摘要:目的探讨血管内治疗急性前循环中等血管闭塞(MeVO)的安全性及有效性｡方法回顾性连续纳入2017年2月至2025年1月入住大连医科大学附属第一医院介入治疗科(一部)且行机械取栓治疗的原发性急性前循环MeVO患者31例｡收集所有患者的基线及手术资料,基线资料包括性别､年龄､入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分､入院时Alberta卒中项目早期CT评分(ASPECTS)､高血压病､糖尿病､吸烟､心房颤动､病变位置(大脑中动脉M2段或M3段,大脑前动脉A2段或A3段)､急性卒中Org10172治疗试验(TOAST)分型;手术资料包括发病至股动脉穿刺时间(≤6h,>6~<12h,12~24h)､股动脉穿刺至血管再通时间(≤60min,>60~< 120min,≥120min;对于血管再通失败患者定义为股动脉穿刺至手术结束时间)､静脉溶栓､首选机械取栓方式(支架取栓､抽吸取栓､微导丝碎栓)､取栓次数､补救措施(球囊扩张､支架置入､球囊扩张联合支架置入)､术后即刻血管再通情况[脑梗死溶栓(TICI)分级0~2a级为血管再通失败,2b~3级为血管成功再通]｡术后3个月采用改良Rankin量表(mRS)评估患者神经功能并分为预后良好(mRS评分0~2分)组和预后不良(mRS评分3~6分)组｡安全性指标包括术后24h内颅内出血[症状性颅内出血(术后24h内经CT检查确认存在颅内出血且患者NIHSS评分较术前至少增加4分)､无症状性蛛网膜下腔出血(术后24h内经CT检查确认血液进入蛛网膜下腔,但患者无头痛､恶心及意识障碍等典型症状)]､术中操作相关并发症[动脉夹层(非血流限制性夹层)､血管穿透､血管痉挛､栓子远端栓塞]､术后3个月全因病死率｡有效性指标包括术后即刻血管成功再通率､术后90d良好预后患者比例｡结果(1)共纳入31例符合本研究纳入排除标准且行机械取栓治疗的急性前循环MeVO患者,男19例,女12例,年龄57~86岁,平均(69±10)岁,入院时NIHSS评分6~30分,中位评分15.0(12.5,17.0)分;心房颤动为最常见的脑血管危险因素,占比为74.2%(23/31),其次为高血压病[54.8%(17/31)];心源性栓塞型患者占比74.2%(23/31),动脉粥样硬化型患者占比16.1%(5/31);30例大脑中动脉M2段闭塞,1例大脑前动脉A2段闭塞｡(2)25例(80.6%)患者于发病6h内行血管内治疗, 6例(19.3%)患者于发病后>6~<12h内[中位时间8.00(6.75,10.25)h]行血管内治疗;26例(83.9%)患者股动脉穿刺至血管再通时间位于120min之内;8例(25.8%)患者行静脉溶栓桥接血管内治疗,27例患者首选支架取栓治疗,平均取栓次数(1.1±0.2)次,其中1例患者首选支架取栓后血管重度狭窄近闭塞,应用支架置入血管成形术补救后血管成功再通,TICI分级3级｡ 3例患者首选局部应用微导丝碎栓,其中2例术后即刻TICI分级2b级,1例TICI分级2a级,术后3个月随访,2例mRS评分3分,1例mRS评分0分｡1例患者首选抽吸取栓,术后即刻TICI分级3级,术后3个月随访mRS评分1分｡(3)安全性评估:术中共6例发生手术操作相关并发症,其中2例大脑中动脉M2段闭塞患者术中栓子远端栓塞至M4段,仅予替罗非班2ml局部应用,栓子均部分溶解,术后3个月mRS评分分别为1､3分;术中发生非血流限制性夹层2例,责任血管痉挛2例｡无症状性蛛网膜下腔出血2例,均为M2段闭塞患者,予临床观察,均无新发临床症状;2例患者住院期间死亡,其中1例死于消化道出血,1例死于心肌梗死;出院后3个月,无新发死亡患者｡(4)有效性评估:31例患者中,27例(87.1%)患者术后即刻血管成功再通,其中18例患者术后即刻TICI分级3级｡