本文源自公众号：神经病学思辨

衣架样疼痛（Coat hanger pain）是自主神经功能障碍的一种复杂且常被忽视的症状，也被称为衣架样疼痛综合征。这种疼痛得名于其的疼痛分布区域，指颈部、肩部和上背部的紧张、僵硬和/或疼痛，也可能放射到后脑勺，犹如衣架形状。在自主神经功能障碍患者中很常见，特别是患有姿势性直立性心动过速综合症（POTS）和脆性弹性蛋白病（埃勒斯-当洛综合征，Ehler-Danlos syndrome，EDS）的个体中。常被低估和误解。衣架痛常被误诊为椎骨错位、肌肉损伤、神经受压或关节炎性改变。

衣架样疼痛综合征最常与涉及自主神经功能障碍的疾病相关联，在这种情况下，身体难以调节血压和心率等非自主功能。高达93%的自主神经功能障碍患者都会经历这种症状。

衣架样疼痛综合征确切机制尚不完全清楚，但已有几种理论：

1，血流量减少（灌注不足）：

多数观点认为，这种疼痛是由于颈部和肩部肌肉的血流量减少引起的。当患有POTS或其他形式的自主神经功能障碍的个体直立时，血液可能会积聚在下肢，导致上半身供血不足。这种灌注不足可能导致肌肉痉挛和受影响区域的疼痛。

2，肌肉紧张和姿势变化：

自主神经功能障碍常常迫使患者采用代偿姿势来管理眩晕或头晕等症状。随着时间的推移，这些姿势变化可能导致慢性肌肉紧张，并引起颈部和肩部的疼痛。

3，神经系统失调：

自主神经功能障碍会破坏自主神经系统调节血压和心率的能力，特别是在体位改变时。这种失调可能会导致衣架痛的发展。

衣架样疼痛综合征的症状和特征

这种疼痛涉及骨骼肌系统，疼痛通常从颈部、肩膀和上背部扩散至头部后部。通常被描述为持续的痉挛、紧张的肌肉结块或被描述为钝痛、僵硬或抽筋感，有时也发生放射到后脑勺的钝痛。与其他类型的颈部疼痛不同的鉴别特征是它与姿势的关系。这种疼痛通常在站立或坐直时加剧，而在平躺时会有所缓解。衣架样疼痛在体力活动后减轻或消失，体力活动能改善因自主神经损伤引起的颈部肌肉的血液和氧气供应，从而缓解症状。而骨质增生、椎间盘突出等机械性疼痛源通常在活动时会加重。当一个人打网球或在院子里干活时感觉不到疼痛，但在办公桌前或车内久坐时疼痛加剧，就可能怀疑是衣架样疼痛综合征。

衣架样疼痛综合征最常与以下情况相关联：（临床中需要考虑到的病因和注意鉴别）

1. 姿势性直立性心动过速综合症 (POTS):
       POTS 是一种自主神经功能障碍，其特征是站立时心率异常增加。衣架痛 POTS是一种常见症状，通常由直立性低血压和血液积聚加剧。患有直立性心动过速综合征（POTS）的人在月经来临前、怀孕期间或生病时，更容易出现“衣架痛”发作或加重。手术和创伤也可能导致症状加剧。虽然任何人都可能患上POTS，但它在50岁以下的女性中最为常见。

2. 脆性弹性蛋白病 (EDS):
       EDS是一种结缔组织疾病，常与姿势性直立性心动过速综合症 (POTS) 并存。EDS相关的关节过度活动和不稳定可能导致颈部和肩部肌肉紧张和疼痛。

3. 直立性低血压：
       突然站立时血压下降可能导致上半身血流减少，从而引发疼痛。

4. 其他自主神经障碍：

纯自主神经功能不全和多系统萎缩(MSA)、帕金森病、肥大细胞激活综合征(MCAS) 、慢性或急性压力、酒精使用障碍（AUD）；糖尿病、头颈部损伤、严重感染等疾病引起的自主神经紊乱

