中国医师协会神经修复学专业委员会 国际神经修复学会中国委员会颅神经疾病与损伤分会 国际神经修复学会中国委员会微创手术分会
通信作者：陈琳，Email：chenlin_china@163.com；毛更生，Email：mclxmgs@126.com；张红波，Email：hongbozhang99@163.com
DOI：10.3760/cma.j.cn421213-20250204-01040
【摘要】面肌痉李是面部肌肉异常不自主跳动的疾病，好发于中老年人，而老年人因心肺功能下降，基础疾病多，恐惧开颅等，导致老年HFS治疗具有一定的特殊性和复杂性。面肌痉李射频外科治疗是近些年来兴起的微创技术，通过射频电流穿过组织，制造不断变化的电场，促进组织内的离子流，从而产生磁场和热量，实现对面神经纤维进行可控性射频热凝，调控阻断面神经的部分传导功能，部分或全部阻断异常神经兴奋传导给效应器（表情肌），从而达到阻止面肌痉挛的发生。面肌痉李射频外科治疗是微血管减压术的有效补充或部分特殊病例的首选治疗，具有微创、损伤小、安全性高、住院时间短或日间手术、费用低等优点。因此，我们组织全国多学科专家，规范面肌痉李射频外科诊疗，制定本共识，指导临床诊疗。
【关键词】面肌痉挛；射频；外科；共识
面肌痉李（hemifacial spasm，HFS）是面部肌肉强直阵李或阵李收缩引起的异常不自主跳动，好发于中老年人。微血管减压术（microvascular decompression，MVD）是外科首选治疗方式，手术风险相对较高，且部分患者术后挛仍持续存在或复发[1]。MVD常见的手术并发症包括：颅神经功能障碍、小脑/脑干损伤、脑脊液漏、低颅压综合征、感染、血管损伤、颅内出血，甚至死亡等。老年HFS是指60岁及以上年龄段的HFS，而老年人心肺功能下降，多合并基础疾病，恐惧开颅等原因，导致老年HFS治疗具有一定的特殊性和复杂性。HFS射频外科治疗是近些年来兴起的微创技术，具有微创、损伤小、安全性高、住院时间短或日间手术、费用低，疗效确切等优点，是MVD的有效补充。一年来我们组织全国多学科专家，规范HFS射频外科诊疗，经过多轮专家论证和修改，最终制定本共识。
一、老年HFS临床特征
1. 流行病学及老年年龄段划分：发病率约为11.8/100000，女性略高[1]。世界卫生组织将60岁及以上年龄划分3个年龄段：60~74岁为年轻老年人；74~90岁为高龄老人；90岁以上为长寿老人[2]。本共识依据老年年龄分段，将老年HFS分为3个年龄层次，年轻老人HFS，高龄HFS，长寿老人HFS。
2. 临床表现：HFS包括典型HFS和非典型HFS两种，典型HFS是指痉李症状从眼轮匝肌开始，并逐渐向下发展波及同侧面部其他肌肉，如口轮匝肌、颊肌等，而非典型HFS是指痉挛从下部面肌开始，并逐渐向上发展，最后累及眼睑和额肌。临床上非典型HFS较少，绝大多数都是典型HFS[3-5]。
3. 诊断与鉴别诊断：（1）诊断。主要依据临床表现和查体，对于缺乏特征性临床表现需辅助检查鉴别诊断。神经系统查体除面部抽搞外，多无异常。三维时间飞越法磁共振血管成像（three dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography，3D-TOF-MRA）可发现责任血管压迫面神经根出脑干处。异常肌反应（abnormal muscle response，AMR）或称为侧方扩散反应（lateral spread response，LSR）是HFS特有的异常肌电反应，AMR阳性支持HFS诊断。卡马西平诊断性治疗有效，可辅助诊断HFS[6-8]。（2）鉴别诊断。HFS需与眼睑痉挛、梅杰综合征、咬肌痉李、面神经炎、局灶性癫痫等疾病进行鉴别（表1）[9-10]。
二、老年HFS病情评估
1. 一般状况评估：主要评估老年患者对麻醉及手术的耐受力及风险，建议对基础疾病、心肺功能、认知及日常生活功能、心理和社会学特点等进行多方位评估。