术后3个月随访,预后良好组16例,预后不良组15例,与预后不良组比较,预后良好组男性患者占比(13/16比6/15,P=0.029)､入院时ASPECTS[9.00(8.75,9.25)分比8.00(7.00,8.50)分,P=0.042]均更高,高血压病患者占比更低(3/16比14/15,P=0.001),余组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)｡结论血管内治疗急性前循环MeVO具有较高的血管成功再通率,且可获得良好临床预后,但需重视手术相关并发症｡
目前机械取栓已经成为颅内大血管闭塞(large vessel occlusion,LVO)的一线治疗方法[1],但大核心梗死､LVO所致轻型卒中等行机械取栓的获益风险并不明确｡远端中等血管闭塞(medium vessel occlusion,MeVO)是指直径为0.75 ~ 2.00mm的脑血管闭塞,通常累及大脑中动脉M2段及以远节段､大脑前动脉及大脑后动脉,其发病率占缺血性卒中的25%~40%[2],研究显示,仅40%(54/136)的大脑中动脉M2段闭塞患者经最佳药物治疗获得良好预后[发病后6个月改良Rankin量表(mRS)评分0~2分],且病死率高达24%(32/136)[3]｡行单纯静脉溶栓治疗MeVO的血管成功再通[改良动脉闭塞量表(revised arterial occlusion scale,rAOL)评分2~3分]率仅为25%~50%[4]｡目前血管内治疗MeVO尚缺乏较高级别的推荐证据,其安全性及有效性仍存在较大争议｡本研究拟通过回顾大连医科大学附属第一医院介入治疗科(一部)单中心行血管内治疗的急性前循环MeVO患者的基线､手术及随访资料,分析血管内治疗急性前循环MeVO病变的安全性及有效性｡
1 对象与方法
1.1 对象
回顾性连续纳入2017年2月至2025年1月入住大连医科大学附属第一医院介入治疗科(一部)且行机械取栓治疗的原发性急性前循环MeVO患者31例｡本研究方案经大连医科大学附属第一医院医学伦理委员会审核批准(伦理审批号:PJ-KS-KY-2025-976)｡所有患者或家属签署了诊疗知情同意书｡
纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)发病至股动脉穿刺时间≤24h;(3)入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[5]≥6分;(4)入院时Alberta卒中项目早期CT评分(Alberta stroke program early CT score,ASPECTS)[6]≥6分;(5)经DSA诊断为MeVO,即大脑中动脉M2､M3段或大脑前动脉A2､A3段或大脑后动脉P2､P3段闭塞[7]｡
排除标准:(1)入院时头部CT显示颅内出血;(2)术前具有明显的出血倾向;(3)患有严重的心脏､肝脏､肺部或肾脏疾病;(4)继发性MeVO｡
1.2 资料收集
收集所有患者的基线及手术资料,基线资料包括性别､年龄､入院时NIHSS评分､入院时ASPECTS､高血压病[8]､糖尿病[9]､吸烟(吸烟≥1支/d,且持续时间≥6个月)､心房颤动[10]､病变位置(大脑中动脉M2段或M3段,大脑前动脉A2段或A3段)､急性卒中Org10172治疗试验(trial of Org10172 in acute stroke treatment, TOAST)[11]分型,包括心源性栓塞型､大动脉粥样硬化型､小血管闭塞型､其他确定原因型､不明原因型｡