尽管衣架样疼痛综合征关联的疾病不少，但脆性弹性蛋白病(EDS) 和姿势性直立性心动过速综合症 (POTS)常被忽视，且两种慢性疾病常重叠或同时存在，尽管它们是不同的疾病，这促使研究人员探索它们之间的复杂关系。下文将着重加以回顾并讨论。

什么是脆性弹性蛋白病（EDS）？

埃勒斯-当洛斯综合症是一组由胶原蛋白缺陷引起的遗传性结缔组织疾病，胶原蛋白是赋予皮肤、关节、血管和其他组织结构和强度的蛋白质。胶原蛋白起着“胶水”的作用，将身体各个部分粘合在一起，当它受到损害时，会导致广泛的症状。已确认的EDS的亚型有13种，其中活动过度型EDS（hEDS）最为常见。其他亚型包括经典型EDS、血管型EDS和姿势异常型EDS，每种都有其独特的特征和遗传原因。所有亚型共同特征是关节过度活动、皮肤过度伸展和组织脆弱等，不同亚型的临床特征和严重程度各不相同。通常累及全身多系统，包括反复关节脱位、脊柱侧凸、动脉夹层、内脏器官破裂等。EDS又称皮肤弹性过度症(cutis hyperelastica)、皮肤毛细血管破裂症(dermatorrhexis)、伴皮肤和关节松弛的皮肤毛细管破裂症(dermatorrhexis withdermatochalasis)、弹性皮肤症(cutis elastica)、橡皮人症候群（rubber man syndrome）。等。

由于基因突变影响胶原蛋白的生产或结构，从而导致结缔组织的缺陷。胶原蛋白在结缔组织中对维持组织的强度和弹性至关重要。因此，EDS患者的结缔组织通常比正常人更脆弱。EDS的严重程度因亚型而异。有些亚型可能导致生命威胁，如动脉破裂，而其他亚型可能只表现为轻微的关节松弛和皮肤弹性（俗称松皮症）。

·关节和骨骼系统：关节松弛、易脱位、关节疼痛、关节过度活动等。

·皮肤：娇嫩、柔软、易于瘀伤、易拉伸、易破裂，伤口愈合比较慢、延展性疤痕等。

·血管和内脏：脆弱的血管壁可能导致动脉或内脏器官破裂、内脏脱垂等。

·眼睛：角膜脆弱、近视、白内障等。

·神经系统：易出现神经痛、神经病变、晕厥等。

图一，EDS皮肤，关节特征表现

诊断：此症的诊断主要是根据临床症状，也可经生化检验方法或基因分析方式，进行诊断胶原蛋白分子的缺损，但是相当困难与费时。通常涉及：

•详细的病史和体格检查

•使用像Beighton评分这样的工具对关节过度灵活进行评估

•皮肤纹理、组织脆弱性及其他结缔组织表现的评估

•对某些亚型进行基因检测（但不适用于hEDS，因遗传机制尚未完全明确‌）

图二，关节过度活动筛查（Beighton评分）主要项目

治疗与照护：目前没有特殊的治疗方法。治疗主要是针对管理症状和预防并发症。

疼痛管理药物：对于EDS患者常见的疼痛问题，常规的疼痛管理药物可能包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）如布洛芬、加巴喷丁等。重度疼痛的情况下，医生可能会考虑使用处方药，如阿片类药物或其他镇痛药。

物理治疗和康复：物理治疗在EDS的管理中起着重要作用。定制的康复计划和特定的体操、伸展和强化运动可以帮助加强肌肉和支持结构，提高关节稳定性，并改善日常功能。

冷热疗法：将热垫或冰袋应用于颈部和肩部可以缓解肌肉紧张和疼痛。按摩和拉伸：轻柔的按摩或使用泡沫滚轴等自我按摩工具可以帮助缓解肌肉僵硬。拉伸运动也可以提高柔韧性并减轻紧张感。关节支持和保护：物理治疗师可能会推荐使用支撑性辅助装置（如矫形器、拐杖、手杖等）来稳定关节、减轻关节疼痛和减少脱位的发生。

