何川1，王春露2，于保荣2，史怀璋3
1首都医科大学宣武医院神经外科，2对外经济贸易大学医疗保险与医疗服务研究中心，3哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科
目的：基于中国人群的真实临床数据，从中国医疗卫生体系的角度出发，对比WEB装置与支架辅助弹簧圈栓塞术（SAC）治疗颅内未破裂宽颈动脉瘤的长期健康结果与经济产出。
方法：采用患者层面的模拟研究方法，纳入平均年龄为61岁、直径为4～10 mm颅内未破裂宽颈动脉瘤，模拟评估WEB治疗方案与SAC治疗方案在初始治疗效果、随访结果、再治疗需求及康复相关成本和出血性/缺血性事件处理等方面的表现。通过计算增量成本效果比（ICER），评估每增加1个质量调整生命年（QALY）的成本，并运用确定型与概率型敏感性分析探讨模型参数对结果的影响。
结果：模型基础分析结果显示，与SAC治疗方案相比，WEB治疗方案在患者整个生命周期的治疗成本上节约了12 476.52元，并额外增加了0.97个QALY，表现为主导治疗方案（ICER值为负数）。确定型抽样分析结果显示，材料成本及其使用数量、初始治疗时完全闭塞率是影响ICER的关键因素。
结论：WEB装置在治疗颅内未破裂宽颈动脉瘤方面，展现出相比SAC治疗的经济学优势，WEB装置是一种经济有效的治疗选择，建议在决策过程中考虑患者偏好、治疗方案、耗材价格变动及技术学习曲线等因素对结果的潜在影响。
关键词：颅内未破裂宽颈动脉瘤；WEB装置；支架辅助弹簧圈栓塞术；成本效果分析
DOI：10.13798/j.issn.1009-153X.2025.10.004
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的致残率、病死率极高[1]。随着医学影像技术的进步，颅内未破裂动脉瘤的检出率越来越高，同时呈现年轻化趋势，其在我国成年人中的患病率约为7%[2]。颅内未破裂动脉瘤的管理决策与动脉瘤破裂的个体风险和预期的治疗相关并发症之间权衡密切相关。在过去二十年中，随着相关医疗器械的临床应用以及操作技术不断进步，神经介入治疗已经成为颅内未破裂动脉瘤的一线治疗技术[3]。单纯弹簧圈栓塞术适用于颅内窄颈动脉瘤，支架辅助弹簧圈栓塞术（stent-assisted coiling，SAC）和血流导向装置可用于治疗颅内宽颈动脉瘤；然而，使用颅内支架会增加术后缺血性卒中风险，同时支架置入术后需要进行长期抗血小板治疗，也增加术后出血性卒中风险[4]。2021年，WEB装置在我国获批临床应用。对于颅内分叉部宽颈动脉瘤，WEB装置简化操作的同时，避免了支架使用和术后长期抗血小板治疗[5]。临床上，介入方案的选择，除了临床和影像结果，不同技术的成本效果可能对医疗决策者和医疗保健提供者具有一定的影响。本文分析的目的是，基于真实临床数据，对比分析支架辅助弹簧圈栓塞术和WEB装置治疗颅内未破裂动脉瘤的成本效益，为临床选择治疗方案以及医疗保险部门制定决策提供参考。
本研究开发了一个患者级别的Markov模型，以6个月为一个周期长度模拟来反映和比较患者分别接受 WEB 和 SAC 两种治疗方案后终身的临床和成本结局[6]。基于医疗体系视角，全面纳入各种医疗成本，采用健康调整生命年（quality adjusted life years，QALYs）为产出指标，以我国经济学评价技术指南中推荐的 5% 作为贴现率 [7]，并以 2023 年我国1倍人均GDP（89 358元/QALY）作为增量成本效果比（incremental cost-effectiveness ratio，ICER）的判断阈值[8]。所有模型计算均使用Microsoft Excel执行。