手术资料包括发病至股动脉穿刺时间(≤6h,>6~<12h,12~24h)､股动脉穿刺至血管再通时间(≤60min,>60~< 120min,≥120min)､静脉溶栓､首选机械取栓方式(支架取栓､抽吸取栓､微导丝碎栓)､取栓次数､补救措施(球囊扩张､支架置入､球囊扩张联合支架置入)､术后即刻血管再通情况｡术后即刻采用脑梗死溶栓(thrombolysis in cerebral infarction, TICI)分级评估血管再通情况,TICI分级0~2a级为血管再通失败,2b~3级为血管成功再通｡对于血管再通失败者,股动脉穿刺至血管再通时间定义为股动脉穿刺至手术结束时间｡
1.3 治疗方法
所有患者术前均行CT平扫排除脑出血,对于发病6h以内,且符合静脉溶栓指征的患者常规行静脉溶栓,若同时符合血管内治疗指征[12],则桥接机械取栓,发病超过6h且符合血管内治疗指征,则直接行机械取栓治疗｡血管内治疗于全身麻醉下进行,经右侧股动脉穿刺置入8F鞘管(Terumo公司,日本),首先行全脑血管造影,明确闭塞血管位置｡若符合血管内治疗指征,则行机械取栓｡常规首选支架取栓:将8F导引导管(强生公司,美国)置于闭塞血管起始段,5F中间导管(Stryker公司,美国)同轴置于闭塞血管近段,微导丝､微导管配合通过闭塞段后通过微导管将Solitaire取栓装置(Medtronic公司,美国)精准定位至血栓处并释放;取栓装置释放5min后,将中间导管前移至接近血栓近端,采用微导管部分回收取栓装置,在负压抽吸中间导管的同时,移除Solitaire支架和微导管｡
首选抽吸取栓:若患者血管通路条件较好,考虑发病机制为心源性栓塞,则采用直接抽吸技术(aspiration as first pass technique,ADAPT)进行直接导管抽吸取栓,路图下将8F导引导管置于颈内动脉｡利用同轴技术将抽吸导管置于血栓尾端并接触血栓,连接负压注射器,抽吸3min后退出抽吸导管,造影判断血管再通情况,若TICI分级≥2b级则结束手术,否则重复上述操作1次,若血管仍未成功再通,则改用支架取栓进行补救｡
首选微导丝碎栓:对于术者评估比较细且应用支架取栓术存在较高出血风险的M2段闭塞首选微导丝碎栓,即应用微导丝于闭塞段轻柔转动,搅动血栓,以达到血管再通目的｡
补救措施:若患者为动脉粥样硬化性狭窄,取栓后血管残留重度狭窄(狭窄率≥70%),远端前向血流缓慢,存在再闭塞倾向,则根据责任血管直径选择合适球囊,对狭窄部位进行扩张,同时泵入替罗非班[13],保留微导丝继续观察,若责任血管在狭窄基础上再次闭塞,必要时行支架置入术｡应用替罗非班的方案为起始负荷剂量0.40μg/(kg·min)维持30min,随后24~48h以0.10μg/(kg·min)静脉泵入;需桥接口服抗血小板聚集药物的动脉粥样硬化性狭窄患者,两者重叠4~6h后停用替罗非班｡口服抗血小板聚集药物用法为拜阿司匹林100mg/次,1次/d,氢氯吡格雷75mg/次,1次/d,连续应用6个月后调整为单抗,之后长期口服｡对于心源性栓塞型及原因未知型患者,术后24h后复查头部CT,评估出血及缺血风险,如存在大面积脑梗死或梗死后出血,则暂不予抗凝治疗,根据术后24hCT复查结果调整抗凝方案｡若不存在上述情况,则于术后24h启动抗凝治疗(皮下注射低分子肝素钙0.4ml/次,2次/d,出院后长期口服利伐沙班20mg/次,1次/d)｡
手术过程中通过造影观察有无对比剂外渗､血管痉挛及血管夹层等并发症,针对血管痉挛及非血流限制性血管夹层,可暂予临床观察｡发生对比剂外渗患者需应用弹簧圈栓塞渗出点｡术后即刻及术后24h常规复查头部CT,确认是否存在颅内出血及出血类型(症状性颅内出血､无症状性蛛网膜下腔出血)｡
1.4 随访
应用mRS评估患者术后3个月神经功能状态并分为预后良好组和预后不良组,mRS评分0~2分为预后良好,3~6分为预后不良,其中6分为死亡｡
1.5 安全性及有效性评估
