目前已提出多种传统经颅入路来治疗这些复杂的肿瘤，包括翼点、额外侧和额底半球间入路等。这些手术可直接进入鞍上/鞍旁间隙，对于向外侧延伸超过颈内动脉分叉的肿瘤尤其有效。然而，这些手术都需要不同程度地牵拉脑组织和重要神经血管结构。此外，由于这些肿瘤位于视交叉后方深处、占据第三脑室或延伸至其他解剖间隙，直接观察和切除这些肿瘤可能极具挑战性。

近年来，随着技术的进步，经鼻内镜入路在鞍内和鞍上颅咽管瘤的切除中越来越受欢迎。经鼻内镜入路可提供广阔的手术视野、直接进入视交叉后间隙以及无需牵拉脑组织。尽管经鼻内镜入路在颅底手术中的优势已得到充分证实，但比较其与传统经颅入路的安全性和有效性的数据仍然有限，尤其是在巨大颅咽管瘤切除方面。两种入路对于患者和神经外科医生而言各有优缺点。在本研究中，我们首次比较了扩大内镜经鼻入路和传统经颅入路切除巨大颅咽管瘤的手术疗效。这些数据可能为治疗这种棘手的肿瘤提供新的思路。

2011年至2023年间，73例巨大颅咽管瘤患者符合研究标准，包括42例患者接受扩大内镜经鼻入路和31例患者接受传统经颅入路。值得注意的是，本研究中的内镜组包含的儿童患者，已纳入我们之前关于儿童巨大颅咽管瘤手术治疗技术和系列病例的报告。相关研究成果发表在Operative Neurosurgery杂志上。

患者的人口统计学特点和肿瘤特征详见表1。手术时的中位年龄分别为29岁（内镜组）和33岁（开颅组）（p=0.09），两组男性患者的比例相当（分别为59.5%和61.3%；p=0.88）。术前平均BMI开颅组高于内镜组，但差异无统计学意义（25.6kg/m² vs 21.1kg/m²，p=0.13）。所有患者最常见的首发症状是视力障碍（69.9%），其次是头痛（60.3%）、尿崩症（20.5%）、呕吐/恶心（13.7%）、生长迟缓（6.8%）和平衡障碍（5.5%）。内镜组和开颅组在症状方面无显著差异。两组患者的术前垂体前叶功能无显著差异，但术前全垂体功能减退症仅发生于内镜组（7.1% vs 开颅组0.0%，p=0.36）。两组患者的初次手术比例相当，无显著差异（内镜组为88.1%，开颅组为80.6%，p=0.58）。术前肿瘤最大直径中位数和肿瘤体积在开颅组均大于内镜组，但差异无统计学意义（p值分别为0.92和0.30）。鞍膈下和漏斗后型颅咽管瘤常采用内镜治疗（分别为14.3% vs 6.5%和35.7% vs 25.8%），而脑室内型更常采用经颅入路（12.9% vs 2.4%，p=0.28）。同样，其他影像学特征，包括肿瘤延伸范围、II型亚型、质地、钙化、是否存在脑积水以及下丘脑受累程度，在各组之间也具有可比性。组织学病理在两组中均以釉质瘤为主，且无显著差异（内镜组为73.8%，开颅组为77.4%，p=0.72）。

所有手术均由两位经验丰富的、熟练于经鼻内镜和经颅手术的外科医生完成。在经颅入路病例中，45.2%采用额底半球间入路，35.5%采用翼点入路，12.9%采用经胼胝体入路，6.5%采用颞下入路（图1）。在经鼻内镜入路病例中，所有患者均采用经鞍/鞍结节入路，并根据情况进行经蝶骨平台延伸。鉴于肿瘤侵犯多个间隙，必要时还采用了视交叉上经终板入路和垂体移位技术。此外，除非病情危重，术前存在脑积水的患者通常不进行脑外引流。

图1：巨大颅咽管瘤切除术的手术入路。本系列病例中，42例患者接受了扩大内镜经鼻入路。在经颅入路病例中，45.2%采用额底半球间入路，35.5%采用翼点入路，12.9%采用经胼胝体入路，6.5%采用颞下入路。

自通讯作者（洪涛教授）于2012年从匹兹堡大学医学中心（UPMC）学习归来后，我们中心一直在探索经鼻内镜入路切除各种颅底肿瘤（代表性成果见图2）。

图2：论文信息

对2011年至2023年手术趋势的分析显示，手术入路发生了显著变化。采用扩大内镜经鼻入路治疗的巨大颅咽管瘤病例数呈稳定增长趋势（每年增加0.60例），而经颅入路的比例则保持相对稳定，略有下降（每年减少0.21例；图3）。

