泷马鉴知
经典手术技术专题（三）
Morone PJ, Dewan MC, Zuckerman SL, Tubbs RS, Singer RJ. Craniometrics and Ventricular Access: A Review of Kocher's, Kaufman's, Paine's, Menovksy's, Tubbs', Keen's, Frazier's, Dandy's, and Sanchez's Points. Oper Neurosurg. 2020;18:461-469.
导读
在神经外科的工作中，脑室穿刺（CSF引流）可以说是我们的常规的手术操作。如今神经导航日益普及，但当遇到急诊、术中突发脑膨出或者在没有导航条件时，体表解剖标志依然是我们最可靠的底线。
这篇发表在Operative Neurosurgery上的解剖学文章，系统梳理了由前到后的9个经典脑室穿刺点。本篇结合这篇文献，重新温习一下这些熟悉或冷门的“生命通道”。
前部穿刺点 (Anterior Access Sites)
Kocher点 (Kocher's Point)
Kocher点：作为急诊脑室外引流（EVD）的首选，不仅用于脑室引流，也是神经内镜第三脑室底造瘘、切除胶样囊肿和脑室内血肿清除的常用入路。
● 定位：鼻根向上向后11 cm，旁开中线3 cm。一般位于瞳孔中线上，冠状缝前1-2 cm处。此位置避开了中线的上矢状窦和后方的初级运动皮层 。
● 进针轨迹：垂直于同侧内眦与同侧外耳道连线的相交面。
● 深度：皮下约6 cm或直到进入同侧侧脑室额角。理想的导管尖端应靠近室间孔以实现最大引流。
图1：Kocher点定位及穿刺路径
Kaufman点 (Kaufman's Point)
Kaufman点：这个入路不用剃头发，消毒快，适合极度紧急情况。但由于遗留额部疤痕影响美观，目前临床极少使用。
● 定位：鼻根上方5 cm，旁开中线3 cm。
● 进针轨迹：向内侧及下方，指向枕外隆突（inion）上方3 cm处。
● 深度：约7 cm进入额角。
图2：Kaufman点定位及穿刺路径
Paine点及其改良 (Paine's Point & Modifications)
Paine点：做额颞开颅（如动脉瘤夹闭）时，一旦遇到严重的术中脑膨出，我们需要立刻通过Paine点进行脑室穿刺放液塌陷脑组织以减少牵拉。
● 经典Paine点：硬膜剪开后，前颅窝底上方2.5 cm，外侧裂（侧裂静脉）前方2.5 cm。垂直于脑皮层进针4-5 cm进入额角。但此点理论上存在损伤Broca区、尾状核头和丘脑的风险。
● Hyun改良点：沿Paine三角前支向上延伸2 cm。垂直皮层进针5-6.5 cm。
● Park改良点：沿Paine三角后支向上延伸2 cm。垂直皮层进针5-6 cm。损伤尾状核头的概率从经典Paine点穿刺的90%大幅降至2.5%。
图3：Paine点（紫线）、Hyun改良点（红线）与Park改良点（绿线）的体表定位与解剖轨迹对比。注意Park点对尾状核头更安全。
Menovsky点 (Menovsky's Point)
Menovsky点：在眉弓入路眶上开颅时适用，用于释放脑脊液缓解脑肿胀。
● 进针轨迹：通过锁孔骨孔，向中线倾斜45°，在眶耳线上方20°。
● 深度：5-6.5 cm进入额角。
图4：Menovsky点（眉弓锁孔入路）定位及穿刺路径
Tubbs点 (Tubbs' Point)
Tubbs点：无需钻孔，极其迅速。但需要盲穿眶顶且有损伤眼球风险，仅存在于理论和尸解中，极少用于活体。
● 定位：用腰穿针从左侧或右侧上眼睑下方进入。
● 进针轨迹：眶耳线上方45°，向中线偏20°。穿透眶顶（瞳孔中线内侧、眉弓后方）。
● 深度：约8 cm。
图5：Tubbs点（经眶穿刺）定位及穿刺路径
后部穿刺点(Posterior Access Sites)
Keen点 (Keen's Point)
Keen点：常用于后颅窝手术中需要紧急分流。常见于放置脑室-腹腔分流管的脑室端。
● 定位：耳廓上方及后方各2.5-3 cm处。
● 进针轨迹：垂直于颞叶皮层，稍微向头侧倾斜。
● 深度：4-5 cm直达侧脑室三角区。
图6：Keen点定位及穿刺路径
Frazier点 (Frazier's Point)
Frazier点：常用于后颅窝手术中需快速降低颅内压。
● 定位：枕外隆突上方6 cm，旁开中线3-4 cm（位于人字缝上方的顶骨区域）。
● 进针轨迹：向内侧及上方，指向对侧内眦上方4 cm处。
● 深度：初始进针5 cm，见脑脊液后拔出针芯，再将导管推进5 cm（总计10 cm），将导管置于侧脑室体部。
图7：Frazier点定位及穿刺路径
Dandy点 (Dandy's Point)
Dandy点：常用于枕部或乙状窦后入路时突发颅高压需要引流脑脊液，此点为最适合的穿刺点。
● 定位：枕外隆突上方3 cm，旁开中线2 cm（位于人字缝下方的枕骨区域）。
● 进针轨迹：指向眉间上方2 cm处。
● 深度：4-5 cm进入侧脑室体部。需注意该穿刺路径可能靠近视辐射，理论上有损伤视野的风险。
图8：Dandy点定位及穿刺路径
Sanchez点 (Sanchez's Point)
Sanchez点：该方法用于导管插入脑室颞角，可用于在脑室受压的情况下分流脑脊液，或通过内镜进入颞叶附近的结构。
● 定位：枕外隆突上方5.6 cm，旁开中线2.7 cm。
● 进针轨迹：旁矢状面外侧5°，向眶耳面下方倾斜30°。
● 深度：5 cm处见脑脊液，继续推进4-5 cm（总深9-10 cm）进入颞角。
图9：Sanchez点定位及穿刺路径
编译
终审
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