近日，西安市第九医院神经外科学科带头人郭清保教授联合中国人民解放军总医院神经外科团队在《Neurology》（IF：9.0/Q1/中科院1区， TOP）发表了题为“Pediatric Hemorrhagic Moyamoya Disease: Clinical Course, Treatment, and Outcomes”的最新研究。该研究基于1,446例儿童烟雾病患者的20年纵向数据，首次系统描绘了儿童出血性烟雾病的临床轨迹，发现脉络膜前动脉（AChA）扩张、后交通动脉（PcomA）扩张及入院时改良Rankin量表（mRS）评分≥2是出血及复发的独立危险因素，而传统Suzuki分期与出血风险无显著关联。这一研究为儿童出血性烟雾病的风险分层、影像监测及手术时机决策提供了关键的循证依据。
第一作者：郭清保，谢曼丽，王景春
通讯作者：暴向阳，段炼
通讯作者单位：解放军总医院第一医学中心神经外科医学部，解放军总医院第五医学中心神经外科医学部
烟雾病（MMD）是以颈内动脉末端进行性狭窄、闭塞及异常侧支血管（烟雾血管）形成为特征的脑血管疾病。儿童MMD以缺血性事件为主，但出血性亚型虽相对少见，却具有极高的致残率和致死率，一年内再出血率接近30%。然而，由于病例少、随访困难，儿童出血性MMD的临床过程、复发规律及长期预后长期缺乏系统性研究，临床指南几乎空白。现有证据多混杂于成人队列或缺血性研究，难以指导精准干预。针对这一关键缺口，研究团队依托解放军总医院烟雾病专病数据库，开展了迄今最大样本的儿童出血性MMD队列研究。
本研究为一项长达20年的回顾性队列研究，共纳入1446例儿童烟雾病患者，其中117例为出血型烟雾病。研究通过系统收集患者的临床数据、影像学特征及随访信息，采用多因素回归分析、Cox比例风险模型及Kaplan-Meier生存分析等方法，深入分析了出血型烟雾病的临床特征、影响因素及长期预后。
1.基线特征与临床轨迹
研究纳入2003-2023年确诊的1,446例儿童MMD患者，其中出血性起病117例（8.1%），缺血性起病1,329例（91.9%）。出血组患者年龄显著更大（10.9±4.1岁 vs. 7.6±4.5岁，p<0.001），女性占比更高（68.4% vs. 50.0%，p<0.001）。影像学上，出血组PcomA扩张率（26.5% vs. 6.4%）、AChA扩张率（30.8% vs. 5.9%）均显著高于缺血组（均p<0.001）。出血组卒中复发率（18.8% vs. 7.0%）、血肿复发率（7.7% vs. 0.8%）均显著升高，而两组Suzuki分期分布无差异（p=0.959）。
表1 患者人口统计学和基线特征
2.出血性烟雾病的独立危险因素
多因素Logistic回归显示，AChA扩张与出血表现的关联强度最高（aOR=5.95，95%CI 3.56–9.92，p<0.001），其次为PcomA扩张（aOR=4.23，95%CI 2.48–7.20，p<0.001）及入院mRS≥2（aOR=2.38，95%CI 1.44–3.96，p<0.001）。女性（aOR=2.09）和年龄（每增加1岁，aOR=1.18）同样独立相关。Suzuki分期≥4期与出血表现无显著关联（aOR=0.92，p=0.733），提示传统造影分期无法反映微血管脆弱性。
表2 出血性MMD相关因素的单因素和多因素Logistic回归分析
3.复发风险的核心预警指标
Cox回归揭示AChA扩张是术后血肿复发的最强独立危险因素（HR=8.85，95%CI 3.06-25.58，p<0.001），PcomA扩张亦显著增加血肿复发风险（HR=4.81，95%CI 1.59-14.59，p=0.006）。入院mRS≥2对卒中复发（HR=13.32）、血肿复发（HR=5.58）及梗死复发（HR=52.16）均呈极强关联（均p≤0.002），是反映脑血管储备耗竭的关键临床标志。年龄每增加1岁，血肿复发风险上升37%（HR=1.37），而性别、家族史及Suzuki分期均无显著预测价值。