计算机检索PubMed、知网、万方等数据库，筛选出方法学质量高且反映中国人群特征数据的颅内未破裂动脉瘤研究。患者围手术期的成本数据来源于北京和黑龙江等地3家三甲医院的医院信息系统，纳入2021年1月至2023年12月符合标准的患者。接受两种治疗方案患者的基线资料无统计学差异（P>0.05，表1）。后续成本包括随访成本、动脉瘤再治疗成本、出血性事件/缺血性事件处置成本、SAC后终身使用阿司匹林和氯吡格雷治疗成本以及中度至重度残疾[改良Rankin评分（modified Rankin scale，mRS）评分3~5分]患者的康复成本；这些成本均调整至2024年的价格，效用值数据来自于参考文献数据（表2）。患者初始治疗后动脉瘤完全闭塞、动脉瘤未完全闭塞、治疗相关死亡、治疗相关发生率、动脉瘤复发和血管内治疗后再次治疗等事件概率主要来自文献数据（表3）。
表1.本文纳入成本分析的颅内宽颈动脉瘤患者基线参数表
表2.本文纳入成本分析的颅内宽颈动脉瘤患者初始治疗的后续成本参数及其数据来源表
表3.本文纳入成本分析的颅内宽颈动脉瘤患者初始治疗后事件概率及其数据来源
1.3.1.1 患者定义
模型的基本情况是1例61岁患者，患有1个单独的颅内分叉部未破裂宽颈动脉瘤。患者在进行任何干预之前，健康状况良好（mRS评分0分）。2024，我国人群预期寿命为77.93岁，因此研究共进行34个周期（17年）的模型计算[18]；选择周期长度是为了反映在随访的两年内可能发生的血管造影和临床事件。
1.3.1.2 健康状态
患者接受初始治疗后可能发生的四种临床状态：（1）动脉瘤完全闭塞且良好的临床结果（mRS评分0~2分）；（2）不完全闭塞、但临床结果良好（mRS评分0~2分）；（3）术后中、重度残疾（mRS评分3~5分）；（4）死亡。
1.3.1.3 状态转移
（1）（2）（3）三种状态下的患者均有一定概率保持在当前状态，同时可能由于自然死亡的原因进入状态（4）；为了模拟这一自然死亡的概率，本研究采用WHO发布的中国生命表[19]。自第二个周期开始，患者在四种健康状态间的转移主要基于以下临床事件，并且限定在患者在接受初始治疗后的前两年（前四个周期）内：动脉瘤再治疗，在动脉瘤初始治疗后存在残留或复发可能，针对原动脉瘤再次治疗；出血性事件，患者接受介入治疗后，残留或复发的颅内未破裂动脉瘤存在破裂出血风险[2]，SAC组患者术后使用双联抗血小板药物治疗，非动脉瘤性脑出血风险会增[5,16,20]；缺血性事件，介入治疗后，由于植入物的存在造成血栓形成或血管狭窄，增加缺血性事件发生风险[14]。
后续治疗方案：
单纯弹簧圈栓塞治疗是对残余或复发动脉瘤的主要再治疗方法，可导致动脉瘤达到完全闭塞或不完全闭塞的状态，同时伴随一定的手术并发症以及手术相关死亡风险；动脉瘤相关出血性事件选择单纯弹簧圈栓塞治疗；缺血性事件采用机械取栓术治疗，治疗后可能实现良好的功能恢复，同时伴随一定的手术并发症以及手术相关死亡风险；以上后续治疗与最初治疗方式无关，归类为脑血管介入治疗；SAC后终身每天使用双联抗血小板药物治疗[5]。
