文章来源：中国脑血管病杂志, 2026, 23(2):107-111.
作者：毛凤君 徐祥鸣 刘枫 谷云龙 梁玉 王浩 赛俊杰
作者单位:276000山东省临沂市兰山区人民医院心血管内科(毛凤君);山东第二医科大学附属临沂市人民医院(临沂市人民医院)神经内科(徐祥鸣､刘枫､谷云龙､梁玉､王浩､赛俊杰)
通信作者:赛俊杰,Email:saijunjie@126.com
摘要:急性基底动脉闭塞是一种病死率和致残率均极高的脑血管疾病,尽早实现闭塞血管再通是治疗的核心｡对于优势椎动脉存在串联病变的患者,需首先开通闭塞椎动脉,为后续基底动脉取栓建立通路｡当顺行开通椎动脉困难时,经代偿血管进行逆行开通可作为一种备选策略｡该文报道1例急性基底动脉闭塞患者,在顺行开通左侧优势椎动脉失败后,成功经颈升动脉-左椎动脉吻合支逆行开通闭塞椎动脉,并经左侧桡动脉入路顺行置入导引导管完成取栓,术后即刻闭塞血管实现良好再通,术后90d随访改良Rankin量表评分1分｡
急性基底动脉闭塞(acute basilar artery occlusion,ABAO)发病时症状较重,病死率和致残率均较高,且相较于传统药物治疗,机械取栓可明显改善其预后[1]｡ABAO可由多种原因导致,其中椎动脉开口狭窄或闭塞段的斑块脱落导致的ABAO较常见,一般称为串联病变[2]｡孤立椎动脉的串联病变行机械取栓需开通狭窄或闭塞椎动脉后方可建立基底动脉取栓路径｡当闭塞的椎动脉开口难以顺向开通时,采用侧支通路逆向开通椎动脉是可行的方法｡笔者报道1例经桡动脉和股动脉双路径通过颈升动脉逆行开通闭塞椎动脉后行基底动脉取栓患者｡
患者
男,76岁,因“意识不清10h”于2022年8月5日18:12入住山东第二医科大学附属临沂市人民医院神经内科｡患者于入院前10h突然出现意识不清,呼唤无反应,疼痛刺激可见皱眉,无发热､呕吐､肢体抽搐､大小便失禁｡15:44于当地医院就诊,行脑血管造影见右侧椎动脉非优势,左侧椎动脉开口闭塞,诊断椎动脉闭塞性脑梗死,尝试行椎动脉机械取栓未成功,遂转入我院｡患者既往高血压病史10年,平素不规律服药治疗;否认糖尿病､冠心病､卒中史｡卒中门诊神经系统体格检查:浅昏迷,言语不合作,双侧眼球居中,双侧瞳孔直径3mm,对光反射灵敏;四肢肌力0级,四肢肌张力减低,双侧Babinski征阳性,美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分31分;头部CT血管成像(CTA)､CT灌注示基底动脉尖闭塞(图1a),双侧小脑､脑干低灌注,存在较大面积缺血半暗带(图1b),诊断为脑梗死､基底动脉闭塞｡拟行急诊血管内介入治疗｡患者于2022年8月5日18:55全身麻醉后穿刺右侧股动脉,置入8F动脉鞘,送入5F单弯导管行双侧锁骨下动脉造影,示右侧椎动脉非优势(图2a),左侧椎动脉开口闭塞,未见明显残端,左侧颈升动脉代偿椎动脉颅内段显影,基底动脉显影差(图2b,2c),左侧颈总动脉造影示后交通开放,代偿大脑后动脉显影(图2d);单弯导管超选左侧锁骨下动脉,利用synchro2微导丝(0.014英寸×300cm;1英寸=2.54cm; Stryker,美国)尝试通过闭塞的左侧椎动脉,尝试数次未成功,遂将单弯导管超选左侧甲状颈干,造影示左侧颈升动脉代偿椎动脉颅内段,且椎动脉V2段可见逆向显影(图3a),动脉尖闭塞(图3b)｡