安全性指标包括:(1)术后24h内颅内出血,症状性颅内出血指术后24h CT检查确认存在颅内出血且患者NIHSS评分较术前至少增加4分[14],无症状性蛛网膜下腔出血指术后24hCT检查确认血液进入蛛网膜下腔,但患者无头痛､恶心及意识障碍等典型症状;(2)术中操作相关并发症,包括动脉夹层(非血流限制性夹层)､血管穿透､血管痉挛､栓子远端栓塞,非血流限制性夹层定义为血管内治疗时血管内膜撕裂形成假腔但未导致血流动力学障碍,即未造成远端血流限制,DSA表现为管腔内局部条片状充盈缺损,对血流无明显影响;(3)术后3个月全因病死率｡有效性指标包括:(1)术后即刻血管成功再通率;(2)术后90d预后良好患者比例｡
1.6 统计学分析
采用SPSS23.0软件对数据进行统计学分析｡应用偏度与峰度系数检验对计量资料进行正态性检验｡符合正态分布的计量资料以x-±s表示,组间比较采用独立样本t检验;不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料以例(%)或例表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法(样本量<40或理论频数<1)｡以P<0.05为差异有统计学意义｡
2 结果
2.1 基线情况
共纳入31例符合本研究纳入排除标准且行机械取栓治疗的MeVO患者,男19例,女12例,年龄57~86岁,平均(69±10)岁,入院时NIHSS评分6~30分,中位评分15.0(12.5,17.0)分｡心房颤动为最常见的脑血管危险因素,占比为74.2%(23/31),其次为高血压病[54.8%(17/31)];心源性栓塞型患者占比74.2%(23/31),动脉粥样硬化型患者占比16.1%(5/31)｡30例为大脑中动脉M2段闭塞,1例为大脑前动脉A2段闭塞｡见表1｡
2.2 手术相关情况
25例(80.6%)患者于发病6h内行血管内治疗,6例(19.3%)患者于发病后>6~< 12h内[中位时间8.00(6.75,10.25)h]行血管内治疗｡26例(83.9%)患者股动脉穿刺至血管再通时间位于120min之内｡8例(25.8%)患者行静脉溶栓桥接血管内治疗,27例患者首选支架取栓,平均取栓次数(1.1±0.2)次,其中1例患者首选支架取栓后血管重度狭窄近闭塞,应用支架置入血管成形术补救后血管成功再通,TICI分级3级｡3例患者首选局部应用微导丝碎栓,其中2例术后即刻TICI分级2b级,1例TICI分级2a级,术后3个月随访,2例mRS评分3分,1例mRS评分0分｡1例首选抽吸取栓,术后即刻TICI分级3级,术后3个月随访mRS评分1分｡见表2｡
2.3 安全性评估
术中共6例发生手术操作相关并发症,其中2例大脑中动脉M2段闭塞患者术中栓子远端栓塞至M4段,仅予替罗非班2ml局部应用,栓子均部分溶解,术后3个月mRS评分分别为1､3分;2例M2段闭塞患者责任血管发生非血流限制性夹层,2例M2段闭塞患者责任血管发生痉挛｡2例M2段闭塞患者术后24h CT发现无症状性蛛网膜下腔出血｡对无症状性蛛网膜下腔出血､非血流限制性夹层及血管痉挛患者予临床观察,均无新发临床症状｡2例患者住院期间死亡,其中1例死于消化道出血,1例死于心肌梗死｡无症状性颅内出血患者｡出院至术后3个月随访期内,无新发死亡患者｡术后3个月全因病死率为6.5%(2/31)｡
2.4 有效性评估
31例患者中27例(87.1%)术后即刻血管成功再通,其中18例术后即刻TICI分级3级｡术后3个月随访,预后良好组16例,预后不良组15例｡与预后不良组比较,预后良好组男性患者占比､入院时ASPECTS均更高,高血压病患者占比更低(均P<0.05),余组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)｡见表3｡
典型病例