图3：2011年至2023年间，巨大颅咽管瘤经鼻内镜入路和经颅入路的手术趋势。实线代表总体病例数的逐年趋势，虚线则根据最佳拟合曲线的斜率，分别代表各组（总体、内镜组和开颅组）的趋势。

表2比较了内镜组和开颅组的手术结果和围手术期并发症。两组的全切率无显著差异，但内镜组的全切除率高于开颅组（83.3% vs 77.4%）。术中垂体柄保留率在内镜组较高，但差异无统计学意义（38.1% vs 22.6%，p=0.16）。两组的平均手术时间、失血量和住院时间也无显著差异。围手术期并发症方面，脑脊液漏仅发生于内镜组；然而，两组之间的差异无统计学意义（14.3% vs 0.0%，p=0.08）。4例患者成功接受了内镜下修补，其余2例患者接受了腰大池引流。开颅组的死亡率为6.5%，内镜组为2.4%（p=0.79）。死亡原因包括急性脑积水、严重下丘脑功能障碍和致命性颅内感染。值得注意的是，在内镜组中，1例患者在将钙化斑块从海绵窦内侧壁分离的过程中发生术中颈内动脉损伤。幸运的是，该损伤相对较小，出血通过直接双极电凝和明胶海绵填塞控制，未出现其他并发症。其他并发症，包括颅内感染、颅神经损伤、术后脑积水、鼻出血和癫痫发作，在两组之间相似。

表3总结了内镜组和开颅组的视力和内分泌结果。术后视力改善在内镜组更为常见，差异具有统计学意义（52.4% vs 22.6%，p=0.01）。视力恶化仅发生于开颅组，但差异未达到统计学意义（9.7% vs 0.0%，p=0.14）。关于内分泌结果，术后全垂体功能减退在开颅组的发生率高于内镜组（67.7% vs 42.9%，p=0.04）。随后，根据患者术前垂体前叶功能状态进行分层。在术前垂体功能正常的患者中，术后部分性垂体功能减退和全垂体功能减退的发生率分别为19.2%和17.8%，内镜组和开颅组之间无显著差异（p值分别为0.57和0.77）。然而，在术前存在部分垂体功能减退的患者中，开颅组术后发生全垂体功能减退的比例为48.4%，而内镜组为21.4%（p=0.02）。术前全垂体功能减退仅发生于内镜组；3例患者中有2例术后未见变化，剩下1例术后出现部分性垂体功能减退。此外，两组术后尿崩症的发生率相当（内镜组为85.7%，开颅组为90.3%，p>0.99）。

其他结果数据汇总于表4。接受次全切或部分切除手术后需要再次手术或辅助放疗的患者比例在内镜组和开颅组之间相似，无显著差异（p值分别为0.41和0.80）。术后下丘脑功能在内镜组更佳，70.7%的患者下丘脑功能评分达到1级或2级，而开颅组为44.8%（p=0.04）。内镜组的中位随访时间短于开颅组，但差异未达到统计学意义（66.0个月 vs 80.7个月，p=0.09）。在整个队列中，共有8例患者出现肿瘤复发，两组患者的平均复发时间相似（内镜组为41.3个月，开颅组为34.4个月，p=0.62）。在复发患者中，5例接受了再次手术，2例接受了放射治疗，1例接受了密切的MRI随访。此外，开颅组的永久性尿崩症发生率显著高于内镜组（51.7% vs 26.8%，p=0.03）。同样，开颅组的中位BMI增加值和长期激素替代治疗率也较高，但差异均未达到统计学意义（p值分别为0.33和0.06）。在最后一次随访时，内镜组90.2%的患者和开颅组82.8%的患者已重返学校或工作岗位（p=0.58）。Kaplan-Meier生存曲线显示，两组的无进展生存期无显著差异（p=0.273）（图4）。

图4：KM生存曲线

图5和视频1展示了一例位于鞍内、鞍上、桥前和脚间池区域的巨大囊性颅咽管瘤病例。术中影像清晰地显示，在内镜直视下，可以完整切除肿瘤，同时有效保护周围重要的神经血管结构。

图5：一例采用经鼻内镜手术治疗的巨大颅咽管瘤病例。A和B图为术前矢状位和冠状位增强磁共振，显示鞍内、鞍上、桥前和脚间池巨大囊性颅咽管瘤。C-J图为术中图像。C图显示肿瘤及正常垂体暴露情况。D-G图显示肿瘤与周围重要神经血管结构钝性分离，包括视神经（D）、垂体柄（E）、下丘脑（F）和颈内动脉（G）。H-I图显示采用单侧垂体移位技术在肿瘤起源处进行锐性切除。J图为肿瘤切除后的最终内镜图像。K和L图为相应的术后矢状位和冠状位增强磁共振成像，显示肿瘤已完全切除，白色箭头为正常垂体。

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视频2展示了扩大内镜经鼻入路切除累及下丘脑的巨大颅咽管瘤病例。

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