模型的输出以ICER来衡量，表示获得的QALY的成本，用于成本效果分析。成本和结果均以5%的比例进行贴现，并且应用半周期校正[7]。通过临床专家调研进行模型验证。为了探讨由于输入参数导致的模型不确定性，根据经济学评价指南，本研究对成本参数分别上调和下调20%，转移概率参数分别上调和下调10%，效用参数分别上调和下调15%，对选定参数进行单因素确定型敏感性分析（deterministic sensitivity analysis，DSA），同时进行概率型敏感性分析（probabilistic sensitivity analysis，PSA）以量化分析输出的可信度水平。在PSA中，输入参数是通过从每个分布中随机抽样进行，并且模型运行1 000次迭代，以生成输出的分布。
与SAC相比，WEB装置治疗节约12 476.52元的长期治疗成本，并额外增加0.97个QALY的健康产出，因此，ICER值为负，表明在成本和健康效果的双重优势下，WEB 装置治疗是成本效果分析中的主导方案（表4）。
表4.本文颅内宽颈动脉瘤患者成本分析的模型基础结果表
DSA结果表明，对ICER影响最大的五个变量分别是 WEB 耗材单价、SAC 治疗的完全闭塞率、SAC使用弹簧圈个数和单价，以及WEB装置治疗的完全闭塞率。PSA结果表明，在89 358.00元/QALY的支付意愿下，成本效果性更优的策略是WEB装置治疗方案，其概率为99.40%。
本研究发现，随着动脉瘤直径的增加，每例患者SAC治疗的弹簧圈使用个数及其围手术期总成本相应增加。SAC治疗患者的围手术期总成本与动脉瘤直径呈较高的线性相关（R2=0.64）。由于不同型号WEB耗材的单价固定，WEB 装置治疗患者围手术期总成本与动脉瘤直径并未表现出线性相关性。
将不同直径动脉瘤患者的治疗成本数据代入模型，结果显示，随着动脉瘤直径的增加，WEB装置治疗方案增量成本逐渐增加（负值增大），同时，考虑到动脉瘤直径增加所带来的出血风险和再治疗风险的增加，其增量成本也将逐渐提高。因此，随着动脉瘤直径的增加，WEB装置治疗方案相比SAC治疗方案的成本效果优势增强。见表5。
表5.不同直径颅内宽颈动脉瘤患者围手术期成本以及成本效果分析结果
近年来，全国各地已完成对弹簧圈产品的带量采购，弹簧圈单价由平均11000.00元降至4 656.00元。将该参数代入模型，对比弹簧圈降价后的SAC治疗患者，WEB装置治疗方案的增量成本为20639.16元。在增量健康产出不变（0.97个QALY）的前提下，ICER值为21175.89元/QALY，仍小于1倍2023年中国人均GDP的支付意愿阈值（89358.00元/QALY）。根据PSA结果，在此支付意愿阈值下，WEB治疗方案具有成本效果性的概率为96.60%。在此情况下，如果WEB耗材的单价需从132459.00元降价至118819.84元以下时，WEB 治疗方案的终生治疗成本小于SAC 治疗方案，ICER值为负，WEB治疗方案为主导治疗方案。
本研究基础结果显示，WEB装置治疗方案在长期健康产出方面具有显著优势，获得的QALY高于SAC治疗方案，同时在终身经济成本上也显示出节约优势，这一结果在成本效果分析中表现为ICER值为负数，意味着WEB治疗方案在成本和健康效果上均优于SAC治疗方案，是本研究的主导治疗方案。
本研究敏感性分析进一步验证基础结果的稳健性，DSA 结果揭示了对ICER 影响最大的五个变量，主要为两种治疗方案中耗材的单价和两种治疗方案的动脉瘤完全闭塞率。值得注意的是，目前SAC治疗的围手术期抗血小板聚集药物治疗方案尚无统一标准。本研究PSA结果显示在设定的支付意愿阈值下，以高概率指出WEB治疗方案为成本效果更优的策略。这些分析结果表明，即使在参数变化的情况下，WEB治疗方案的经济优势仍然显著。