男,63岁,主因“突发左侧肢体活动不利7h”于2024年11月4日17:00入住大连医科大学附属第一医院介入治疗科｡既往心房颤动病史｡入院神经系统体格检查:嗜睡,问答欠合理;双眼向右侧凝视,双瞳孔等大正圆,直径3mm,对光反射灵敏;左侧鼻唇沟浅,右侧肢体肌力Ⅴ级,左侧肢体肌力Ⅲ-级,左侧Babinski征阳性,颈软,入院时NIHSS评分14分,ASPECTS 10分｡17:10行头部CT,未见出血及大面积脑梗死(图1a)｡因发病时间超过静脉溶栓时间窗,未予静脉溶栓｡于17:55急诊全身麻醉下行脑血管造影及机械取栓术,术中造影示右侧大脑中动脉M2段上干闭塞(图1b),考虑为MeVO｡中间导管到位,微导管､微导丝配合通过右侧大脑中动脉M2段上干闭塞段,释放Solitaire取栓支架覆盖血栓(图1c),负压抽吸中间导管,取栓1次,见暗红色血栓样物取出,TOAST分型为心源性栓塞型;复查造影,右侧大脑中动脉M2段上干前向血流恢复通畅,TICI分级3级(图1d),结束手术｡股动脉穿刺至血管成功再通时间为78min｡术后予监测生命体征､脱水､预防感染等治疗｡术后24h复查头部CT未见出血,右侧额叶梗死(图1e)｡继续给予脱水､预防感染等治疗｡术后第4天复查头部CT未见出血,给予口服利伐沙班20mg/次,1次/d抗凝治疗｡术后3个月随访,遗留轻微言语障碍,mRS评分1分｡术后1年行CT血管成像(CTA)随访,示右大脑中动脉M2段上干通畅(图1f),mRS评分0分｡
3 讨论
一项多中心､前瞻性队列研究纳入735例急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作行单纯药物治疗患者评估LVO的发生率及其对预后的影响,其中109例行静脉溶栓治疗,36例行动脉内溶栓治疗,发病后6个月随访结果显示,大脑中动脉M2段闭塞者(136例)重度残疾或死亡(mRS评分3~6分)患者比例为60%(82/136),近端大脑前动脉和大脑后动脉闭塞(26例)患者重度残疾或死亡比例为77%(20/26),提示MeVO患者行单纯药物治疗的预后并不乐观[3]｡
有研究显示,单纯静脉溶栓对MeVO可能是一种潜在的安全､有效且经济的治疗方法,但仅有51.2%(189/369)的M2段及远端血管实现了部分或完全再通(rAOL评分2~3分)[15]｡一项研究纳入258例行单纯药物治疗的MeVO患者,其中72.1%(186/258)的患者接受了静脉溶栓治疗,共201例患者完成了CTA随访,中位入院影像学检查至CTA随访时间为287(226,382)min,结果显示,未行静脉溶栓患者的血管部分及完全再通(rAOL评分2~3分)率为21.4%(9/42),行静脉溶栓治疗患者血管部分及完全再通率为47.2%(75/159),差异有统计学意义(P=0.003),提示MeVO行静脉溶栓有利于血管成功再通,但仍有超过半数的患者未能获得血管成功再通[16]｡参照颅内LVO血管内治疗的疗效证据[1],血管内治疗早期开通MeVO血管可能是有益的｡
既往研究显示,急性颅内LVO行血管内治疗的血管成功再通率为58.7%~88.0%,术后90d随访,预后良好(mRS评分0~2分)患者比例为32.6%~60.2%,症状性颅内出血比例为0~7.7%,病死率为9%~21%[1]｡本研究结果显示,前循环MeVO行血管内治疗后的血管成功再通率为87.1%(27/31),术后3个月临床随访的预后良好率为51.6%(16/31),病死率为6.5%(2/31),与颅内LVO行血管内治疗的疗效相近｡
本研究纳入的31例患者中,30例为M2段闭塞｡2019年,多项血管内治疗卒中试验再灌注高效评价(highly effective reperfusion evaluated in multiple endovascular stroke trials,HERMES)研究对来自7项大型随机对照临床研究中的130例大脑中动脉M2段闭塞患者进行了汇总分析,其中67例患者行机械取栓,63例行单纯药物治疗,结果显示,机械取栓组患者的血管成功再通(TICI分级2b~3级)率为59.7%(40/67),且与单纯药物治疗组比较,机械取栓组患者术后90d良好预后(mRS评分0~2分)的比例更高[58.2%(39/67)比39.7%(25/63),P= 0.03],症状性颅内出血发生率更低[0(0/67)比7.9%(5/63),P=0.03],发病后90d病死率差异无统计学意义[11.9%(8/67)比9.5%(6/63),P=0.66],提示大脑中动脉M2段闭塞患者可能通过机械取栓获益[17]｡本研究MeVO患者血管内治疗的安全性及有效性与HERMES研究结果相似｡
