本文源自公众号：健康一百年

已破裂动脉瘤处理后，旁边紧挨着的未破裂动脉瘤，没有一个全国统一、全球统一的固定处理天数。但这不代表它可以长期不管。

近年的研究提示，这类“共存未处理动脉瘤”在住院期仍有再出血风险，平均出血时间大约在两周多；而且从中长期看，这些剩余动脉瘤也更容易出现增长或再次破裂等“不稳定事件”。

真正的原则不是死记“第几周必须做”，而是：在不明显增加当前风险的前提下，越早完成正确的根治性治疗越好。

如果两枚动脉瘤位置很近、同一条路径就能安全处理，往往可以考虑同期解决；如果当时因为病情不稳、形态太复杂、需要支架或 Pipeline、要用双抗等原因没法一起做，那就应在急性期风险下降后，尽快进入二期处理，而不是一直拖着。

对于已经术后 3 周、旁边那枚瘤又紧邻且复杂的患者，重点已经不是“要不要处理”，而是“到底用介入、Pipeline、夹闭还是混合策略更合适”。

如果最终还是要走支架或流量导向路线，首台后约 4–6 周常是比较有现实意义的窗口；但这不是死规矩。

已破裂动脉瘤处理后，紧邻未破裂动脉瘤何时处理

——基于近5年证据的临床决策框架

一、核心结论

对于“已破裂动脉瘤已完成处理，而其旁边紧邻仍存在一枚未处理未破裂动脉瘤”的情形，目前没有高质量证据支持一个放之四海皆准的固定处理日数。现有最佳证据支持的原则是：在不显著增加急性期治疗风险的前提下，尽早完成真正能够解决问题的 definitive treatment。

AHA/ASA 2023 指南明确建议，aSAH 患者的破裂责任动脉瘤应尽早修复，最好在发病后 24 小时内完成；同时，动脉瘤修复后的患者应接受后续脑血管影像随访，以发现已治疗动脉瘤的复发或再长大、其他已知动脉瘤的变化，以及新发动脉瘤。该指南同时明确承认：后续影像随访的最佳时机与持续时间仍未知。

二、为何这枚“紧邻未破裂动脉瘤”不能按普通偶发 UIA 对待

aSAH 合并多发动脉瘤并不少见。2024 年回顾性研究指出，约 8%–30% 的 aSAH 患者合并多发动脉瘤；该研究同时强调，对于已修复责任瘤后是否应同期处理或延迟处理其他未破裂动脉瘤，目前仍无明确共识。

近年的真实世界证据提示，剩余未处理动脉瘤并非“静态病灶”。2025 年Neurosurgical Review研究纳入 1,016 例 aSAH 患者，其中 661 例合并 814 枚共存未破裂动脉瘤；住院期间共有 12/814（1.5%）发生出血，平均出血时间为 15.7 天，且后循环动脉瘤的住院期出血率明显高于前循环（5.7% vs 0.85%）。这说明，在急性期和亚急性期，旁侧未处理动脉瘤并非零风险。

中长期风险同样不可忽视。2024 年中国多中心纵向比较研究显示，在 aSAH 合并多发动脉瘤患者中，剩余未处理动脉瘤的不稳定事件（增长或破裂）明显增多；总体不稳定风险升高，校正后 HR 为 2.07。该研究还提示，不规则形态、较高 size ratio 以及 MCA 位置与后续不稳定事件相关。

2021 年World Neurosurgery研究进一步指出，在 aSAH 合并多发动脉瘤患者中，后续再次 aSAH 的发生率并不低，未处理镜像动脉瘤和新发动脉瘤与再次出血风险增加相关。因此，这类病变不能简单按照“普通偶发小动脉瘤”进行松散观察。

三、当前证据真正支持的不是“固定时钟”，而是“风险分层 + 技术分层”

1. 同期处理何时更合理

如果未破裂动脉瘤与破裂动脉瘤紧邻，可经同一显露或同一介入路径到达，或者处理责任瘤时会影响旁边那枚未破裂动脉瘤，或者责任动脉瘤识别并不完全确定，则同期处理的合理性增加。

2023 年Frontiers in Neurology的研究显示，单期和多期血管内治疗均可行，但多期治疗与更低的出血和缺血并发症相关；作者的临床策略明确倾向于在“位置接近、同一路径可达、责任瘤识别不完全确定或处理责任瘤会影响相邻未破裂瘤”的情况下考虑一期处理。

2024 年Clinical Neurology and Neurosurgery的研究则提示，在 109 例 aSAH 合并多发动脉瘤患者中，同期处理与延迟处理在住院期 mRS、DCI、并发症、VPS 率及住院时间方面未见显著差异。该研究的重要意义在于：同期处理并非禁忌，但前提是这些动脉瘤在当时确实可被安全处理。

