静剂的减少也可能影响了精神能力的改善。大多数患者恢复了他们以前的个人和职业生活方式。

与这些积极的手术成效形成鲜明对照的是，一个极为令人沮丧的事实依然存在，即30%患有间变性胶质瘤或胶质母细胞瘤的患者在接受大体全切除、放疗以及化疗后，于12至24个月内死亡。在最初被诊断主要为良性肿瘤的70%患者中，30%在2至10年后出现复发，进一步探查显示肿瘤已突变至III级或IV级。这些患者在第二次手术后接下来的12至18个月内死于该疾病。在那些最初被诊断主要为良性肿瘤且接受了大体全肿瘤切除术的患者中，70%的患者一直未出现疾病复发，无病生存期从5年至多达30年不等。在这些病例中，术后未施行放疗和化疗。

总之，在191例岛叶及岛叶周围（多分区）肿瘤病例中，191例患者中有27例患有胶质母细胞瘤（在1至3年内死亡）；31例患有间变性胶质瘤（在2至8年内死亡）；其余133例患者中有41例患有原发性良性肿瘤，后来发展为间变性或IV级肿瘤（在4至10年内死亡）；92例患有良性肿瘤、II级星形细胞瘤、II级少突胶质细胞瘤或II级神经节胶质瘤，他们在手术后5至30年间一直未出现疾病复发。

纯岛叶胶质瘤在磁共振成像（MRI）扫描中常被误诊为大的额颞顶叶病变。岛叶的脑回通常在四个方向延伸至脑岛盖下方：向下延伸至颞叶中心，直至杏仁核和颞角；向前延伸至外侧眶回下方；向上延伸至额盖下方；向后延伸至顶盖下方。通过分析三个平面的MRI扫描图像，并特别关注冠状位图像，可发现岛叶孤立性肿瘤累及或多区室发生的情况。

根据术后磁共振成像（MRI）扫描结果，约80%的单纯岛叶肿瘤患者实现了肿瘤的完全宏观切除。在其余20%的患者中，检测到少量残留肿瘤，后续的MRI扫描显示其生长极为缓慢，仅局限于局部区域，且未浸润邻近的豆状核。这一重要细节是在5至14年的随访期间观察到的。

事实上，岛叶肿瘤床内的复发通常为轻度至中度，但出现了一个意外特征——先前未受肿瘤影响的区域也受到了累及。这些新出现肿瘤的区域并非新皮质区或豆状核，而是内侧基底、颞叶或额眶下隔区，或者这两个区域均受累。疾病的发展与边缘系统各分区特定的神经化学和神经免疫学特性有关。肿瘤并非以无序的方式浸润其他分区。

这些评论是基于术者Yasargil在三十年间对众多患者进行观察和手术所收集到的有力数据而得出的一种纯粹的推测性假设。

考虑到这些基本概念，并鉴于这种疾病的隐匿性病程，神经科学家将注意力转向研究边缘系统特定的分区及其独特的化学成分和免疫学特性，以期开发出有效的术后辅助疗法，这是有充分理由的。在那些磁共振成像（MRI）扫描显示多分区边缘-边缘旁病变的患者中，我们只能推测病变是先在一个分区逐渐发展，然后扩散到其他分区，还是肿瘤同时影响了所有分区。在同样的讨论循环中，另一个有趣的事实出现了。即使经过长时间的术后观察，我们也没有在对侧岛叶、对侧额眶区或对侧内侧基底颞区发现肿瘤复发。目前的假设认为肿瘤是沿着连接纤维系统浸润的，但这一假设从未得到合理的证实。然而，在三名患者中，同侧丘脑出现了肿瘤。尽管穹窿似乎未受影响，但磁共振成像（MRI）显示肿瘤特异性变化。