2. 影像学评估：术前影像学评估以MRI检查最佳，脑CT扫描作为补充。推荐3D-TOF-MRA了解面神经周围的血管分布。Rs-fMRI是基于血氧水平依赖（blood oxygenation level dependent，BOLD）的一种功能MRI成像方法，局部一致性（regional homogeneity，ReHo）值能反应自发神经活动的局部一致性，HFS静息状态下激活面肌运动的皮层和核团区域ReHo值升高，而抑制面肌运动的皮层和核团区域ReHo值降低，可在一定程度上辅助评价HFS病情。但必须指出，MRI检查显示的血管并不一定是真正的责任血管，同时3D-TOF-MRA阴性也不是手术绝对禁忌证，但考虑手术时需要更慎重，需再次确定诊断，必要时参考电生理学结果[13-15]。
3. 神经电生理评估：术前神经电生理评估有助于HFS的诊断和鉴别诊断，同时客观评估面神经功能状态。主要的检测方法有异常肌肉反应（Abnormal muscle response，AMR），又称侧方扩散反应（Lateral spread response，LSR）和肌电图（Electromyography，EMC）[7，16]。
4. 面神经功能评分：面神经功能评分主要采用HouseBrackmann面神经功能分级标准，主要分为六个等级（表2）[17]。
5. HFS分级：（1）Cohen痉挛分级，0级：无痉挛；1级：外部刺激引起瞬目增多或面肌轻度颤动；2级：眼睑、面肌自发轻微颤动，无功能障碍；3级：痉挛明显，有轻微功能障碍；4级：严重痉李和功能障碍，如患者因不能持续睁眼而无法看书，独自行走困难。神经系统检查除面部肌肉阵发性的抽搐外，无其他阳性体征。少数患者于病程晚期可伴有患侧面肌轻度瘫痪[18]。（2）中国分级：痉李部位，累及眼睑、下面部、颈部分别记1、2、3分；痉李幅度，轻颤、明显抽动、强直痉挛分别记1、2、3分；痉李频率，触诱发痉挛、自发挛少于10%时间（患者清醒时观察1h，记录发作时间占观察时间的百分比）、少于30%时间、大于30%时间分别记1、2、3、4分；总分10分，1~3分、4~6分、7~10分分别对应轻、中、重度HFS[19]。（3）其他：HFS分级问卷[20]；面肌痉挛分级评分hemifacial spasm grading scale，HSCS）[21]；扬科维奇评分量表（the Jankovice rating scale，JRS），三星医疗中心（samsung medical center，SMC）面肌痉李严重程度分级系统李氏量表（Lee's scale），痉李强度临床分级陈氏量表（Chen's scale）和异常不自主运动量表Tunc's量表（Tunc's scale）修订版等[22]。
三、射频外科治疗
(一) 机制
射频治疗仪通过射频电流穿过组织，制造不断变化的电场，促进组织内的离子流，从而产生磁场和热量，实现场效应和热效应[23]。射频所产生的组织热效应不仅能够用来切割毁损组织，同时还能够改变细胞膜的通透性和神经传导的顺应性，射频所产生的热效应则通过组织内磁场或离子变化，改变致痛因子的分子结构和理化特性，已广泛用于疼痛的治疗[23]。HFS的发病机制与外周假说，中枢假说，交感神经桥接假说及神经递质溢出假说等有关，具体尚不明确。这些学说病因解释不同，但最终导致的神经异常兴奋性传导，使HFS发生[24]。射频治疗（图1）则通过对面神经纤维进行可控性射频热凝，调控阻断面神经的部分传导功能，部分或全部阻断异常神经兴奋传导给效应器（表情肌），从而达到既阻止HFS的发生，同时调控性的射频热凝可最大程度保留表情肌的功能，防止严重面[25-26]。
(二) 手术适应证