动脉瘤直径对成本效果分析结果的影响是本研究的另一重要发现。随着动脉瘤直径的增加，SAC治疗方案的治疗成本，特别是由于患者治疗所需弹簧圈数量的增加，呈现出与动脉瘤大小较高程度的线性增长；而WEB治疗方案由于耗材成本固定，未表现出这种相关性。成本效果分析表明对于较大直径的动脉瘤，WEB 治疗方案可能具有更加明显的成本效果优势。以往临床研究表明，颅内大动脉瘤破裂风险和破裂后致残率、病死率远高于颅内小动脉瘤，同时颅内大动脉瘤治疗后复发率和再出血率也较高，因此颅内大动脉瘤治疗的经济成本较高而健康效果较差。而研究发现医生倾向于选择直径较大的颅内动脉瘤进行WEB装置治疗，以期获得更好的治疗效果，这一临床治疗选择的合理性得到了经济学研究的佐证。
本研究同时探讨了弹簧圈带量采购政策对WEB治疗方案与 SAC 治疗方案在颅内未破裂动脉瘤治疗中的成本效果分析结果的显著影响。该政策导致弹簧圈单价大幅度下降，进而降低了SAC治疗方案的增量成本。即便在弹簧圈单价下降的背景下，与SAC治疗方案相比，WEB装置治疗方案的ICER值仍有很高的概率低于支付意愿阈值，这表明尽管SAC治疗方案的成本有所降低，但WEB装置治疗方案在经济性上仍具有潜在优势。这一发现提示政策制定者和医疗决策者在考虑治疗方案选择时，不仅要考虑短期成本节约，还要综合评估其长期经济性和患者的健康产出。
WEB装置作为一种新的治疗技术，临床医生需经过一段时间的实践，方能熟练掌握其在动脉瘤囊内的精确部署与定位技巧。同时对患者筛选、动脉瘤形态学评估以及WEB装置合理选型，造成WEB在应用中产生学习曲线[21]。学习曲线的存在对于WEB装置治疗与SAC 治疗进行成本效果分析的结果有多方面的影响，包括：（1）围手术期治疗成本的增加，学习曲线的存在将产生较高的额外医疗资源消耗，如更长的麻醉时间、更多的辐射暴露，或是由于耗材选型错误导致的耗材浪费；（2）对健康产出的影响，学习曲线可能导致初期较高的动脉瘤不完全闭塞率或较高的再治疗率。在医疗机构层面，应用成本效果分析结果时，考虑上述因素至关重要，并应利用那些已经成功渡过学习曲线、经验丰富的中心的数据，以确保对WEB装置治疗与SAC治疗的成本和效果进行准确评估。
然而，在将本研究结果推广到更广泛的人群时需要谨慎。国内相关研究的不足意味着部分参数和效用值是基于国外数据，这可能不完全适用于中国人群。WEB装置在国内临床应用时间较短，样本量有限，可能影响结果的普适性。未来研究应着重收集国内数据，以提高模型的准确性和适用性。另外，本研究选用医疗卫生体系的角度进行分析，未纳入患者的间接成本（如疾病对患者及其家庭劳动力的损失）进行计算。随着颅内动脉瘤发病的年轻化，越来越多具有工作能力的人群选择WEB装置治疗方案，从全社会角度进行分析，具有潜在的避免劳动力损失的可能，以节约间接成本。
综上所述，随着 WEB 技术在颅内动脉瘤治疗中的日益普及，其成本效果分析的结果对医疗决策者和医疗保健提供者具有日益增长的影响。本研究结果显示，与 SAC 治疗方案相比，WEB 装置治疗方案在治疗颅内分叉部未破裂宽颈动脉瘤方面通过降低再治疗率、减少出血性事件和缺血性事件发生率，避免了术后长期服用抗血小板类药物，节约了长期治疗成本，同时增加了健康产出，因此是主导治疗方案。然而，耗材的价格变化对结果产生了较大的不确定性，因此，在将目前研究的结果转移到其他环境中时，必须考虑与基础结果的潜在差异。同时，还需考虑患者的选择、治疗和随访方案、学习曲线等因素对结果的可能影响。
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