在神经介入手术中，尤其是需要颅内支架植入的病例，不同术者对抗血小板药物的选择存在显著差异。血管操作及内皮基质暴露，配合支架或类似装置的置入，会引发血小板活化、血栓形成及促炎介质释放。此外，包括纤维蛋白原在内的特定血浆蛋白具有黏附于支架或装置的倾向，从而促进凝血级联反应的启动。基于上述原因，选择有效的抗血小板治疗方案至关重要。

神经介入医师通常推荐术前7-10天开始使用阿司匹林（环氧合酶不可逆抑制剂及血栓素A2抑制剂）联合氯吡格雷（与P2Y12类ADP血小板受体不可逆结合），并在择期手术前给予负荷剂量。术后双抗治疗持续时间差异显著，部分术者维持治疗3-12个月后改为终身单用阿司匹林^1-3。

关于抗血小板药物耐药性的观察已在心血管和神经科文献中持续多年，最早关于阿司匹林耐药的报告可追溯至1990年代初⁴。据估计，阿司匹林耐药发生率介于5%-65%，氯吡格雷耐药则为28%-44%^5-6。这两种药物耐药与不良预后相关，包括更高的死亡率、心肌梗死及缺血性卒中发生率^7-8。因此，心脏及神经介入领域已开始应用替代性抗血小板药物。

替格瑞洛作为P2Y12非竞争性拮抗剂，越来越多用于阿司匹林或氯吡格雷耐药患者。该药通过非可逆性抑制P2Y12受体发挥作用，且因不依赖酶激活而较少发生药物相互作用⁹，可实现更强的血小板抑制效果。此外，替格瑞洛耐药发生率似乎低于氯吡格雷¹⁰。介入心脏病学中采用替格瑞洛90mg每日两次方案改善了临床结局并实现更彻底的血小板反应抑制^11-12，但该剂量与临床显著出血风险增加¹³及呼吸困难相关，影响耐受性¹⁴。

急性冠脉综合征后已尝试替格瑞洛替代剂量方案。随机试验和荟萃分析显示，与氯吡格雷75mg为基础的双联抗血小板治疗相比，低剂量（60mg每日两次）及半剂量（45mg每日两次）替格瑞洛可降低P2Y12反应单位值并减少主要心血管事件。目前替格瑞洛在神经介入手术中的最佳剂量尚缺乏系统研究。神经介入文献中仅见一项病例系列采用替格瑞洛45mg每日两次为基础的DAPT方案，尚无60mg每日两次方案的应用报道。

2026年1月来自美国的Shahram Majidi等在JNIS上公布了他们的研究结果，旨在探讨替格瑞洛60mg每日两次联合阿司匹林81mg每日一次的双抗方案在需要颅内支架置入的神经介入手术中的安全性与有效性。

本项研究是对一个前瞻性维护的数据库进行了回顾性分析，确定了因动脉瘤治疗或颅内动脉粥样硬化而接受颅内支架植入的连续患者。患者接受替格瑞洛60 mg联合阿司匹林，或阿司匹林联合氯吡格雷75 mg每日一次的治疗。主要结局指标包括术后30天内的围手术期缺血性和/或出血性事件。次要结局指标是随访6个月时的中位P2Y12反应单位值和支架内再狭窄率。

颅内动脉瘤支架辅助栓塞/血流导向装置植入术：两组患者分别接受替格瑞洛60 mg每日两次联合阿司匹林81 mg（T60组）或氯吡格雷75 mg每日一次联合阿司匹林325 mg（C75组）。术前1周开始用药（无负荷剂量）：T60组予阿司匹林81 mg+替格瑞洛60 mg每日两次，C75组予阿司匹林325 mg+氯吡格雷75 mg每日一次。手术当日清晨，T60组全部患者及C75组部分患者接受VerifyNow P2Y12检测。栓塞术后，T60组继续替格瑞洛60 mg每日两次+阿司匹林81 mg，C75组继续氯吡格雷75 mg每日一次+阿司匹林325 mg。二次分析纳入替格瑞洛90 mg每日两次联合阿司匹林81 mg治疗者（T90组），血小板反应性检测流程及后续阿司匹林单药治疗方案同前。

动脉粥样硬化/颅内夹层支架植入术：颅内动脉粥样硬化支架植入适应证包括：症状性重症颅内动脉粥样硬化疾病经强化药物治疗无效者，或急性大血管闭塞性脑卒中血管内治疗中作为机械取栓失败的补救措施。择期介入治疗的双联抗血小板方案与上述动脉瘤方案一致。卒中急诊取栓术中需行颅内支架植入时，术前经直肠给予阿司匹林300-600 mg，随后按体重调整负荷剂量依替巴肽，继以1 μg/kg/min维持输注。待患者可耐受肠内给药后，予替格瑞洛180 mg负荷剂量。负荷后2小时停用依替巴肽，首剂负荷后12小时开始替格瑞洛60 mg每日两次维持治疗，并联合阿司匹林81 mg每日一次。

VerifyNow P2Y12检测流程：静脉血样本采集于2 mL枸橼酸钠抗凝管，严格按制造商指南使用VerifyNow系统进行P2Y12和阿司匹林检测，记录P2Y12反应单位（PRU）及阿司匹林反应单位。

所有患者术后均接受至少6个月双联抗血小板治疗直至随访，之后改为终身阿司匹林单药治疗。

在119名患者中，59名接受了替格瑞洛治疗，60名（50.4%）接受了氯吡格雷治疗。尽管替格瑞洛组中非裔美国患者的比例较高，但两组包括年龄和性别在内的基线特征具有可比性。大多数患者接受了动脉瘤治疗（n=105；88.23%），其余患者因颅内动脉粥样硬化接受了支架植入术（n=14；11.77%）。两组均未发生缺血性事件，颅内出血率相当（两组均为1.7%）。替格瑞洛组的中位P2Y12反应单位值显著较低（69 vs 126，P<0.001）。替格瑞洛组的支架内再狭窄率较低（5% vs 21%）。

最终作者认为，替格瑞洛60 mg用于颅内支架植入术的双联抗血小板治疗是安全有效的。可能需要更大规模的前瞻性研究来验证这些发现。

J Neurointerv Surg

. 2025 Dec 17;18(1):271-277. doi: 10.1136/jnis-2024-022536.

Lower Ticagrelor Dosing in the Dual Antiplatelet Regimen for Neurointerventional Procedures