Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
● 小脑后下动脉（PICA）梭形动脉瘤的显微外科手术和血管内介入治疗均具有技术挑战性，尤其是PICA存在高闭塞风险的情况下。通过协同策略，或可实现最佳治疗效果。
● 患者为50岁蛛网膜下腔出血（SAH）女性。影像学检查显示左侧PICA近端存在梭形动脉瘤。同时，结合双侧PICA扁桃体延髓段位置邻近且血管管径无明显差异的特点（图1），术前评估了PICA-PICA侧-侧搭桥术的手术可行性。
图1：术前影像学检查a：CT显示弥漫性SAH（箭头尖）及脑室出血（箭头）；b：进一步显示脑干腹侧存在SAH（箭头）；c：左侧小脑半球可见局灶性梗死灶（黑色箭头），推测与PICA夹层相关；d：CT血管造影显示左侧PICA起始部存在异常膨出性病变（箭头尖）；e、f：三维血管造影显示，在左侧椎动脉（VA，星号）与PICA（白色箭头）交界处发现一大小为5.5×4.1 mm的夹层梭形动脉瘤（黄色箭头尖），双侧PICA的扁桃体延髓段（白色箭头尖）管径相近，解剖结构适合行原位侧-侧搭桥术。
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
1.预防性血管内通路建立：手术在复合手术室进行。患者初始取仰卧位，根据术者操作习惯，经左侧股动脉穿刺置入一根90 cm长的6-Fr鞘管（Destination®，Terumo），并建立持续肝素化通路。通过双轴技术操控造影导管，将该鞘管送至左侧VA，在显微手术开始前先行数字减影血管造影（DSA）以评估动脉瘤情况。随后将鞘管定位于VA近端，妥善固定于患者体表以防止体位变动时移位，并覆盖无菌塑料袋保护，待后续血管内治疗阶段再打开使用（图2）。
图2：术中DSA及手术所见。a、b：左侧VA注射造影显示，PICA起始部存在夹层梭形动脉瘤（黄色箭头）（黑色箭头示PICA起始处）；c：经左侧股动脉穿刺置入长鞘管后，采用抗菌手术巾将鞘管固定于患者体表，并用无菌塑料袋包裹，以备后续血管内介入操作使用（白色箭头尖示固定后的鞘管），随后将患者转为俯卧位，为显微外科PICA-PICA搭桥术做准备；d：手术所见，根据解剖特点设计中线直线切口，逐层切开后暴露枕外隆突下缘（白色箭头尖）与枕骨大孔（黑色箭头尖）；e、f：术中识别出右侧（黑色星号）与左侧（白色星号）PICA的扁桃体延髓段，在高倍显微镜下使用10-0尼龙缝线完成侧-侧搭桥术。
2.显微外科PICA-PICA搭桥术：采用Mayfield头架固定患者头部后，将其体位调整为俯卧位。以枕外隆突下缘与枕骨大孔为中心作中线直线切口。行枕下开颅术后，通过微创通道暴露双侧PICA的扁桃体延髓段，操作中确保最小程度牵拉小脑扁桃体与小脑半球。临时夹闭目标血管后，在高倍显微镜下使用10-0尼龙缝线行PICA-PICA侧-侧搭桥术：搭桥口后壁采用连续缝合，前壁采用间断缝合，总夹闭时间为31分钟（图2d-f）。术中通过吲哚菁绿（ICG）血管造影与微型多普勒超声验证搭桥口通畅性，确认血供正常后彻底止血，用生理盐水浸湿的纱布覆盖手术区域，移开手术显微镜，为后续血管内介入操作做好准备。
3.血管内弹簧圈栓塞术：在双平面荧光透视引导下（图3），将5-Fr VA造影导管与0.035英寸导丝通过长鞘管以双轴技术送至VA近端。随后，置换5-Fr远端通路导管（Navien™，Medtronic）并将其定位至VA V2段。采用三轴技术操控微导管（Echelon™，Medtronic）与0.014英寸微导丝（Avigo™，Medtronic），逐步将其送至动脉瘤内。之后，使用可解脱弹簧圈对动脉瘤（包括PICA近端病变段）进行栓塞，以实现瘤体闭塞。栓塞前的高分辨率DSA未显示延髓穿支动脉。血管造影证实动脉瘤已完全闭塞，随后通过对侧VA注射造影剂验证PICA-PICA搭桥口通畅性，未见动脉瘤逆行充盈。
图3：a：ICG血管造影显示搭桥口通畅性良好；b：将双平面荧光透视机移至手术野，为后续血管内介入操作做准备；c：在路径图引导下，释放可解脱弹簧圈以实现动脉瘤完全闭塞（黄色箭头尖），闭塞范围包括PICA近端病变部分（黑色箭头）；d：三维DSA显示动脉瘤完全闭塞（紫色高亮区域），同时搭桥口保持通畅（白色箭头尖），且存在逆行血流供应左侧PICA；e：术后脑部CT显示左侧小脑半球既往缺血病灶已吸收，无新发病变；f：术后6个月随访时，CT血管造影显示搭桥口持续通畅（白色箭头尖），动脉瘤无复发。
4.术后护理与随访：患者术后转入重症监护室监护24小时，密切监测是否出现下颅神经功能缺损或小脑缺血症状。术后CT显示，术前存在的小脑梗死灶已吸收，且无新发神经系统缺损（图3）。该患者因合并梗阻性脑积水，后续接受了分流手术治疗。
图4：复合手术流程示意图
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Outcome（结果）
Review（手术复盘）
患者出院时改良Rankin量表评分为2分，术后6个月随访时评分为1分。
● 该复合手术策略适用于VA或PICA近端动脉瘤，此类动脉瘤通常需通过远外侧入路或更广泛的颅底入路才能显露，尤其当目标病变位于脑干前方或颈静脉结节上方时，传统手术入路的创伤更大。而通过PICA搭桥术确认血供保留后，采用血管内弹簧圈栓塞术可避免上述复杂开颅操作。术前需详细评估PICA的走行路径，以规划行PICA-PICA搭桥术或枕动脉-PICA（OA-PICA）搭桥术，术后再通过血管内治疗（EVT）对动脉瘤进行栓塞。这种显微外科与血管内治疗相结合的模式构成了一种微创策略，不仅能降低下颅神经功能缺损的发生风险，减少颅底骨质的广泛磨除，还能缩短手术时间、降低手术并发症发生率。
● 复合手术中，精细止血至关重要，血管内介入阶段需进行全身肝素化抗凝治疗，这会显著增加出血并发症的发生风险。术中必须采用DSA验证搭桥口通畅性，确保动脉瘤完全闭塞，并确认高分辨率血管造影所识别的关键穿支动脉未受栓塞事件影响。术后需进行严密监测，及时发现因PICA供血区域血供受损可能引发的小脑梗死征象。
REF：Duangprasert, G., Tantongtip, D. Minimally invasive single-stage hybrid strategy for ruptured dissecting fusiform proximal posterior inferior cerebellar artery aneurysm: how I do it. Acta Neurochir 168, 6 (2026). https://doi.org/10.1007/s00701-025-06761-8
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