学习目标：
1.回顾外侧裂的手术解剖结构；
2.回顾大脑中动脉及其在外侧裂内的变异的手术解剖结构。
目前，侧裂池可以被精确地进行部分或全长分离，同时避免损伤相邻的重要结构，从而保留其功能。根据病变的位置和范围，可仅开放侧裂池的近端或中间部分，也可开放整个侧裂池。
本系列为四个部分，致力于岛叶胶质瘤的手术治疗。因此，本文描述了整个外侧裂池的显微手术开放和整个侧裂池的探查。
问答题（答案请至文末查阅）：
1.外侧裂的近端部分呈C形或S形，很少呈直线。对还是错？
2.外侧裂的远端部分从外侧裂点延伸至缘上回。对还是错？
3.谷是外侧裂窝的近端部分。对还是错？
4.主要颞支的早期分叉在10%的病例中发生。对还是错？
5.M1分为两个相等的干（上干和下干）在90%的病例中发生。对还是错？
6.大脑中动脉的M3分支从外侧裂窝延伸至外侧裂。对还是错？
7.大脑中动脉向前走行在多达40%的病例中可见。对还是错？
8.上M2干向颞叶发出分支。对还是错？
9.M4分支位于外侧裂的远端。对还是错？
10.外侧裂窝的中间（岛叶）部分延伸至四个袋（前、后、上和下）。对还是错？
外侧裂池的手术解剖
外侧裂池由三个不同部分组成，即外侧裂、岛盖沟和外侧裂窝（图1A和B）。
图1 A.外侧裂池的示意图，有明显的三部分，即外侧裂、岛盖沟和外侧裂窝。
S：上方；I：外侧裂窝的下袋；PUT：壳核。
外侧裂
外侧裂是额叶眶部、额叶顶区和颞叶岛盖之间的一条长（10至14厘米）的分隔。外侧裂分为两部分：
外侧裂的近端部分，也称为外侧裂干或水平-前-内-蝶骨段，位于颈内动脉（ICA）的高分叉和额下回三角部（F3）之间，此处基底额叶眶面弯曲至额叶脑背侧（外侧裂点）。近端部分长度为30至50毫米，其形态很少呈直线。通常，眶外侧回明显向外侧凹陷并压迫颞极区域或颞上回近端部分，使近端裂隙呈C形或S形走向。
外侧裂的远端部分，也称为外侧或后肢，从外侧裂点延伸至缘上回，长度为6至9厘米，由于额叶、顶叶和颞叶回向外侧裂内凹陷，其走行呈轻度或中度波浪状。
外侧裂全长覆盖有一层浅表蛛网膜，该膜可以是非常薄且透明的，也可以是极厚且不透明。5至6毫米宽的膜覆盖外侧裂静脉，且与这些静脉几乎不粘连。
岛盖间沟
除了外侧裂的已被详细描述的分支，如水平支、升支、对角支、前中央支、后中央支、颞后沟及其变异（见Ono等人的出版物）外，还有岛盖间沟，其在手术意义方面此前尚未被描述。
外侧裂被若干岛盖间沟截断，这些沟位于眶外侧回、额下回、顶下小叶和颞上回的岛盖表面之间。由于相对脑回的凹陷，这些沟通常是倾斜且弯曲的（见图2A）。许多短、细、脆弱甚至坚韧的软脑膜纤维在这些非常狭窄（0.1至0.3毫米）的沟内形成致密网络。这使得外侧裂的解剖开放更加困难，需要外科医生具备耐心和技巧。
图2 A.大脑外侧裂的切面，沿该裂有各种各样的岛盖间沟。
在裂隙的近端部分，位于眶后内侧回、眶后回、眶后外侧回和眶下回与颞极、极平面和Schwalbe回之间（见Türe等人文章中的图2：J Neurosurg 90:723, 1999），岛盖间沟的深度为10至20毫米。在外侧裂的中间部分，位于三角部下方、岛盖下、中央前回下方与颞上回的相对部分之间，岛盖间沟的深度增加到25至40毫米。
在外侧裂的远端部分，位于中央下回、顶下小叶的前、中、后横回与颞横回（Heschl回）和颞平面（岛后沟）之间，岛盖间沟的深度进一步增加到35至50毫米。为了精确探查外侧裂窝、大脑中动脉（MCA）及其分支以及岛叶和岛盖静脉（在探查岛叶肿瘤、动静脉畸形或海绵状血管瘤时），我们需要克服岛盖间沟精细结构所带来的障碍（见图2A和图8）。