通过单弯导管送入synchro2微导丝+基底SL-10微导管(0.017英寸×150cm;Stryker,美国),通过左侧颈升动脉与椎动脉吻合口将微导丝送入椎动脉,同时逆行寻找椎动脉开口,成功将微导丝通过闭塞的椎动脉送至左侧锁骨下动脉(图3c);交换2mm×15mm颅内球囊扩张导管(普微森医疗科技有限公司),于椎动脉开口定位后加压至12个标准大气压扩张1次(图3d),球囊扩张过程中可见“束腰征”｡此时穿刺左侧桡动脉,置入6F桡动脉鞘,沿鞘送入6F Envoy导引导管(0.070英寸;Cordis,美国)至左侧椎动脉开口附近,沿导引导管送入pilot50微导丝(0.014英寸×190cm;Abbott,美国)+ 3mm×20mm颅内球囊扩张导管(普微森医疗科技有限公司),以synchro2微导丝为参照顺向超选左侧椎动脉(图3e),pilot50微导丝顺利送至V2段;跟进球囊,于椎动脉开口加压至12个标准大气压扩张1次(图3f);撤出逆向synchro2微导丝,以pilot50微导丝及3mm×20mm颅内球囊扩张导管为支撑跟进导引导管至V2段;经6F导引导管造影证实基底动脉尖闭塞,断端平齐(图3g);撤出微导丝及球囊,沿导引导管送入synchro2微导丝+ prowler select plus微导管 (0.021英寸× 150cm;Cordis,美国),通过基底动脉闭塞段送至左侧大脑后动脉P2段,冒烟证实真腔;沿微导管置入trevoXP取栓支架(4mm×20mm;Stryker,美国)于闭塞段释放(图3h),支架锚定置入tracLine远端通路导管(5F;禾木生物工程有限公司)至闭塞段,负压下拉栓1次,见多枚血栓取出,即刻造影示基底动脉恢复前向血流,改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction, mTICI)分级3级(图3i,3j)｡穿刺至首次血管再通时间115min｡回撤导引导管,造影示左侧椎动脉开口重度狭窄,狭窄率90%(图3k),给予替罗非班0.5mg/h静脉泵入抗血小板聚集,随后于椎动脉开口置入SD支架(4mm×19mm;波科,美国;图3l),即刻造影示支架完全覆盖病变,贴壁良好,基底动脉及双侧大脑后动脉血流通畅(图3m)｡静脉泵入替罗非班48h后改阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集治疗并维持90d｡术后第2天复查头部MR,扩散加权成像示双侧丘脑及双侧小脑半球新发脑梗死(图4a,4b),MR血管成像(MRA)示基底动脉及双侧大脑后动脉血流通畅(图4c)｡术后4d患者病情稳定,神经系统体格检查:意识清楚,构音障碍,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,双侧鼻唇沟对称,左侧肢体肌力Ⅳ级,右侧肢体肌力Ⅴ级,左侧Babinski征阳性,NIHSS评分5分;无穿刺点血肿､颅内出血等并发症｡于2022年8月12日出院｡术后90d电话随访,mRS评分1分｡
讨论
ABAO发病时临床症状较重,预后差,即使经过标准药物治疗,仍有近80%的ABAO患者死亡或遗留严重神经功能障碍[3]｡近年来多项临床研究显示,ABAO行机械取栓患者术后可获得良好预后[1,4-5]｡