2023年,一项系统综述纳入了13项研究共1964例行血管内治疗的MeVO患者,探讨其一线治疗方法(支架联合抽吸取栓､单纯支架取栓､单纯抽吸取栓)的安全性与有效性,结果显示,该研究的总体血管成功再通(TICI分级2b~3级)率为77.0%(1513/1964),发病后90d mRS评分≤2分的患者比例为51.3%(851/1659);在蛛网膜下腔出血发生率方面,支架联合抽吸取栓组为11.9%(41/344),单纯抽吸取栓组为1.8%(4/217),单纯支架取栓组为9.3%(26/281)[18],支架联合抽吸取栓组及单纯支架取栓组蛛网膜下腔出血发生率较高,可能与应用的支架取栓器械对直径更为细小的中等血管损伤更大及缺乏更有针对性的取栓策略有关｡本研究纳入MeVO行机械取栓患者无症状蛛网膜下腔出血发生率为6.5%(2/31),低于既往研究中支架联合抽吸取栓组[11.9%(41/344)]及单纯支架取栓组[9.3%(26/281)][18],可能与本研究患者多为直径较粗且平直的大脑中动脉M2段闭塞有关,手术器械相关的血管损伤风险低于其他更远､更细的血管｡
本研究纳入的患者中仅1例为大脑前动脉A2段闭塞,机械取栓术后血管成功再通,且预后良好(mRS评分2分)｡一项国际多中心研究纳入了154例MeVO(大脑前动脉A2､A3段)患者,其中94例行机械取栓治疗,60例行最佳药物治疗(对于有静脉溶栓适应证的患者行静脉溶栓治疗),经1∶1倾向性评分匹配后共纳入55例行机械取栓患者及55例行最佳药物治疗患者,结果显示,两组患者发病后24hNIHSS评分较入院时下降幅度[-2.00(-4.00,0.00)分比-1.00(-4.00,1.25)分,P=0.52]､发病后90d mRS评分≤2分的患者比例[49%(18/37)比49%(19/39),P=0.99]及发病后90d病死率[22%(8/37)比31%(12/39),P=0.36]差异均无统计学意义,提示血管内治疗大脑前动脉A2､A3段MeVO在技术上是可行的,与最佳药物治疗相比具有相似的安全性和有效性[19]｡
本研究纳入31例急性前循环MeVO行机械取栓患者,虽然手术操作相关并发症发生率高达19.3%(6/31),但其中4例患者(2例血管痉挛及2例非血流限制性夹层)均无临床症状,另外2例大脑中动脉M2段闭塞患者术中栓子远端栓塞至M4段,仅予替罗非班2ml局部应用,血栓均部分溶解｡2021年,一项开放标签的前瞻性单臂多中心临床研究结果显示,M1､M2段闭塞行血管内治疗的严重并发症[症状性颅内出血､手术操作相关致残及致死并发症(血管穿透､血管夹层及股动脉穿刺点出血)]发生率分别为8.8%(5/57)和3.2%(4/126),差异无统计学意义(P=0.1396)[20]｡本研究2例术中发生血栓远端栓塞的患者发生了致残并发症,术后3个月mRS评分分别为1､3分,手术操作相关严重致残并发症比例为6.5%(2/31),与既往研究结果相近｡2022年,一项研究纳入行血管内治疗的颅内LVO患者5997例和MeVO患者1287例,结果显示,与LVO组比较,MeVO组患者术后颅内出血的发生率更高[9%(116/1287)比4%(240/5997),P<0.01][21]｡相较于颅内LVO,MeVO血管更靠远端,走行迂曲,管径更细,可能增加了取栓并发血管穿孔､蛛网膜下腔出血的风险｡