应用精细的显微神经外科技术和对外侧裂池、裂隙的特殊而复杂的解剖结构的详细解剖知识，包括岛盖间沟，可以完全打开，同时避免损伤血管和正常脑结构。
图2 B.在涂有橡胶涂层的左侧大脑半球上完全展开的“谷”（脑沟）。
Li：岛阈。左侧面板展示了被突出显示的“谷”（脑沟）区域。
图2 C.在完全打开岛盖间沟之后的大脑外侧裂和外侧裂窝。
在一个涂有橡胶涂层的左侧大脑半球上完全开放的外侧裂窝，其清晰地展示出呈三角形的岛叶、环岛前沟、环岛叶沟、岛后窝以及环岛沟，还有脑盖的隐匿部分。
外侧裂窝
外侧裂窝隐藏在岛盖下方，由三个部分组成（图2A-C）。
近端部分位于ICA分叉和岛阈之间，MCA在此处分为上干和下干。它长30至39毫米，宽5至6毫米，被解剖学家称为“谷”或岛前沟（见图2B）。MCA的M1段、外侧豆纹动脉、深部外侧裂静脉以及偶尔的M2段（可能起源于M1段的近端或中间部分）在其中走行。外侧裂窝的外侧被颞上回的近端内侧部分（极平面）覆盖，内侧被眶外侧回覆盖，眶外侧回可能突出并在外侧裂窝的中间部分向颞区形成凹陷。在这些情况下，这部分外侧裂沟呈弯曲的C形或S形。
外侧裂窝的中间（岛叶）部分尺寸较大：长6至7厘米，宽5至6厘米，深3至5毫米，从岛阈水平延伸至岛后点。外侧裂窝在岛盖下的延伸形成四个袋状结构。前袋在眶外侧回下方延伸至环岛前沟，上袋在额叶岛盖下方延伸至环岛上沟，后下袋在顶叶岛盖下方延伸至岛后窝（岛后沟），下袋在颞叶岛盖下方延伸至环岛下沟（见图2C）。
三到五个岛短回和两个岛长回位于岛叶窝的底部。这组脑回的外周由环岛沟界定。
岛后窝（或环岛后沟）较短但较深（4至5厘米），被缘上回、颞横回（Heschl回）和顶叶横回覆盖，其中包含M3段的动脉（前、后顶叶、缘上回和角回以及枕颞动脉），这些动脉绕过顶叶和颞叶岛盖到达表面（见图2C）。
在外侧裂窝的所有这些部分，软脑膜-蛛网膜纤维形成的致密网络，偶尔甚至是膜状结构，介于动脉、静脉以及相邻岛盖和岛叶回的软脑膜表面之间。
大脑中动脉的手术解剖
许多出版物涉及MCA的解剖和放射解剖学。Krayenbühl和Yasargil（1965）、Teal等人（1973）、Ring（1973）、Waddington（1974）、Salamon和Huang（1976）、Szikla等人（1977）、Grand（1980）、Gibo等人（1981）、Umansky等人（1988）、Marinkovic（1997）、Komiyama等人（1998）、Türe等人（2000）的出色研究以及资深作者的手术观察总结如下：
图3 A-D.左侧大脑中动脉M1段在水平面上的走行变异（左侧的手术视野观）。
图4 A-D.左侧大脑中动脉M1段在垂直面上的走行变异（左侧手术视野观）。
图5 左侧大脑中动脉M1段分支变异示意图（左侧手术视野观）。
A.颞动脉共干起自M1段近端或中部（颞叶早期分支；B.额叶动脉共干起自M1段内侧壁（额叶早期分支）；C.两条共干起自M1段近端或中部（早期假分支）（占2%）；D.副大脑中动脉可类似双M1段表现（占0.5%）；E.早期假分支与副大脑中动脉可类似四条M1段表现（占0.1%）。
