搭桥手术是处理大型及巨大型颅内动脉瘤的常规手段，其围术期主要并发症包括颅神经功能障碍、缺血事件与高灌注综合征等。然而，迟发性并发症如颅内吻合口动脉瘤的报道较为少见，尤其在高流量搭桥术后更为罕见。
本文报告一例接受动脉瘤塑形、大脑中动脉近端夹闭联合高流量搭桥术治疗的大型大脑中动脉动脉瘤病例。术后一年随访发现颅内吻合口处新发动脉瘤，并成功通过再次IC-IC搭桥术获得有效救治。
一名45岁女性患者因持续头晕就诊。评估发现其右侧大脑中动脉存在一个直径16毫米的大型动脉瘤（图1A-C）。患者接受了颅内外血管高流量搭桥术，采用桡动脉作为移植血管，行颈外动脉-桡动脉-大脑中动脉旁路移植术，并同期行动脉瘤塑形及大脑中动脉近端夹闭术。术后脑血管造影显示旁路血管通畅性良好，并确认动脉瘤完全消除（图1D-G）。患者头晕症状亦有所改善。术后启动了抗血小板治疗，并在门诊进行随访。
图1 首次手术影像资料
A-C： 术前脑血管造影图像显示右侧大脑中动脉动脉瘤位置。D、E： 术后右侧颈动脉造影显示动脉瘤消失，旁路血管通畅良好。F、G： 术后右侧颈内动脉注射造影显示动脉瘤完全消失。
术后一年，随访脑血管造影发现在颅内血管吻合口部位新出现一个动脉瘤，呈囊状扩张，最大直径达12毫米，诊断为颅内吻合口动脉瘤（图2A-C）。
图2 二次手术前影像资料
A： 脑血管造影显示颅内吻合口动脉瘤位置。B： 二次手术前影像示意图。其中A1指代原发动脉瘤，A2指代颅内吻合口动脉瘤，ACA为大脑前动脉，MCA为大脑中动脉，ICA为颈内动脉，RA为桡动脉。
为防止动脉瘤破裂，制定了包括夹闭、塑形及旁路手术在内的手术方案。术前确认现有桡动脉移植血管通畅性良好。确定手术方案：利用此原有通路维持脑灌注，以期降低手术并发症风险。手术步骤如下：
暴露原有动脉瘤及首次手术的桡动脉移植血管（图3A）。
获取第二段桡动脉移植血管备用（图3B）。
在原吻合口远端（具体为大脑中动脉下干）进行桡动脉与大脑中动脉的吻合（图3C）。
将第二段桡动脉移植血管于原吻合口近端与第一段桡动脉移植血管吻合，以恢复大脑中动脉下干的血液供应（图3D）。
夹闭动脉瘤，并对大脑中动脉上干进行塑形，以重建大脑中动脉上干的血流（图3E）。
术中吲哚菁绿血管造影确认大脑中动脉上干及下干均有良好的顺向血流（图3F）。
图3 二次手术术中图像
A： 暴露原有旁路移植血管及动脉瘤。B： 获取桡动脉移植段。C： 桡动脉与远端下干吻合。D： 既有高流量旁路桡动脉与新建桡动脉吻合。E： 行动脉瘤夹闭及上干血供重建塑形。F： 吲哚菁绿血管造影确认血流通畅。图中标注：A1指代原发动脉瘤，A2指代颅内吻合口动脉瘤，M1为大脑中动脉M1段，M1-i为M1段下干，RA1为第一次手术使用的桡动脉，RA2为第二次手术使用的桡动脉，RA2-d为RA2远端，RA2-p为RA2近端。
术后患者未出现新的神经功能缺损。随访血管造影显示新增旁路血管通畅，动脉瘤完全消除（图4A、B, 图5A、B）。第二次手术后一年随访，评估未发现神经功能异常，且颅内吻合口动脉瘤未见复发（图5C-E）。
图4 二次手术后影像
A： 术后血管造影显示颅内吻合口动脉瘤消失，旁路血管通畅良好。B： 二次手术后影像示意图。图中标注：A1指代原发动脉瘤，A2指代颅内吻合口动脉瘤，ACA为大脑前动脉，MCA为大脑中动脉，ICA为颈内动脉，RA1为第一次手术使用的桡动脉，RA2为第二次手术使用的桡动脉。
图5 二次手术后及随访影像
A、B： 术后右侧颈动脉注射造影显示动脉瘤消失，旁路血管通畅良好。C-E： 二次手术后一年随访影像，分别经右侧颈外动脉注射（C）、颈内动脉注射（D）及颈动脉注射（E）造影，显示动脉瘤消失且旁路血管保持通畅。
颅内吻合口动脉瘤是高流量旁路移植术后已知但罕见的并发症。既往，这类继发的吻合口动脉瘤处理棘手，可参考方案较少。本病例表明，高流量旁路移植术可作为治疗颅内吻合口动脉瘤的有效选择，并取得了良好的临床效果，为这类罕见的吻合口动脉瘤治疗提供一种的治疗策略。
通讯作者简介
王林 教授
浙江大学医学院附属第二医院
● 教授、博士生导师、主任医师
● 浙二医院神经外科总支书记、科室副主任（兼二病区主任）
● 浙江省神经系统疾病临床医学研究中心副主任
● 浙江省神经外科疾病精准诊治与临床转化重点实验室中心副主任
● 浙江省创新人才
● 浙江省医坛新秀
学会任职：
● 国家卫健委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会常委
● 中国医师协会神经外科分会脑血管病专委会委员
● 卒中学会重症脑血管病分会委员
● 中国研究型医院学会神经外科分会委员
● 中国神经科学学会基础与临床分会委员
● 浙江省医学会神经外科分会常务委员
● 浙江省卒中学会青年理事会执行副理事长
● 欧美同学会脑血管病分会副秘书长
● 浙江省数理医学会脑血管疾病精准治疗专业委员会副主任委员
● 中国医疗保健国际交流促进会颅底外科分会委员
● 中国解剖学会神经外科解剖学分会常务委员
● 中国抗癌协会脑肿瘤热疗及分子病理临床转化专家委员会副主任委员
学习经历：
● 2005年毕业于南京大学
● 2008年美国密歇根大学做博士后研究
● 2012年美国哥伦比亚大学长老会医院进行颅底解剖训练
● 主攻复杂脑血管病、颅底肿瘤的手术治疗，每年手术量700余台；先后主持国家自然科学基金青年项目、面上项目、钱江人才计划、浙江省自然科学基金、浙江省卫生厅、教育厅课题；第一或通讯发表SCI论文20余篇（其中2篇IF>15）；作为主要人员获得中华医学会科技进步二等奖、浙江省科技进步一等奖、三等奖各一次（脑血管病的外科治疗），作为副主译翻译《颅内动脉瘤手术视频图谱》（2015年）；参加编写《中国烟雾病治疗专家共识》（2017年）。2013年以“Kawase入路切除桥脑肿瘤”获得中华医学会神经外科青年医生手术比赛全国第一名；2015年在颅内动脉瘤夹闭手术（RCRC）的总决赛中获得全国总冠军
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