静脉溶栓（IVT）与血管内治疗（EVT）的联合疗法是目前前循环大血管闭塞性卒中患者的标准治疗方案[1]。然而，对于可直接接受EVT的患者给予IVT可能会增加颅内出血（ICH）风险[2]，因此六项随机临床试验针对直接到具备EVT能力的卒中中心就诊的患者，对比了IVT联合EVT与单纯EVT的疗效差异，对其临床价值提出质疑[3-8]。缺血性卒中再灌注策略改进（IRIS）合作组通过对这六项试验的个体参与者数据进行荟萃分析表明，IVT联合EVT治疗与大血管闭塞患者任何类型ICH发生率显著增高相关（36.0% vs 31.5%；P=0.04），症状性ICH发生率也有非显著性增加（5.4% vs 4.3%；P=0.16）[9]。

但目前仍存在若干不确定因素，例如阿替普酶对其他ICH亚型的影响。DIRECT-MT试验的二次分析显示[10]，联合治疗组患者更常出现脑实质出血（PH），这提示需进一步探索阿替普酶对不同ICH亚型的影响。此外，不同ICH亚型与患者预后之间的关联尚未明确，且是否存在可改变IVT对ICH亚型影响的变量也值得探讨[11]。

2025年10月来自长海医院的Pengfei Yang等在JAMA N上公布了IRIS研究进行二次分析结果（随机对照试验个体化参与者数据的meta分析），旨在比较IVT联合EVT与单纯EVT治疗患者ICH的发生频率及亚型分布，评估ICH亚型与患者功能预后的关联，并探索可能改变IVT与患者预后显著相关的ICH亚型发生风险的基线变量。

研究者检索PubMed和MEDLINE数据库自建库至2023年3月9日的相关文献。纳入了比较单纯血管内治疗与静脉溶栓联合血管内治疗前循环大血管闭塞性卒中的随机临床试验。依据《系统性评价与荟萃分析个体参与者数据优先报告条目》指南提取个体参与者数据，采用随机效应模型进行数据合并。数据分析时间为2024年4月至2025年2月。

主要结局为基于海德堡出血分类的颅内出血及其亚型（出血性梗死1型、出血性梗死2型、脑实质血肿1型、脑实质血肿2型及其他类型；症状性或无症状性颅内出血），通过多项或二元混合模型回归进行评估。

共纳入6项研究的2313名参与者（静脉溶栓联合组1160人，单纯血管内治疗组1153人；中位年龄71岁；44%为女性）。2261名参与者中768人（34%）出现任何类型的颅内出血。静脉溶桥治疗与更高的颅内出血发生率相关（联合组1133人中411人[36%] vs 单纯组1128人中357人[32%]；调整后比值比1.23；95%置信区间1.02-1.49；P=0.03），同时显著增加脑实质血肿发生率（联合组82人[7%] vs 单纯组61人[5%]；调整后比值比1.54；95%置信区间1.02-2.34；P=0.04）。与无颅内出血者相比，无症状性出血（调整后共同比值比0.55；95%置信区间0.46-0.65）和症状性出血（调整后共同比值比0.08；95%置信区间0.05-0.13）均与更差功能预后相关，且出血的影像学模式与患者结局存在分级关联。

最终作者认为，本项个体参与者数据荟萃分析表明，与单纯血管内治疗相比，联合静脉溶栓治疗会轻度增加颅内出血（尤其是脑实质血肿）风险。尽管颅内出血与不良功能预后相关，但静脉溶栓对最终成功再灌注和早期再灌注的获益可能抵消这一风险。

JAMA Neurol

. 2025 Oct 1;82(10):1031-1039. doi: 10.1001/jamaneurol.2025.2610.

Intracranial Hemorrhage in Patients With Stroke After Endovascular Treatment With or Without IV Alteplase: An Individual Participant Data Meta-Analysis