M1段：M1段（长3至4厘米）在近端外侧裂窝（谷）内的走行并不总是沿着直线、向下的对角线，而是可能呈波浪状的C形或S形路径（图3A-D）。此外，在10%的病例中，M1段向后有明显弯曲，可能被岛阈的弓形结构遮挡（图4B）。在40%的病例中，M1段向前有明显弯曲（图4C），在1%的病例中，有双前弯（图4D）。M1段的近端很少（0.1%-0.3%）有穿支。在文献中，M1段双支的情况在0.3%至3.0%的病例中被发现。在手术探查时，可能会发现两、三或甚至四条大小相等的动脉在近端外侧裂窝内相互平行走行。这种令人困惑的结构可以通过进一步向近端探查这些动脉直至颈内动脉分叉来解决，这表明这种特殊情况与颞动脉（颞极、颞前、颞中、颞后动脉）作为一个共同干从M1段的近端或中间外侧壁发出有关。这种早期颞部分叉在10%的病例中发生（图5A）。在另外8%的病例中，额动脉（颞额眶动脉、前额动脉和中央前动脉）从M1段的内侧壁作为一个共同干发出。这是额部早期分叉（图5B）。在2%的病例中，两种类型的共同干都起源于M1段（图5C）。这种不寻常的情况给人一种M1段真正重复的印象。另一个问题是偶尔（0.5%）存在副MCA，它起源于A1段的近端或远端（图5D），这也可能类似于M1段的真正双支。在如图5E所示的组合变异中会发现四条动脉。
图6 A-C.大脑中动脉分支的变异情况（左侧手术视野观）。
A.无分支，为单一主干（占2%）；B.经典分支，有上干和下干（占50%）；C.假四分支：上干和下干的早期分支形成四条干（占5%）。
图6 D-F（左侧手术视野观）。
D.大脑中动脉假分支，中间干从下干较早分支出来（占10%）；E.大脑中动脉假分支，中间干从上干较早分支出来（占15%）；F.下干发出分支至中央顶叶区域（占15%）。
M2段：在50%的病例中，M1段通常在岛阈水平分为上、下M2干（图6B）。在2%的病例中，M1段不分叉，而是作为一个单一干沿整个外侧裂窝走行，并持续分支至额叶、顶叶和颞叶区域（图6A）。在15%的病例中，上M2干，在另外10%的病例中，下M2干在M1分叉附近再次分叉，在血管造影上被诊断为三叉（图6D、E）。在5%的病例中，上、下M2干在M1分叉附近都分叉，给人一种四叉的印象（图6C）。重要的是要认识到，可能存在的不只是两个，而是三个甚至四个M2干，即上、中、下干，它们的分支以一致和规律的模式供应额叶、顶叶、颞叶和外侧颞枕区。外侧额眶和前额分支可能起源于M1或上M2干。中央前、中央、前顶叶和后顶叶动脉可能起源于上干（60%）、中干（25%）或下干（15%）（图6D-F和7）。上M2干不向颞叶发出分支；相反，中干和下干向颞叶和顶叶区域发出分支（见图6）。上干和中干的分支在岛叶回上走行或沿着岛叶沟进入外侧裂沟的前袋和上袋（肢）（图7）。在前、上岛周回水平以及岛后窝内，这些分支呈180度角，并作为M3段在岛盖下折返，穿过狭窄的外侧裂，然后围绕岛盖呈180度弯曲，作为M4段到达额叶和顶叶的外侧表面（见图7）。
图7 从冠状面观的左侧大脑中动脉M1-M4段示意图。
H：豆纹动脉（内侧穿支动脉，又称回返动脉、Heubner动脉）；Lst：豆纹动脉（纹状体内囊动脉）。
M3和M4段：这些动脉作为M5分支，继续在脑回表面走行或隐藏在沟的深处，到达额中回、中央前、后回和顶叶上叶区域，在那里它们可能与大脑前动脉的A5分支相连。下M2干在颞叶岛盖下方进入外侧裂窝的下袋（肢），并发出前、中、后和枕颞动脉，这些动脉作为M3段在颞叶岛盖下方穿过外侧裂，作为M4段到达颞叶表面。在15%的病例中，下干向中央前、后和顶叶区域发出分支（图8）。它们斜穿过外侧裂窝到达外侧裂窝的上袋和后袋，然后围绕岛盖折返至外侧表面。
图8 大脑中动脉M2-M4分支在大脑外侧裂窝内以及岛盖周围的走行情况。
作者：M.Gazi Yasargil, M.D., Ali F. Krisht, M.D., Ugur Türe, M.D., Ossama Al-Mefty, M.D., and Dianne C.H. Yasargil, R.N.