2. 分期处理何时更合理

若患者仍处于明显 aSAH 急性期风险之中，或旁侧未破裂动脉瘤的治疗本身会显著增加当前风险，则分期更合理。典型情况包括：

患者全身或神经状态仍不稳定；

近期仍可能需要 EVD、VP 分流或其他侵袭性操作；

病变解剖复杂，需要支架辅助栓塞或流量导向装置；

预计同期处理会显著延长操作时间、增加技术复杂度或增加血管痉挛/缺血风险。

2025 年Journal of Clinical Medicine回顾性队列研究显示，单期处理组血管痉挛发生率显著高于多期组（83.9% vs 46.2%，p=0.028），并且短期结局存在变差趋势。虽然该研究样本量较小，不能作为绝对定论，但提示“在急性期一次性处理所有病变”并不必然更安全。

四、关于“3–6周”或“4–6周”的正确表述

“术后 3–6 周”或“4–6 周”可以作为具有实践意义的窗口，尤其适用于需要支架辅助栓塞或流量导向装置的病变，但这一时间段不是指南写定的硬规则。

AHA/ASA 2023 仅明确提出破裂责任瘤应尽早修复，以及后续应进行脑血管影像随访；并未规定旁侧未破裂动脉瘤必须在某一固定周数内处理。

对于需要 Pipeline 或其他流量导向装置的病变，4–6 周之所以常被视为合理窗口，更多来自于器械路径本身的现实约束。2022 年Frontiers in Neurology关于“先线圈、后分期流量导向”的研究显示，分期 FD 至少在初次栓塞 4 周后进行，队列中的间隔范围为 3.9–6.7 周，中位数 5.2 周。作者认为，这样的间隔可避免急性期即刻使用双抗，并使后续流量导向治疗更易实施。该研究对象并非专门针对“aSAH 后紧邻未处理动脉瘤”，但它说明：当 definitive treatment 依赖 FD，而急性期条件又不适合立即实施时，4–6 周是一个有现实依据的操作窗口。

因此，最严谨的写法应为：

若能够安全同期，则可同期处理；若不能安全同期，则应在急性期风险下降后尽快分期完成 definitive treatment。对于需要 FD/支架的复杂病变，首台治疗后约 4–6 周常是具有实践意义的窗口，但并非放之四海皆准的固定标准。

五、开颅夹闭不应被自动排除

在多发动脉瘤的治疗决策中，开颅显微夹闭仍然具有重要地位。ESO 2022 UIA 指南明确指出：目前证据不足以给出“显微夹闭整体优于血管内治疗”或“血管内治疗整体优于显微夹闭”的一刀切结论；两者的取舍应在多学科框架下，根据完全闭塞概率、并发症风险、动脉瘤形态与位置、患者情况及中心经验综合决定。对于后循环 UIA，指南倾向首先考虑血管内治疗；但对复杂宽颈、分叉部、分支受累或其他血管内手段不易获得理想闭塞的病变，显微夹闭仍应被认真评估。

2025 年关于显微夹闭的综述进一步指出，显微夹闭在复杂病例和不适合血管内治疗的病变中仍然是基础性治疗方式。这一点对于“当初已经认为形态复杂、Pipeline/FD 也未必顺利”的邻近未破裂动脉瘤尤为重要。若病变位于 MCA 分叉部、宽颈、伴重要分支受累，或需要以重建为目标，单纯围绕流量导向装置做思考并不充分。

六、适用于当前病例的最稳妥表述

对于“3 周前已行破裂动脉瘤栓塞，旁边紧邻尚有一枚因形态复杂而未处理的未破裂动脉瘤”的病例，目前已不适合继续采取“观察一段时间后再考虑”的松散策略。

理由如下：

住院期和亚急性期并非零风险，且住院期再出血平均时间约为 15.7 天；

剩余未处理动脉瘤在 aSAH 合并多发动脉瘤患者中的中长期不稳定风险确有升高；

目前的关键问题已不再是“是否需要处理”，而是“以何种 definitive treatment 处理最合适”。

在这一时间节点，更合适的策略是：

尽快完成高质量重评，包括 CTA、DSA 或三维旋转造影；

明确瘤颈、分支、载瘤动脉关系；

在神经外科与神经介入共同参与的多学科讨论中，重新判断该病变究竟更适合再次栓塞、支架辅助、Pipeline/FD、显微夹闭，还是混合策略。

如果最终路线仍依赖 Pipeline/FD，而当前已无 EVD、近期不再预期分流或其他侵袭性操作、无活动性感染、无双抗禁忌，则在首台治疗后约 4–6 周内完成二期 definitive treatment通常具有较强现实依据。若 FD 路线仍然不理想，则应认真重新评估显微夹闭，而不是为了维持“介入路径”而勉强推进。

七、最终结论

已破裂动脉瘤处理后，紧邻未破裂动脉瘤的管理不应套用普通偶发 UIA 的思路，也不应简单依赖单一的固定时间窗。

当前最接近证据的结论是：

没有统一固定日数。

存在住院期和中长期风险，不能无限期拖延。

能安全同期处理者，可同期处理。

不能安全同期处理者，应在急性期风险下降后尽快分期完成 definitive treatment。

若需要 FD/支架，首台治疗后约 4–6 周常是具有实践意义的窗口，但不是指南硬规定。

显微夹闭和混合策略应始终保留在决策框架内。

换言之，最准确的原则不是“越早越好”，而是：

在不牺牲安全性的前提下，越早完成正确的 definitive treatment 越好。

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