镇静相关性谵妄是重症监护病房（ICU）患者中最常见的谵妄类型[1]，且与ICU幸存者长期认知功能障碍的关联性最强、统计学意义最显著[1]。这篇短篇述评旨在强调预防ICU镇静相关性谵妄的推荐策略，并从患者中心视角探讨谵妄与思维障碍问题。

预防机械通气患者镇静相关性谵妄

选用对认知功能影响最小的镇静药物

苯二氮䓬类药物对认知功能（尤其是记忆与注意力）损害最为显著。《疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动及睡眠障碍管理指南》建议尽量避免使用该类药物（条件性推荐），仅在应用其他镇静剂（如丙泊酚、右美托咪定）时出现严重血流动力学不稳定的患者中限制性使用[2]。此外，对接受其他镇静剂治疗中出现血流动力学不稳定的患者，在换用苯二氮䓬类药物前，应考虑降低镇静深度的可能性。需注意深度镇静（Richmond躁动-镇静量表评分<-3分）在多数情况下并不适宜，主要仅适用于严重急性呼吸窘迫综合征或脑损伤的早期管理阶段[2]。近期扩展纳入焦虑管理的《疼痛、躁动、焦虑、谵妄、制动及睡眠障碍管理指南》指出，与丙泊酚、右美托咪定或安慰剂相比，苯二氮䓬类药物对ICU患者焦虑治疗并无明确效果[3]。

当前指南与欧洲重症监护医学会建议保持一致[4]，推荐以右美托咪定作为浅镇静目标且优先预防谵妄时的首选镇静剂（条件性推荐），前提是未出现右美托咪定更常见血流动力学不良反应。右美托咪定能更好保留认知功能并促进有效沟通，这对需要患者配合的早期主动活动至关重要，而早期活动策略也与更好的长期认知结局相关[5]。

最后，尽管对谵妄患者使用抗精神病药物尚无明确推荐，但可以肯定的是这类药物并不能减少谵妄发生[3]。

优先镇痛以最小化镇静药物使用

当患者出现疼痛时，应在加强镇静前先给予镇痛治疗。包含疼痛、躁动/镇静、谵妄及制动管理综合概念的ABCDEF集束化方案中[6]，首字母"A"代表评估、预防及治疗疼痛，强调疼痛管理应作为首要步骤。实际上，“A”也可解读为“镇痛优先”。大规模研究表明，实施《疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动及睡眠障碍管理指南》/ABCDEF集束化方案能改善包括谵妄预防在内的临床结局[6,7]。早期研究发现，镇痛优先策略与镇痛药物使用增加、疼痛及躁动减轻相伴出现，同时镇静药物及神经肌肉阻滞剂使用减少、机械通气时间缩短、ICU住院时间缩短及ICU相关并发症减少[2]。

增加镇静剂前先调整呼吸机参数

正如应在加强镇静前先处理疼痛，人机不同步问题也应首先通过调整呼吸机参数而非增加阿片类或镇静药物剂量来解决[8]。优化呼吸机设置对处理不同步问题远比镇静更有效。有学者建议在ABCDEF集束化方案中加入字母R（即ABCDEFR），以强调在管理机械通气患者（特别是ARDS患者）时，通过呼吸机调节控制患者呼吸驱动的重要性[9]。这种策略有助于呼吸机撤离和ICU早期康复，而增加镇静剂则会产生相反效果。值得注意的是，深度镇静是导致呼吸机撤离困难及撤机失败的最强风险因素[10]。

关于镇痛治疗，虽然阿片类药物适用于重度疼痛或呼吸驱动增强的情况，但也会影响呼吸力学，可能损害人机同步性和/或延迟撤机。指南建议使用非阿片类药物（即对乙酰氨基酚、奈福泮等多模式镇痛方案）以减少ICU患者的阿片类药物用量[2]。专家们还提倡对ARDS患者采用全局性、以患者为中心的镇痛镇静管理策略，包括适时采用非药物疗法、处理高热与酸中毒、提升患者舒适度[9]。