表4 出血性脑卒中术后复发相关因素的Cox回归分析
4.长期生存分析揭示病程演变
Kaplan‑Meier分析显示，出血组8年无血肿复发生存率仅50%，远低于缺血组的>80%（log‑rank p<0.0001）。出血组卒中复发中位时间为11.6年，且前5年呈陡峭下降，提示早期是再出血的高危窗口。值得注意的是，出血组在术后6年后梗死复发风险加速上升，至18年时累积发生率较缺血组高2.3倍，反映出慢性低灌注损伤的延迟效应。
图2 卒中无复发概率的Kaplan-Meier分析
本研究不仅明确了儿童出血型烟雾病的临床特征和独立危险因素，还深入探讨了其长期预后情况，为临床提供了重要的参考依据。研究指出，AChA扩张和入院时神经功能缺损程度是出血型烟雾病预后的重要预测因素，这对于临床医生制定个体化治疗方案具有重要意义。未来研究应进一步探索血管重建手术的最佳时机和策略，并关注患者的长期生活质量和认知功能恢复情况。同时，随着影像学技术和基因测序技术的不断发展，未来有望更深入地揭示出血型烟雾病的发病机制，为临床治疗提供更多科学依据。
原文链接：
https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000214612
郭清保 主任
西安市第九医院神经外科
● 医学博士，副主任医师，西安市第九医院神经外科学科带头人，二病区科主任，博士生导师
● 中国医药教育协会神经外科专业委员会委员，陕西省创伤医学会常务委员兼秘书，陕西省神经外科联盟常务理事
● 发表SCI 30余篇，其中IF超10分SCI三篇，第一作者累计总IF>100分；中文核心论文12篇、专家评述1篇；出版专著《现代神经外科疾病临床诊治略》，国家发明专利3项，完成省部级课题多项
暴向阳 副主任医师
解放军总医院神经外科医学部
● 主要从事缺血性脑血管病的外科治疗
● 中国微循环学会转化医学专委会委员，中国老年保健协会神经外科学分会委员，北京市医学会神经外科分会颅底外科学组委员
● 在国内较早开展烟雾病的手术治疗，在《Stroke》、《J Neurosurg》、《Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry》等杂志上发表多篇烟雾病临床论著，参与起草了《烟雾病治疗中国专家共识》，承担国家自然科学及北京市课题各1项，第一作者/通讯作者发表SCI论著34篇，累计影响因子＞150分
● 享受军队技术人才三类津贴，先后获得军队医疗成果一等奖和军队科技进步一等奖
段炼 主任医师
解放军总医院神经外科医学部
● 主任医师，教授，博士生导师，专业技术三级
● 国务院政府特殊津贴和军队一类岗位津贴获得者，全军神经外科专业委员会副主任委员，中央军委保健委专家，北京神经科学学会副理事长，北京医学会神经外科委员会常委
● 长期从事脑血管病及脑肿瘤的诊断治疗、临床教学及科研工作。在国内率先系统开展烟雾病的诊断治疗，到目前为止共完成烟雾病颅内外血管重建手术12000余例，并收集了完整的临床资料和生物样本，疗效居世界先进水平
● 第一或通讯作者发表相关论文190篇，其中发表于《Stroke》、《Neurology》等SCI杂志论文共65篇，总影响因子320.7分，单篇最高13.6分
● 承担国家自然基金、北京市首发基金重点项目、后保部重大军事专项、军委科技委重点课题、国家重点研发计划等课题14项，总研究经费2000余万元
● 主编出版了《烟雾病》第一部中文专著，主笔编写了《烟雾病治疗的中国专家共识》
● “烟雾病的基础与临床研究”于2012年获军队医疗成果一等奖；“缺血性脑损伤的诊断治疗与防治策略”2020年再获军队科技进步一等奖；2014年获得新华网首届“中国好医生”称号，2019年获白求恩精神研究会白求恩式好医生奖；2019年获解放军总医院优秀博士生导师奖；连续十年入选《中国名医百强榜》缺血性脑血管病TOP10；荣立三等功三次
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