什么是姿势性直立性心动过速综合症（POTS）？

POTS不是一种特定的疾病，而是一组发病机制各异的综合征，是一种直立耐受不能的临床综合征。典型症状有头晕、疲劳、心悸、晕厥前状态、睡眠障碍、认知障碍和脑雾样感觉（国人常表述为“头蒙”）,主要累及15~45岁的年轻人,女性居多。人群发病率为0.2%~1.0%。20世纪30年代,年轻女性出现POTS表现被称为心脏神经官能症。1993年,美国梅奥诊所学者Schondorf和Low首先使用POTS一词描述1例特发性自主神经失调症患者的循环症状和站立时心率加快现象",并于1995年将POTS确定为综合征。

2015年,国际心律协会将POTS定义为:

①站立时出现头晕、心悸、颤抖、全身力弱、视觉模糊、运动耐受不能和疲劳;

②从卧位到立位心率增加30次/min(12~19岁心率增加40次/min),维持30s以上。

③不存在直立性低血压(SBP下降>20mmHg，1mmHg=0.133kPa)。

POTS的常见症状：

•心动过速：站立10分钟内心率增加30次/分钟（青少年为40次/分钟）。

•眩晕和头晕：站立时感到头晕或不稳定，通常通过坐下或躺下缓解。

•晕厥（Syncope）：多由血压突然下降或脑部血流不足导致的意识丧失。

•慢性疲劳：休息无法缓解的极度疲劳。

•思维混乱：难以集中注意力，记忆问题和精神模糊。

•胃肠道症状：恶心、腹胀、腹痛及其他埃勒斯-丹洛斯综合症与胃肠道症状.

•运动耐力不足：由于心跳过快、头晕或疲劳等症状，难以进行体育活动。

•四肢冰冷或变色：由于血液循环不良，导致手脚冰冷或皮肤呈现青紫色。

POTS在我国文献中曾被称为体位性心动过速综合征,也曾被称为直立性心动过速综合征。本文将POTS直译为姿势性直立性心动过速综合征。2019年3月,巴拉尼协会推出的血流动力性直立性头晕/眩晕(hemodynamicorthostatic dizziness/vertig0,HOD/V)诊断标准中规定,站立或倾斜试验中要记录到直立性低血压、POTS、晕厥。检查应包括直立倾斜试验、立卧位血浆去甲肾上腺素水平、自主神经功能测定、血容量评估、心电图、Holter、超声心动图及常规血液化验等。因现有的直立倾斜试验（HUTT）中不包含心率方面的诊断标准，因而在常规直立倾斜试验中往往将POTS判断为阴性结果。

POTS可被误诊为不适当窦性心动过速（IST），但后者的心动过速与体位无关。临床上鉴别这两类病症非常重要，因为IST可通过窦房结的射频消融治疗得到缓解，而POTS若行射频消融治疗能使症状加重。

对于POTS诊断通常包括：

•体位变化时的心率监测（例如，从躺着到站着）

•血液检查以排除其他疾病，例如贫血或甲状腺疾病

•倾斜试验，测量患者在倾斜直立时的心率和血压变化

POTS的病理生理学机制

病理机制不完全明了。不同亚型有不同的致病因素。如：自主神经功能失调（神经型POTS）；交感神经过度兴奋（高肾上腺素能POTS）；感受器功能异常；神经传导及调节异常；去适应作用（去适应作用是指由于长期卧床、航天或模拟航天失重条件所致的心血管系统结构及功能的改变，）去适应作用可能是发生直立不耐受症状的一个重要机制。容量不足或容量调节障碍许多POTS患者有低血容量、贫血等特点。

但共同的通路是心脏去适应,即心脏萎缩、心输出量下降、血流动力性心动过速和交感活动增加。心脏去适应是一种特异的生物学过程,属于生理反应,心脏负荷小即可发生。女性更易发生心脏去适应。对于易感患者,即使短时间卧床就可出现站立耐受不能,加重心脏去适应,产生POTS。促成POTS易感的因素尚不确定。这些机制包括周围自主神经病、静脉过度淤血、血容量调节失调导致的低血容量、高肾上腺素能状态、肥大细胞激活失调和自身免疫病。女性发生POTS居多,推测与激素有关。许多患者报告晨起症状明显,然后逐渐缓解。可能因为夜晚卧床时间长,无液体摄人。