后循环串联病变临床并不少见,约占后循环大血管闭塞的19%(74/397)[6]｡研究表明,约68%(329/482)的串联闭塞由动脉粥样硬化引起,22%(105/482)由夹层导致,余10%(48/482)由心源性栓塞等原因导致[7]｡本例患者有高血压病史,在球囊扩张过程中可见明确的“束腰征”,且球囊扩张后造影可见重度狭窄,考虑该患者串联闭塞为动脉粥样硬化导致的动脉-动脉栓塞｡既往研究显示,椎动脉开口不稳定斑块脱落可导致远端血管闭塞后血流淤滞形成开口闭塞[8]｡
目前串联病变行机械取栓的方法主要分为顺向开通法和逆向开通法｡有研究表明,后循环串联病变更适合逆向开通法[9]｡双侧椎动脉均势的ABAO手术策略可分为“脏”路径和“净”路径两种方式｡“脏”路径指首先开通闭塞的椎动脉,通过病变侧椎动脉建立通路治疗远端病变,该路径有利于降低ABAO再发的风险;“净”路径指通过健侧椎动脉直接开通远端闭塞血管,该路径可更快地恢复基底动脉血流,但存在再次发生ABAO风险[10]｡一项单中心研究纳入25例后循环串联病变患者,结果显示,80%(20/25)患者的串联病变由优势椎动脉开口病变引起｡因此,多数情况下术者只能选择“脏”路径[11]｡本例患者为串联病变,右侧椎动脉非优势,“净”路径无法到达基底动脉,故行“脏”路径治疗｡本例患者左侧椎动脉开口闭塞,且开口未见明显残端,导致微导丝超选椎动脉困难;经颈升动脉迂回逆向开通闭塞的椎动脉后通过桡动脉路径顺向送入6F导引导管,到达V2段后开通闭塞的基底动脉,恢复了后循环灌注｡
顺向开通椎动脉困难的后循环串联病变临床并不罕见,国内外已有研究报道通过侧支逆向开通椎动脉后行基底动脉取栓[12-14]｡Morales等[13]采用微导丝通过粗大的甲状颈干分支与椎动脉V3段汇合口逆行送至闭塞的椎动脉开口,导引下顺向开通椎动脉,成功完成了1例基底动脉取栓,术后即刻闭塞血管完全再通(mTICI分级3级)｡国内有研究者通过枕动脉肌支逆向开通闭塞的椎动脉,成功完成了1例基底动脉取栓,闭塞血管完全再通,脑梗死溶栓分级3级,术后90d mRS评分3分[14]｡然而,上述研究采用微导丝､微导管逆向开通的作用均仅限于椎动脉管腔指引,然后通过微导丝顺向超选闭塞的椎动脉｡本例患者微导丝微导管通过颈升动脉逆向通过闭塞的椎动脉开口,然后通过微导丝交换球囊直接送至椎动脉开口处加压扩张,直接完成椎动脉血管成形,降低了顺向微导丝超选椎动脉的操作难度｡
颅内动脉存在丰富的侧支代偿途径,椎动脉开口狭窄或闭塞时,同侧甲状颈干-颈升动脉-椎动脉椎体前缘分支-椎动脉横突孔段为较常见的侧支代偿通路｡然而,侧支循环开放需满足一定的条件:(1)存在侧支吻合动脉;(2)血管之间存在一定的压力差｡本例患者椎动脉开口从狭窄缓慢进展至闭塞的过程中正向血流逐渐减少,为甲状颈干代偿通路提供了压力差,代偿血流得以通过吻合支充盈闭塞的椎动脉,开放的侧支代偿为逆向开通椎动脉提供了可能｡
本例患者术后90d mRS评分1分,预后良好｡术中发现优势椎动脉开口闭塞,尝试顺向开通椎动脉未成功,故选择经颈升动脉侧支逆向开通血管,穿刺至首次血管再通时间115min,短时间内恢复了基底动脉血流是本例患者获得良好预后的关键｡
综上所述,经颈升动脉逆向开通闭塞的椎动脉行后循环串联病变取栓是可行的,可为顺向治疗困难的患者提供一种新的手术思路,但该手术方法的安全性及有效性有待更大样本研究证实｡
*本文转载自微信公众号“中国脑血管病杂志”，脑医汇获授权转载
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