Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
小脑幕切迹后部病变（该区域包含松果体区、顶盖、中脑上部、第三脑室后部及小脑前上表面）因病灶位置深在，且毗邻深部静脉系统、丘脑、脑干等重要功能结构，成为神经外科领域极具挑战性的手术难题。
内镜下经脉络膜后入路（EPTCA）可用于对第三脑室后部、松果体区及四叠体池区域的病变实施活检或开窗术。本文阐述了采用EPTCA治疗22例松果体区、小脑或中脑病变患者的临床经验，报道了该术式的操作方法、治疗效果及术后并发症。
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
1.术前影像学评估：所有患者术前完成头颅CT和MRI检查，重点分析小脑幕切迹病变与侧脑室、脉络丛、穹窿及主要血管的解剖关系。
2.体位与骨孔建立：全身麻醉后，患者取仰卧位，采用Mayfield头架固定，头部前屈15-20°。手术入点选在中线右侧约3cm、冠状缝前1cm处（标准内镜下第三脑室造瘘术[ETV]入点），仅行单个额部骨孔钻孔，同时满足EPTCA与ETV操作需求；左利手患者或病变左旁正中延伸时，选择左侧入路。
3.内镜置入：使用0°硬质内镜（MINOP InVent或OI）经骨孔置入侧脑室，首先识别室间孔，若患者合并脑积水，完成标准ETV操作以建立脑脊液分流。将内镜退回侧脑室并向后成角，沿脉络丛找到目标开窗点；对穹窿带旁的脉络丛行预防性激光凝固/缩窄，减少术中出血并增加术野暴露度与操作活动范围 *。
4.术腔建立：利用激光凝固和精细内镜器械（分离器、微剪），打开穹窿内侧与丘脑外侧间的纤维平面，根据病变性质和手术目标调整分离范围，建立侧脑室与四叠体池的交通，实现小脑幕切迹的手术通路；若病变累及第三脑室后部，沿穹窿带与丘脑带的自然裂隙向内侧分离，进入第三脑室顶区，操作中保护大脑内静脉、脉络膜后内侧动脉等血管结构。
5.病变处理：囊性病变行开窗术，同时置入带侧孔的脑室导管作为支架，维持囊肿与脑室的永久性交通，导管连接Ommaya储液囊并固定于骨孔；实性病变行活检操作，兼顾病变减压与病理诊断；混合性病变同时完成开窗与活检。
6.关颅：手术全程持续灌洗，直至室管膜表面血凝块清除；术中出血采用激光凝固靶向止血，避免损伤重要血管。脑室灌洗后，采用止血贴片封闭内镜通道和皮质切口，预防脑脊液漏；骨孔使用自体骨粉联合纤维蛋白胶修补。
图1：EPTCA手术路径示意图。（A）经室间孔的冠状位视图，箭头指示脉络膜裂的分离部位。（B）右侧室间孔的典型内镜视野示意图，虚线为EPTCA的理想分离部位。
图2：病例1影像学资料，新生儿以无症状性巨颅为临床表现。（A）出生时T2加权MRI，幕上脑室扩大；（B）小脑上蛛网膜囊肿形成；（C）4月龄MRI，脑室进一步扩大，小脑上囊肿体积增大；（D）4月龄MRI，小脑上囊肿持续增大；（E）脑室-囊肿造瘘术+支架置入术的规划手术路径（箭头）；（F）2岁随访T2加权MRI，脑室大小基本恢复正常，囊肿已塌陷，支架仍在位；（G）2岁随访MRI，囊肿塌陷，支架留存；（H）2岁时脑脊液流动学检查，ETV通畅，囊肿内脑脊液引流入侧脑室，侧脑室脑脊液再经造瘘口引流入第三脑室。经10年长期随访，患儿无任何临床症状，神经认知发育均处于正常水平。
图3：病例3影像学资料，31岁女性12年前确诊顶盖囊肿，曾在外院接受ETV治疗，术后6年又通过幕下小脑上入路接受了囊肿开窗显微外科手术。此次因复视、头晕、乏力及头痛就诊于我院。（A）T2加权MRI，可见顶盖囊肿，同时显示2006年ETV及2012年幕下小脑上入路显微外科手术的操作路径；（B）脑室继发扩大；C）T1加权增强MRI，顶盖囊肿形成，伴中脑导水管受压；（D）T2加权MRI，蓝色箭头示脑室-囊肿造瘘术的手术操作路径；（E）术后CT，脑室导管定位准确，成功为脑室-囊肿造瘘术完成支架置入；（F）术后6个月随访T1加权增强MRI，囊肿体积缩小；（G）术后6个月随访T1加权增强MRI，囊肿及脑室体积均缩小。
图4：病例4影像学资料，62岁女性以亚急性复视、头晕、记忆力减退，伴急性颅内高压表现就诊。（A、B）T2加权MRI，中脑囊肿致幕上脑室扩大，伴脑室周围水肿；（C）T1加权MRI，中脑导水管受压表现显著；（D）脑室-囊肿造瘘术的规划手术路径；（E）该手术路径的神经导航坐标；（F、G）随访T2加权MRI，囊肿及脑室体积均缩小。术后患者的眼部症状与颅内高压表现迅速缓解，仅出现短暂性短时记忆减退，且该症状于数周内自行恢复。经8年随访，患者无任何临床症状。
图5：病例6影像学资料，4岁儿童，因急性起病的重度颅内高压表现伴意识障碍就诊。（A、B、C）T1加权增强MRI，可见起源于顶盖的巨大病变；（D）术后CT，脑室-囊肿造瘘术后囊肿成功塌陷，无出血相关并发症；（E、F、G）显微外科切除术后T1加权增强MRI，可见病变存在已知残留灶。术后6个月复查时病灶无变化，保持稳定。术后5年内患儿病情均保持临床稳定，后续肿瘤出现无症状复发，患儿在外院接受了再次手术治疗。
Outcome（结果）
Review（手术复盘）
22例患者中有20例患者（90.9%）联合行辅助性ETV，8例患者（36.3%）行病灶内支架置入术。11例囊性病变患者接受开窗术治疗，临床治疗成功率达90.9%；14例实性病变患者接受活检术，所有活检均获得明确病理诊断。本研究无手术死亡病例，未出现永久性认知功能减退及静脉血管损伤。总体而言，86.7%的患者获得良好临床结局（改良Rankin量表评分0~2分），13.6%的患者获得尚可结局（改良Rankin量表评分3分）。手术相关并发症包括3例脑室内出血、1例暂时性记忆障碍及1例暂时性复视。
EPTCA为小脑幕切迹后部及第三脑室后部的脑室外病变提供了一条安全、微创的手术通路，对合适的筛选病例采用该术式，可有效开展病变活检、囊肿开窗及辅助性脑脊液分流术，且手术并发症发生率低。
REF：Giordano M, Della Valle R, Bursi M, et al. Endoscopic posterior transchoroidal approach for biopsy and fenestration of lesions of the posterior tentorial incisura: a case series and review of the literature. Neurosurg Rev. 2026;49(1):273. Published 2026 Mar 12. doi:10.1007/s10143-026-04219-8
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