经口服药物保守治疗无效；无法耐受药物不良反应者；肉毒素注射疗效不佳或对肉毒素过敏者；不能接受MVD手术，或MVD术后复发者；继发性HFS，原发病正规治疗不能有效解除痉李症状者。针对不同年龄阶段老年患者射频手术适应证：（1）年轻老人HFS：初发有血管压迫不耐受MVD手术；初发能耐受手术，术后侧方扩散大于原始20%，或再次手术效果不理想；初发能耐受手术，术后痉李存在不耐受手术的各种情形；影像学无责任血管手术探查效果不佳；复发HFS。（2）高龄老人HFS：不能耐受MVD手术；能耐受MVD手术，术后侧方扩散不消失，痉李持续存在；不同意MVD手术。（3）长寿老人HFS：推荐首选射频外科治疗。
(三) 手术禁忌证
手术禁忌证：（1）穿刺部位感染或皮肤损伤；（2）全身感染严重；（3）凝血功能障碍；（4）严重系统性疾病；（5）对电极针或局部麻药物过敏；（6）孕妇或备孕期间不能接受X线辐射者；（7）不能接受术后一过性面瘫者；（8）精神障碍或无法配合治疗。
(四) 术前检查与准备
术前检查与准备：（1）一般检查。病史、神经查体、影像学、血常规、生化、凝血功能、心肺功能、传染病等。（2）电生理检查。EMG可记录到高频率的自发电位（最高每秒可达150次），AMR或LSR是HFS特有的异常肌电反应，阳性支持HFS诊断[27]。（3）影像学检查。CT和MRI可以明确可能导致HFS的颅内病变。3D-TOF-MRA了解面神经与周围血管分布。Rs-fMRI中ReHo值能反应自发神经活动的局部一致性[28]。（4）风险告知及签署知情同意书。充分告知射频手术风险，尤其是乳突后入路面瘫风险，面部皮下入路可能局部肿胀，均可在一定时期内复发，均需签署知情同意书。（5）术前准备。手术在局麻下操作，术前2~3h禁食水，停止服用抗凝、抗血小板等药物。
(五) 手术操作
1. 面神经解剖及体表定位：面神经为混合神经，由粗大的运动根和细小的感觉根组成，发出5个终支即颞支、额支、颊支、下领缘支和颈支。运动根支配面部表情肌、颈阔肌、镫骨肌、二腹肌后腹及茎突舌骨肌。感觉根支配舌前2/3及腭部的味蕾、泪腺、领下腺、舌下腺和鼻腔黏液腺分泌。采用钟世镇报道的体表标志点五线法定位面神经，进行术前设计和手术路径规划：A线起始于耳屏上部，终于骨性外眦上40mm处：B线起始于耳屏下部，终于骨性外眦上9mm处；C线起始于耳屏下部，终于鼻中部；D线起始于耳屏下10mm处，终于口角下1mm处；E线起始于耳屏下10mm处，经下颌缘，至下颌缘与口角的垂线相交处[29]。
2. 模式及参数：主要有标准射频和脉冲射频两种模式，（1）标准射频：又称为射频热凝或连续射频模式，是一种连续的、低强度的能量输出模式。电流产生的热效应导致蛋白变性、神经纤维破坏，从而阻断神经过强的信号传导。温度可控，可以产生准确定量的热凝能量，安全、可控性强[30-31]。（2）脉冲射频（pulsed-radiofrequency，PRF）：脉冲射频是Sluijter于1997年首次提出的一种新概念，使用短时、间断性的射频电流。射频脉冲的频率通常在300~500kHz范围内，控制电极的最高温度42°C[32]。
3. 仪器及材料：射频控温热凝器，材料一般选用直径0.7mm、长度10cm、5mm裸露针尖7号射频套针[25]。
4. 术中监测：术中神经电生理主要采用AMR监测，可在术中预测HFS的治疗效果。每一个射频周期结束时观察AMR波形变化，若AMR波仍存在，则进入下一射频周期，直至AMR波消失即结束治疗，注意射频过程中同时观察患者面部运动情况，若出现面肌力弱表现，则停止治疗。
5. 手术人路：（1）麻醉。多采用局麻，注意局麻时针尖不要刺人过深，距皮肤1cm以内，麻醉药浓度不易过高（利多卡因0.5%~2.0%，1~3ml），避免面神经麻痹或损伤。（2）超声或CT定位面神经。体表定位乳突及外耳道标志，超声探头横向水平放置在外耳道下方的乳突下缘，或连续1mm薄层CT扫描定位茎乳孔。（3）乳突后人路。平卧位或侧卧位，头偏向健侧，患侧耳后皮肤上标记乳突下缘。距乳突下缘向后平行1cm处标记为进针点（穿刺点）。从进针点穿刺时遇到乳突骨后缘，稍后退0.5cm并稍加大角度向前向上压低穿刺针，针尖从颅骨与乳突后面的间隙，约30°~45°平行，朝着外耳道方向进针，深度不超过乳突骨的宽度（约3~5cm）。（4）乳突前人路。选取茎乳孔层面作为穿刺层面设计穿刺路径，患侧茎乳孔为穿刺靶点，进针点位于外耳道下方、乳突前上缘和下颌支后缘的凹陷处，90°垂直进针，针尖抵至乳突前缘，然后滑过乳突，再进针1.5~2.0cm，使针尖位于茎乳孔下方或后方，或触及茎突之后再退针，重新进针至茎突后缘。（5）面神经末梢支人路。在患侧面部抽动最明显处的面神经末梢分支处，如腮腺前沿、颧弓或眉弓上的皮下组织穿刺。（6）注意事项。进针时避免过深，损伤面神经、腮腺、耳后动脉、颈内动脉及颈静脉球等，注射麻药前需回抽无血。
