学习目标：
阅读本文后，读者应能够：
● 回忆起用于探查岛叶的开颅入路。
● 描述在打开外侧裂过程中侧裂区动脉和静脉的显微外科解剖。
● 描述打开外侧裂的显微外科技术。
岛叶探查的手术入路
头位
患者取仰卧位，上部胸腔抬高30度，头部向对侧旋转约30度，用Mayfield-Kees头架固定头部。沿一条宽10~15毫米的剃发皮肤区域做弧形额颞部切口。制作筋膜间颞部皮瓣，并用鱼钩将其向外侧牵开固定（图1）。
图1 患者头部向对侧旋转约30度，头架固定。可见弧形额颞皮肤切口以及骨孔位置和骨瓣。
开颅
在翼点后方3~4厘米处钻单孔，使用长柄弯剥离器（Penfel 3号剥离子），向额叶前方及颞叶前下方游离硬脑膜。从钻孔处开始，用开颅器在颅骨上作两个半圆形骨瓣切开；用金刚圆钻磨除蝶骨嵴基底部，直至眶顶附近，随后取下椭圆形骨瓣（图2）。用咬骨钳将残余的蝶骨嵴基底部咬除至前床突处，探查岛叶区域病变时无需切除前床突。
图2 左侧翼点入路单孔开颅
硬脑膜切开
剪开硬脑膜，形成以眶部为基底的弧形硬脑膜瓣。外侧裂静脉有时可能由颞侧方汇入硬脑膜，因此需先在额叶区域完成初始硬膜切开后，随后将切开的硬脑膜提起并翻折，确认外侧裂静脉的走行及引流形态后，再继续后续操作。使用双极电凝镊对脑膜中动脉及其侧支进行电凝处理，之后将其离断。将椭圆形的硬脑膜瓣向前翻向眶上，并用缝线妥善固定。
基底池开放
沿额眶回外侧，使用细吸引管（调节为低压力）和7.5厘米长度的双极电凝镊，通过一个狭窄（2~3毫米）但较深（5~7厘米）的间隙，探查嗅三角及视神经区域。此步骤或者本手术的任一阶段均无需使用自固定牵开器系统。
用双极镊尖刺破视神经与嗅神经之间通常极为菲薄的蛛网膜，并在视神经上方向内侧和外侧扩大破口，释放基底池的脑脊液。在终板处造一个2毫米的小孔，可有效释放脑室内的脑脊液。在已打开的脑池上方放置一小块棉片，维持脑脊液的稳定释放。每10~15分钟返回打开的脑池部位吸除积聚的脑脊液，确保手术全程脑组织处于松弛状态。
浅表外侧裂静脉的走行与变异
大脑外侧裂表浅静脉和深部静脉的数量、走行及终末引流方式存在极大个体差异（图3）（参见Yasargil《显微神经外科学》1996年第4B卷226页图17/15）。
在神经外科手术中，保护静脉引流及动脉血流对维持脑血流动力学具有同等重要的意义。尽管已知脑静脉拥有丰富的侧支循环，但术中无法预判离断某一静脉后，相关区域是否会发生静脉性脑梗死。在规划和实施每一种开颅入路时，术者都必须将静脉系统纳入手术策略、术式及操作技术的考量中。血管造影静脉期和磁共振静脉成像能为术者提供重要的神经影像学信息，但静脉与颅骨、尤其是与硬脑膜的解剖关系仍难以清晰辨识。因此，钻孔和开颅操作需格外谨慎，避免损伤下方的静脉。同理，在未精准探查硬膜下结构前，不可大范围切开硬脑膜，防止损伤过早汇入硬脑膜的静脉。由于蛛网膜与静脉表面的粘连程度较低，在脑回、脑沟表面，以及脑裂、脑沟内和肿瘤周围分离静脉的操作通常较易完成。
图3 一个外侧裂静脉主要向Labbe静脉回流的罕见病例。这是一种较罕见的静脉引流变异类型，外侧裂静脉通过Labbe静脉前方的一条颞静脉向横窦-乙状窦结合部引流，本病例中Labbe静脉发育较差。
图4 七种不同长度的双极和右图高质量的棉片
岛叶静脉
岛叶静脉通常有4至6支，走行方向为前下方或上方，汇入沿岛叶下界沟和上界沟走行的集合静脉。它们通常向前走行，在大脑中动脉（MCA）分叉下方汇入侧裂深部静脉；也可能沿外侧裂走行，汇入浅表外侧裂静脉。深部外侧裂静脉多汇入基底静脉，但在某些情况下也可汇入蝶顶窦。
大脑外侧裂池及外侧裂窝的开放
大脑外侧裂全程被蛛网膜覆盖，蛛网膜的厚度、宽度、致密度、韧性及脆性存在明显的个体差异。