除上述原因,本研究患者并发症发生率较高的原因还可能包括:(1)本中心采用适合颅内LVO的取栓支架进行MeVO的取栓治疗,可能增加了中小血管痉挛､夹层及出血风险;(2)缺少更细的适合MeVO的中间导管,仍然应用适合颅内LVO的中间导管,可能导致中间导管无法接近闭塞血管,取栓效率下降,血管损伤风险增加｡因此,应用LVO行血管内治疗使用的中间导管､取栓支架及微导管､微导丝应对MeVO病变时,可能存在直径粗大及长度不够等问题,迫切需要研发MeVO专用的取栓器械,明确治疗策略以提高MeVO取栓的安全性和有效性｡
已有研究显示,应用小口径抽吸导管[22]及微导管抽吸技术[23]治疗MeVO病变可能是安全有效的,其中应用小口径抽吸导管的6例MeVO患者机械取栓术后血管均成功再通(TICI分级2b~3级),且无并发症[22]｡2022年,有研究报道了两款新型小尺寸取栓支架(Tigertriever13[24]及APERIO Hybrid17取栓支架[25])在MeVO治疗中的应用效果,其中应用Tigertriever13患者的血管成功再通(TICI分级2b~3级)比例为16/17,术后3个月预后良好(mRS评分0~2分)比例为11/17,而应用APERIO Hybrid17治疗的MeVO患者血管成功再通率为91%(29/32),以上研究结果提示应用新型小尺寸支架治疗MeVO是安全有效的｡2020年,有研究提出了一种治疗MeVO的小支架铆定盲交换(blind exchange with mini-pinning,BEMP)技术,结果显示,BEMP技术治疗组的一次性血管成功再通(第1次取栓后TICI分级2b~3级)率高于常规支架取栓治疗组[57%(32/56)比34%(17/50),P=0.017],症状性颅内出血[1.9%(1/52)比12.8%(5/39),P=0.038]､远端血栓栓塞[1.8%(1/56)比12.0%(6/50),P=0.035]发生率均低于常规支架取栓治疗组,表明BEMP技术在治疗MeVO时较传统支架取栓更安全有效[26]｡因此,选用新型､小口径抽吸导管和取栓支架及合适的治疗策略,可能使MeVO血管内治疗具有更高的安全性｡
尽管本研究样本量较小,但预后良好组和预后不良组的组间比较结果显示,男性､ASPECTS及高血压病史可能是影响前循环MeVO行机械取栓预后的因素,这与既往研究报道的结论一致[17,27]｡
本研究存在一定的局限性:首先,作为一项单中心研究,本研究的患者群体､诊疗流程及临床实践均反映了本中心的特定模式和标准,因此研究结果可能无法直接推广至医疗资源､技术水平或患者人口特征存在差异的其他中心,未来需通过多中心研究验证本研究结论的普适性;其次,回顾性研究设计本身存在固有的局限性,数据的完整性和准确性依赖于既往病历记录,可能存在信息缺失或记录不一致的情况;此外,本研究存在一定的样本偏倚,本研究纳入和排除标准可能导致最终分析的样本并不能完全代表目标人群,如本研究的纳入标准为入院时NIHSS评分≥6分,这使得NIHSS评分<6分的MeVO患者无法入组分析,这种选择偏倚可能使本研究结果更适用于与本研究队列特征相似的患者群体,而在推广至更广泛人群时需谨慎;最后,本研究纳入患者均为前循环MeVO,特别是M2段,这降低了本研究结果的普适性｡
MeVO行血管内治疗是目前脑血管病领域的研究热点,机械取栓是否可成为该类患者的一线治疗方法,期待国际上进行的多项大型临床试验可提供更为坚实的循证医学证据｡同时,前循环MeVO病变血管解剖情况复杂,手术并发症发生率较高,术前筛选合适的患者,术中选择恰当的器械及治疗策略可使此类患者得到更有效的治疗｡
*本文转载自微信公众号“中国脑血管病杂志”，脑医汇获授权转载
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