避免不必要的镇静/避免不恰当的镇静

预防镇静患者谵妄需首先质疑镇静本身的必要性。一项针对腹腔感染合并感染性休克术后ICU患者的试验显示，干预组在神经肌肉阻滞和围术期低体温恢复后立即中断镇静，其谵妄发生率比对照组（中位接受33小时以丙泊酚为基础的中度镇静，RASS-3分）降低1.7倍[11]。类似地，旨在测试镇静必要性的每日镇静中断实践表明，从镇静相关谵妄中快速恢复的患者长期预后不受影响[12]。

若必须实施镇静，应明确设定镇静目标水平，尽可能避免深度镇静[2,9]。对所有患者（无论是否镇静）都建议进行细致、重复的镇痛与镇静水平监测，以便及时调整剂量（避免镇静过深，同时防范躁动、疼痛与不适）。

超越镇静范畴：避免镇静是万能方案吗？言语失常总是谵妄标志吗？来自患者的视角

避免镇静不应被视为普适方案。图1呈现了三个挑战传统谵妄定义的ICU患者经历。

第一例是图像小说中的一幅画作——这是一种通过叙事医学分享患者体验、培训医学生与医护人员的创新工具[13]。这位艺术家因脑肿瘤癫痫发作两次入住ICU。他的叙述强调，即使对看似昏迷的无反应患者，疼痛管理、保持环境安静及减少噪音也至关重要，因为他们仍可能感知周围环境。其经历也提示觉醒过程需温和，光线适中、声响最小，因为感官知觉已发生改变。

第二例涉及一位因病毒性心肌炎合并Takotsubo综合征入住ICU的年轻喜剧演员。她接受了一周体外膜肺氧合治疗，但因顾虑血流动力学不稳定及镇痛/镇静药物影响未行气管插管。然而，严重的睡眠紊乱与疼痛管理不善，导致她半夜下床去卫生间时误以为身处家中。按RASS量表评估为+3分，其行为可能被归为谵妄。但使用ICU意识模糊评估法——基于《精神疾病诊断与统计手册》标准的谵妄诊断验证工具[14]——她可能被判定为非谵妄状态，因其注意力与思维能力保持完整。此类情况应处理睡眠剥夺问题并有效恢复睡眠[15]。

第三例描述了作者之一与一位急诊腹部术后入住ICU的女性患者的对话。术后第2天，她在吗啡患者自控镇痛下仅感轻微疼痛，却出现严重幻觉（感觉房间有人）——这是典型的阿片类药物副作用而非真性谵妄[15]。指南建议使用非阿片类药物以尽量减少此类副作用[2]，但同时也提出阿片类药物可用于操作性疼痛（“最低有效剂量”）并配合非药物干预。值得注意的是，多模式镇痛方案同样适用于预防操作性疼痛，一项质量改进项目报告显示，随着强效（三级）阿片类药物之外的多模式镇痛方案使用增加，RASS 0/–1分患者在翻身和护理操作（ICU最常见致痛操作之一）期间的严重疼痛与不良事件均减少[16]。

这些案例凸显了仔细区分谵妄（CAM-ICU阳性）与其他认知障碍（CAM-ICU阴性）的重要性[15]。其他常见情况如酒精戒断综合征（幻觉与妄想出现在震颤谵妄之前，CAM-ICU阴性）和精神活性药物戒断综合征（常因入住ICU后家中用药突然中断所致），可能类似谵妄但需不同处理方式（例如对酒精或苯二氮䓬类药物戒断综合征使用苯二氮䓬类药物，而对非酒精戒断相关谵妄则避免使用）[15]。

尽管预防谵妄是ICU患者镇静管理的优先事项，医护工作者必须认识到，无论是否使用镇静剂，许多其他意识状态改变都可能发生。采用逐步诊断方法对于避免误判、确保人性化个体化诊疗至关重要。实施此类综合策略的效果，应通过真实世界数据、重症后综合征随访及患者叙事反馈进行评估。

Intensive Care Med

. 2025 Oct;51(10):1894-1897. doi: 10.1007/s00134-025-08062-1. Epub 2025 Aug 19.

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