大脑外侧裂浅静脉走行于蛛网膜下方，与蛛网膜之间通常仅有少量粘连，且其数量、长度及引流途径存在显著变异。大脑外侧裂静脉是识别大脑外侧裂轮廓的重要且可靠的标志，若该静脉缺如，大脑外侧裂的识别将变得十分困难。遇此情况，可通过观察颞叶动脉和额叶动脉从大脑外侧裂穿出的分叉点及不同走行方式，辅助识别大脑外侧裂。在手术视野中，额下回的眶部、三角部、岛盖部，以及大脑外侧裂的水平支、升支和对角支等熟悉的解剖标志难以清晰辨认。可认为额下回三角部与大脑外侧裂近端从额叶底面转向背侧面的平面处于同一位置，这一细微的弯曲处被称为大脑外侧裂膝部或外侧裂点。岛阈和大脑中动脉分叉点位于该区域垂直线上10~20mm处。在该区域远侧约10~15mm处，颞叶静脉和额叶静脉的分支汇入外侧裂静脉，该汇合处被称为外侧裂静脉汇合区。建议在静脉汇合区正前方、颞叶动脉或额叶动脉（或两者）出大脑外侧裂表面的位置，开始开放大脑外侧裂。
大约10%的岛叶胶质瘤患者中，部分肿瘤会突入大脑外侧裂窝，并进一步向脑沟内延伸，甚至抵达外侧裂表面的蛛网膜下方，这一情况会为大脑外侧裂的识别和开放提供便利。开始探查前，仔细观察和研究大脑外侧裂表面的解剖结构具有重要的指导意义，能帮助术者充分认识上述解剖变异的重要性，并据此调整手术策略。
在大脑外侧裂浅静脉任意一侧、蛛网膜边界清晰的位置，用圆刀片作2~3mm的小切口，操作时需特别注意颞叶动脉和额叶动脉向岛盖背侧面弯曲的部位。沿侧裂3~4cm的长度，在多个合适位置切开蛛网膜后，用短柄双极电凝镊夹住蛛网膜切缘，将极薄的软棉片轻柔置入蛛网膜与静脉之间，无压力地将蛛网膜从静脉表面剥离。若无法实现蛛网膜与静脉的剥离，可通过初始切口，用两把2.5cm短柄镊子夹住蛛网膜切缘，以毫米为单位，向近端和远端精细分离蛛网膜，分离长度达10~15mm左右（图4A）。
大脑外侧裂由两侧相邻脑回的软脑膜层紧密闭合，将1.0×1.0mm的薄软棉片轻柔置入软脑膜层之间，用双极电凝镊对棉片进行缓慢、精细的按压，同时配合细头吸引管（最小吸力），实现脑回的轻柔分离。在大脑外侧裂的初始分离窗口置入较大的棉片，替换原有小棉片，逐步更换更大的棉片，缓慢扩大外侧裂，向深部探查直至抵达大脑外侧裂窝，随后从深部向表面，逐步向近端和远端开放外侧裂（由内至外法）。软脑膜小血管渗血时，切勿立即电凝，否则会损伤软脑膜层，导致脑实质膨出。止血时，可在渗血点放置一小块止血材料，覆盖棉片并轻轻按压。继续向渗血点附近探查数毫米，片刻后返回观察，渗血点通常可自行止血。
通过外侧裂的小开口探查外侧裂窝，并将其完全开放是手术的核心策略，这一操作能确保初始的侧裂开口被精准、合理地扩大。实际上，从外侧裂内部向外侧分离，即从外侧裂窝向侧裂表面分离，直至抵达并打开外侧裂浅静脉及交通静脉两侧的蛛网膜，该操作方式更易实现外侧裂的分离。
为保护脆弱的软脑膜层和纤细的软脑膜血管，需在暴露区域持续放置薄软棉片，并用双极电凝镊和吸引管轻压，精细、小心地分离相邻脑回。首先向岛阈方向探查，确定大脑中动脉分叉点的位置，该位点是手术中可靠的解剖参考标志。沿大脑中动脉M1段背侧面向近端走行，该段无分支发出。大脑外侧裂深静脉位于M1段下方的山谷部基底。
如前所述，大脑外侧裂极少呈直线走行，常因额叶外侧眶回突入颞上回（图5A）或颞上回突入额叶外侧眶回（图5B）而形成C形或S形。这种复杂的形态要求术者精准、熟练地沿大脑中动脉M1段背侧面，由M4蛛网膜疏松处沿着M2分离至M1（该技术目前已经优化，此处优化后，由蔡理医生补充），再继续向近端开放外侧裂，直至抵达颈内动脉分叉处，随后从内侧向外侧、指向表面开放外侧裂（由内至外分离法）。
在额眶静脉与大脑外侧裂浅静脉之间，用剪刀或圆刀片剪开表面的蛛网膜，用剪刀离断颈内动脉分叉处坚韧的蛛网膜纤维。开放大脑外侧裂近端后，可观察颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉及其各级分支，明确血管起源的异常及走行的变异，同时识别从岛叶前回和副回延伸、位于额叶外侧眶回下方并突入谷部的肿瘤形态及表面结构。
采用相同的方法探查并开放大脑外侧裂远端，即沿软脑膜间隙，通过精细的分离操作，将大脑外侧裂两侧相邻脑回的脑沟分离，从内侧向外侧操作，直至抵达表面蛛网膜，再用圆刀片或剪刀将其离断。大脑外侧裂开放后的平均长10~12cm，深10~25mm~宽3~4mm。在蛛网膜切口3~4cm的长度内，于入口两端置入圆形大棉片，将切口宽度从5mm逐步扩大至15mm。
图5 侧裂近段及盖部间沟的变异。A，外侧眶回压陷入颞上回。B，颞上回压陷入外侧眶回