6. 电运动刺激确定面神经位置：穿刺针达靶点后，取出衬芯，将电极针置入穿刺针内芯，确认电阻抗是否符合要求。启动射频仪上的运动刺激模式，进行电极针定位，刺激输出从0V开始，刺激强度调节范围0.1~2.5V，同步观察患者面部肌肉收缩反应，直到找到安全最佳的刺激点和参数，同时避免引起患者的不适或疼痛。
7. 射频治疗：（1）面神经干射频：乳突下穿刺电热凝的是面神经干，一旦毁损可发生患者全面瘫，所以需小心调节仅作面神经干的部分毁损。方法：启动射频加温功能，从50°C持续30s开始，每次升高2°C~3°C，持续30s，加温的同时嘱患者咧嘴做笑容状和睁闭眼。术中观察患者患侧鼻唇沟深浅度及眼闭合状态。一旦发现患侧鼻唇沟稍变，则停止加温或拔出套针中的电极。（2）面神经末梢支射频：电刺激诱发出面肌抽动后，启动加温，75°C--80°C持续60~120s。
8. 操作要点：针尖刺人茎乳孔后应观察患侧面部肌力变化。针尖刺入后立即出现面瘫，提示针尖距面神经太近或穿透，造成神经机械性损伤，应将针拔出2~3mm，待数分钟后面肌肌力恢复，再继续治疗。如拔针后面瘫不恢复，表明神经损伤较重，应待数日后面瘫恢复，如仍有面肌抽搐，再行治疗。如穿刺满意，便可插人头端带有微型热敏电阻的射频电极，其尖端3~5mm显露于穿刺针外，电阻测试成功。一般于0.5~1.5V电刺激时出现面肌收缩，表明电极已在神经附近，推荐以0.8~1.2V电刺激诱发面肌收缩，提示电极尖端在面神经最佳位置。电压<0.8~V时无面肌收缩，提示电极距神经太近，热凝可致神经严重损伤，面瘫不易恢复。电压超过2V仍无反应，表示两者相距甚远，应重新穿刺。HFS射频术，一般需要更换1~3次穿刺大方向（面神经的周边全覆盖），每次射频治疗开始时都需要电刺激验证靶点，1~3度微步提高。大方向更换后，一般从50°C~55°C重新开始梯度升高，以策安全。仔细观察体会呲牙稍无力后，更换脉冲1min，如恢复，继续射频消融，直至脉冲1min后仍轻度呲牙无力，即为最佳关键点，术毕。
9. 手术结束标准及复发治疗：（1）手术结束标准。呲牙有轻度无力，眼轻度闭合不全，口角稍歪斜是手术结束的关键标志。若射频治疗后出现面瘫，无论是否还残留HFS都建议终止治疗，否则治疗过度，面瘫难以恢复，部分HFS射频治疗后2~3d效果达到稳定。（2）复发。射频术后HFS会复发，复发时间因人而异。一旦复发，可重新射频治疗。
10. 手术并发症：（1）局部疼痛：乳突后人路者术后穿刺点疼痛一般不刷烈，无需特殊处理。但面部多处皮下末梢神经支热凝，可给予非体类消炎镇痛药如扶他林缓释片75mg，12h一次，连用3d。（2）局部肿胀：面部面神经皮下末梢支射频热凝者术后可做局部冷敷，减少肿胀或皮下瘀斑。（3）面部无力或轻度面瘫：通常术后轻度面部无力或轻中度面瘫需1~3个月方能自行恢复，采用高频神经电刺激引导下温度选择性射频热凝术治疗原发性HFS，89.5%的患者面瘫6个月内恢复，1年内全部恢复[33]。（4）其他：Palomaki总结了1995~2020年间53例接受射频热凝治疗HFS的患者术后资料，除去失访的4人，剩下的患者中发生并发症的情况如下：干眼[8.16%（4/49）]，面部疼痛[8.16%（4/49）]，眼睑外翻[6.12%（3/49）]，面部触觉改变[2.04%（1/49）][34]。而穿刺部位血肿、感染；耳鸣或听力下降；面肌联动（synkinesis）等并发症的发生情况极少。有报道CT引导下茎乳孔穿刺射频治疗原发性HFS，6/42术后出现一过性耳题区轻、中度疼痛[35]。