大脑对外界刺激处理和调节的关键部分包括脑干感觉传递核、杏仁核、岛叶、前扣带皮层、下丘脑、中脑导水管周围灰质、延髓中缝和延髓腹外侧区，这些区域相互关联，并通过投射在头端延髓的腹外侧区控制着心血管交感神经输出，它们的异常也可能导致直立不耐受症状。

POTS的治疗和管理是一个复杂而漫长的过程

非药物干预被视为首选治疗，包括运动训练、增大盐和水的摄入量、压力袜的使用以及生活方式的调整。从低强度的水平运动开始训练，如网球和游泳，然后逐渐提高运动强度和时间。运动训练旨在通过逐渐增加运动量和改善体能状况来提高患者的心血管适应能力和耐力，从而减轻症状并改善生活质量。然而，由于POTS患者的体能状态常常较差，康复训练过程可能会面临一些挑战，需要专业的指导和监督。此外，每天摄入至少2升水和7克盐有助于增加血容量，减轻症状。压力袜的使用也可以有效减少下肢静脉血淤积，增加髋部和腹部的血流。此外，避免可能加重症状的诱发因素，如高温、饮酒、咖啡因等。并获得足够的睡眠也是治疗POTS的重要组成部分。POTS患者的运动训练被列入常规治疗已有多年，但因为运动后易感到疲惫，所以依从性很低。

如果非药物治疗效果不佳，则可考虑药物干预。常用的药物包括：β受体阻滞剂、氟氢可的松、盐酸米多君、溴吡斯的明和伊伐布雷定等。β受体阻滞剂和伊伐布雷定可以降低心率，改善心悸；氟氢可的松通过促进肾脏钠离子重吸收增加血容量；盐酸米多君是一种α-1肾上腺素能激动剂，可以收缩血管，升高血压；而溴吡斯的明则通过抑制胆碱酯酶增加副交感神经活性。然而，由于目前尚无药物被FDA正式批准用于治疗POTS，药物治疗存在一定风险，不宜作为首选。

小结

EDS和POTS是两种相关但不同的疾病。EDS影响结缔组织，导致关节过度灵活和组织脆弱，而POTS则扰乱自主神经系统，导致站立时头晕和心跳加速。这两种疾病经常同时存在，EDS和POTS之间的联系已被充分记录，研究表明高达80%的脆性EDS（hEDS）患者也经历POTS。相反，大约31%的POTS患者有hEDS。因为它们的症状重叠，伴随的自主神经功能紊乱引起的衣架样疼痛常被误判或忽视。诊断EDS和POTS可能具有挑战性，特别是非典型患者。全面的临床评估是必要的。尽管具体关系仍在研究中，这种显著的重叠表明有共同的潜在机制，可能的解释：

结缔组织功能障碍：在EDS中，结缔组织的减弱可能会影响血管的完整性，导致血流调节不良。这可能导致POTS中看到的血液积聚和直立性耐受不良。

自主神经功能障碍：这两种情况都涉及自主神经系统的调节失常。在EDS中，结缔组织的结构异常可能会扰乱神经和血管的功能，从而加重POTS症状。

过度移动：POTS和过度移动常常并存，因为EDS中关节和组织的不稳定性可能会进一步紧张自主神经系统。

共享遗传因素：一些研究人员认为，EDS和POTS可能共享潜在的遗传易感性，尽管这一领域需要进一步研究。

继发性并发症：与EDS相关的慢性疼痛、疲劳和体能下降会加重POTS症状，形成一个症状加重的恶性循环。

虽然EDS或POTS没有治愈方法，症状的不可预测性和持续管理的需求使日常生活变得困难。患者需要与EDS和POTS共存，这可能会在身体和心理上带来挑战。通常需要多学科综合方法，重点是管理症状和提高生活质量。可以通过根据个人特定需求量身定制的治疗计划受益。心理支持，如咨询或治疗，也可以帮助应对慢性病生活中的情感挑战。通过适当的诊疗和支持，许多人能够管理自己的症状并过上充实的生活。