本手术的整个操作阶段均不使用自固定脑牵开器。主刀医师已应用该方法完成数千例手术，根据其手术经验，10%~20%的病例可在5~15分钟内完成大脑外侧裂及裂窝的开放；70%~80%的病例需20~40分钟；剩余10%的病例则需要60~90分钟。
大脑外侧裂的开放及侧裂窝、谷部的探查操作具有良好的可操作性，是脑部病变（动脉瘤、动静脉畸形、海绵窦血管瘤、肿瘤）手术入路的重要实用操作环节，该操作能有效避免动、静脉损伤，从而保护脑组织及其正常功能。
岛叶的血液供应
岛叶为独立的解剖分区，由100~150支直径10~150μm的小动脉供血，这些小动脉主要起源于大脑中动脉的M2段分支（8~12支）（图6）。岛阈区域由大脑中动脉M1段最远端的小动脉供血，部分病例中供血动脉可起源于大脑中动脉分叉处。岛叶前上部，尤其是岛叶横回和副回，由起源于额眶外侧动脉、额前动脉或大脑中动脉M2段上干的小动脉供血。岛叶短回和长回（4~5个）由大量小动脉供血，这些动脉起源于大脑中动脉M2段的上、中、下干及其8~12支分支。大脑中动脉M3段无供应岛叶的小动脉发出。
图6 岛叶的小分支动脉，发自M2段
岛叶小动脉为岛叶脑回的皮质、皮质下区域及最外囊供血，目前尚无确切证据表明其为屏状核供血，但已明确岛叶小动脉不供应外囊、壳核、苍白球及内囊，这些区域由内侧、外侧纹状体动脉及Heubner动脉供血。最外囊是岛叶与豆状核的解剖分界。
走行于岛叶后窝的顶前动脉、顶后动脉、角回动脉及枕颞动脉发出少量小动脉，可为深部皮质下区域供血。手术探查时，需保护这些小动脉，直径大于150μm的动脉尤需重点保护。
内侧与外侧纹状体动脉
术者在《显微神经外科》1984年第1卷72~97页中，详细阐述了内侧和外侧纹状体动脉的走行及变异特点。血管的管径与其供血区域的范围呈相互关联的关系（详见该书第1卷92~93页图72A~F）。
这些动脉不供应岛叶及岛叶胶质瘤，但在岛叶动静脉畸形病例中，可作为供血动脉参与病变供血。外侧纹状体小动脉沿最外囊附近走行（图7）。
图7 豆状核内的豆纹动脉的走行
受岛叶胶质瘤膨胀性生长的影响，纹状体动脉会发生明显移位。肿瘤切除过程中，识别并保护这些动脉至关重要，这一关键问题将在本系列文章的第三部分中详细探讨。
作者：M. Gazi Yaşargil，Ali F. Krisht，Ugur Türe,Ossama Al-Mefty, Dianne C.H. Yaşargil（注册护士）
Ali Krisht教授是位备受尊敬的神经外科学教授，服务于美国小石城CHI St.Vincent North医院。作为阿肯色神经外科研究院（ANI）的院长和首席神经外科医生，他在脑血管病、垂体瘤和颅底肿瘤领域发表了系列经典论著。
Ali Krisht教授在海绵窦、脑动脉瘤和胶质瘤手术治疗方面作出的开创性贡献，为他赢得了多个奖项，其中包括2019年的Herbert Olivecrona奖（被誉为神经外科的诺贝尔奖）。Castle Connolly和“当代神经外科”均将他评为美国顶尖1%的神经外科专家。毫无疑问，他是先进显微神经外科领域的杰出领袖之一。
脑医汇-神外资讯有幸获得了对Ali Krisht教授经典著作进行中文翻译和传播的独家授权，将陆续通过连载发布，方便大家分享学习。
特别感谢ANI显微神经外科解剖室联合主任蔡理医生对Krisht教授经典著作的整理，同时感谢郑州大学第一附属医院神经外科李天豪副主任医师和复旦大学附属华山医院宋剑平主任医师在内容整理及组织编译、审校工作上的辛勤付出。
以上是第二十九期内容：《岛叶胶质瘤的显微手术（第二部分）——外侧裂的打开》。感谢郑州大学第一附属医院、北京天坛医院河南医院神经外科甄英伟主任医师，以及蔡理医生和李天豪副主任医师的编译校对。
译者
甄英伟 主任医师
● 医学博士，郑州大学第一附属医院、北京天坛医院河南医院神经外科主任医师，美国阿肯色州神经科学研究所（ANI）访问学者。
● 医学博士，郑州大学第一附属医院神经外科副主任医师，美国阿肯色州神经科学研究所（ANI）访问学者。专业方向：颅底肿瘤。
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