四、非射频治疗
包括抗惊厥药，肉毒素注射，中药，以及特色疗法，例如蜂针治疗、针灸治疗、针刀治疗等。MVD是目前首选HFS的治疗方法，多采用枕下乙状窦后入路，进行REZ区减压[36]。对于高龄及长寿老人在选择MVD手术时应慎重；全麻开颅手术禁忌；严重血液系统疾病或重要器官功能障碍（心、肺、肾脏或肝脏）手术禁忌。常见MVD手术并发症包括颅神经功能障碍，小脑、脑干损伤，脑脊液漏，低颅内压综合征，颅内感染，血管损伤和出血，其他并发症等[37-38]。
五、老年HFS射频外科治疗建议流程图
依据不同年龄段老年人疾病特点，治疗特殊性及复杂性，我们制定老年面肌痉挛治疗流程图，见图2、3。
共识执笔人 张红波（南昌大学第二附属医院），李云涛（湖州市中心医院），陈琳（国家电网公司京电力医院），凌苗（首都医科大学附属北京儿童医院），谈胤求（武汉大学人民医院），毛更生（解放军总医院）
共识制定专家组（按姓氏拼音首字母排序） 陈谦学（武汉大学人民医院），陈琳（国家电网公司京电力医院），陈海南（北海市第二人民医院），陈旭（上海交通大学医学院附属第六人民医院），陈志勇（暨南大学附属第一医院），陈吕安（荆门市中心医院），蔡强（安徽医科大学第一附属医院），冯华（陆军医大学西南医院），冯晓波（武汉大学中南医院），冯刚（深圳大学附属华南医院），傅楚华（荆门市人民医院），黄红云（中国医师协会神经修复学专业委员会），黄从刚（武汉市第一医院），郝解贺（山西医科大学第一附属医院），胡钧涛（湖北医药学院附属太和医院），郭华（南昌大学第二附属医院），格桑顿珠（西藏自治区第二人民医院），郭燕舞（南方医科大学珠江医院），金丹（中山市中医院），姜磊（新疆医科大学第一附属医院），包义君（中国医科大学附属第四医院），姜海涛（西安交通大学第一附属医院），何明伟（首都医科大学附属北京安贞医院），柯尊良（九江学院附属医院），刘希尧（厦门大学附属第一医院），刘海生（北京大学首钢医院），刘利（哈尔滨医科大学第一附属医院），李红伟（郑州大学第一附属医院），李德志（首都医科大学附属京天坛医院），李云涛（湖州市中心医院），梁锐（九江市第一人民医院），孟凡刚（首都医科大学附属北京天坛医院），宁波（暨南大学广州市红十字会医院），乔立艳（清华大学玉泉医院），赖光辉（首都医科大学宜武医院），连泽豪（广东省番禺区中医院），毛更生（解放军总医院），邱晟（湖州市中心医院），秦峰（中山大学附属第三医院），苏圣贤（中山市人民医院），孙君昭（解放军总医院第一医学中心），谈胤求（武汉大学人民医院），唐元章（广州医科大学附属第一医院），王江飞（北京大学人民医院），王忠（内蒙古自治区人民医院），吴宗涛（安康市中医医院），项正兵（江西省人民医院），谢青松（嘉兴大学附属嘉善医院），鄢腾峰（南昌大学第二附属医院），严锋（浙江大学附属第二医院），杨进华（广东省阳江江华医院），岳红梅（济宁市第一人民医院），袁越（中日友好医院），许典双（广东药科大学附属第一医院），朱春然（江苏省中西医结合医院），周庆博（山东中医药大学附属医院），邹志浩（新疆军区总医院），赵建华（河南医药大学第一附属医院），曾小君（深圳大学第一附属医院），宗志涛（九江市第一人民医院），张鹏飞（解放军总医院），张良文（山东第一医科大学附属省立医院），张文川（上海交通大学医学院附属第九人民医院），张志强（广州中医药大学第二附属医院），张俊和（哈尔滨医科大学第二附属医院），张红波（南昌大学第二附属医院）
编写秘书组 董晶（清华大学玉泉医院），黄铂渊（国家电网公司北京电力医院），李云涛（湖州市中心医院），凌苗（首都医科大学附属京儿童医院），李卓阳（武汉科技大学），谈胤求（武汉大学人民医院），肖泽吴（首都医科大学附属京天坛医院），鄢腾峰（南昌大学第二附属医院），张红波（南昌大学第二附属医院）
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