参考文献：
Ali Krisht教授是位备受尊敬的神经外科学教授，服务于美国小石城CHI St.Vincent North医院。作为阿肯色神经外科研究院（ANI）的院长和首席神经外科医生，他在脑血管病、垂体瘤和颅底肿瘤领域发表了系列经典论著。
Ali Krisht教授在海绵窦、脑动脉瘤和胶质瘤手术治疗方面作出的开创性贡献，为他赢得了多个奖项，其中包括2019年的Herbert Olivecrona奖（被誉为神经外科的诺贝尔奖）。Castle Connolly和“当代神经外科”均将他评为美国顶尖1%的神经外科专家。毫无疑问，他是先进显微神经外科领域的杰出领袖之一。
脑医汇-神外资讯有幸获得了对Ali Krisht教授经典著作进行中文翻译和传播的独家授权，将陆续通过连载发布，方便大家分享学习。
特别感谢ANI显微神经外科解剖室联合主任蔡理医生对Krisht教授经典著作的整理，同时感谢郑州大学第一附属医院神经外科李天豪副主任医师和复旦大学附属华山医院宋剑平主任医师在内容整理及组织编译、审校工作上的辛勤付出。
以上是第二十八期内容：《岛叶胶质瘤的显微手术（第一部分）——外侧裂池的手术解剖》。感谢浙江省肿瘤医院神经外科夏亮副主任医师，以及蔡理医生和李天豪副主任医师的编译校对。
问答题答案：
1.外侧裂的近端部分呈C形或S形，很少呈直线。对
2.外侧裂的远端部分从外侧裂点延伸至缘上回。对
3.谷是外侧裂窝的近端部分。对
4.主要颞支的早期分叉在10%的病例中发生。对
5.M1分为两个相等的干（上干和下干）在90%的病例中发生。错
6.大脑中动脉的M3分支从外侧裂窝延伸至外侧裂。对
7.大脑中动脉向前走行在多达40%的病例中可见。对
8.上M2干向颞叶发出分支。错
9.M4分支位于外侧裂的远端。对
10.外侧裂窝的中间（岛叶）部分延伸至四个袋（前、后、上和下）。对
主译
夏亮 副主任医师
● 浙江省肿瘤医院神经外科浙江省肿瘤医院神经外科副主任，副主任医师，副教授，特聘副研究员，医学博士，硕士研究生导师，党支部宣传委员，美国UPMC长老会医院颅底内镜中心访问学者，美国ANI阿肯色州神经外科研究所访问学者
● 现任浙江省抗癌协会神经肿瘤专业委员会秘书
● 浙江省神经肿瘤专委会青年委员会副主任委员
● 中国抗癌协会肿瘤神经病学专委会委员
● 浙江省抗癌协会科普专家团成员
● 浙江省医学会神经外科专业委员会青委会委员
● 浙江省医师协会神经外科医师委员会青委会委员
● 浙江省数理医学会新型肿瘤标记物专委会委员
● 中国老年学会肿瘤康复专业委员会（CSCOER）委员
● 中国老年学会肿瘤精准治疗专业委员会委员
● 浙江省高层次人才“医坛新秀”培养对象，
● 2019年获中国临床肿瘤学会（CSCO）“35under35“-35位35岁以下中国最具潜力青年肿瘤医师
● 2021年宣武医院神经脊柱中心师学习复杂椎管内肿瘤及颅颈交界区肿瘤的手术治疗
● 2022年CHINA-INI师从李铭初教授参加为期6个月的Samii班学习颅脑解剖及复杂颅底及脑肿瘤的手术治疗和为期4个月yasargil班学习神经外科显微技术及血管吻合技术
● 擅长各种脑膜瘤、神经胶质瘤、脑转移瘤、垂体瘤、脊髓脊柱等神经外科肿瘤的显微外科和内镜手术治疗，以及综合治疗
● 医学博士，郑州大学第一附属医院神经外科副主任医师，美国阿肯色州神经科学研究所（ANI）访问学者。专业方向：颅底肿瘤。
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
