Jiang T, Nam DH, Ram Z, et al. Updated Clinical practice guidelines for the management of adult diffuse gliomas. Cancer Lett. Published online December 1, 2025. doi:10.1016/j.canlet.2025.218185
弥漫性胶质瘤总分类
弥漫性胶质瘤分为两大类别：成人型弥漫性胶质瘤、儿童型弥漫性胶质瘤。
（一）IDH突变型
● 伴1p/19q共缺失：诊断为IDH突变伴1p/19q共缺失型少突胶质细胞瘤（2-3级）
● 无1p/19q共缺失：
■ 无坏死/微血管增生、CDKN2A/2B保留：诊断为IDH突变型星形细胞瘤（2-3级）
■ 有坏死/微血管增生或CDKN2A/2B 缺失：诊断为IDH突变型星形细胞瘤（4级）
（二）IDH野生型
满足以下任一条件：有坏死/微血管增生；或存在EGFR扩增、TERT启动子突变、染色体7获得/10丢失任一分子改变，诊断为IDH野生型胶质母细胞瘤。
（一）儿童型低级别胶质瘤
● 伴MYB或MYBL1基因改变：诊断为MYB或MYBL1变异型弥漫性星形细胞瘤
● 伴血管中心性生长特征：诊断为血管中心性胶质瘤
● 伴MAPK通路改变：诊断为MAPK通路改变型弥漫性低级别胶质瘤
（二）儿童型高级别胶质瘤
● 中线部位、伴H3 K27突变及H3 K27me3表达缺失：诊断为H3 K27突变型弥漫性中线胶质瘤
● 大脑半球、伴H3 G34突变（G34 R/V）：诊断为H3 G34突变型弥漫性半球胶质瘤
● H3野生型、IDH野生型，伴高级别组织学特征：结合分子改变及甲基化图谱，诊断为H3野生型、IDH野生型弥漫性儿童型高级别胶质瘤
● 婴儿期发病、伴MET基因改变（如融合）：诊断为婴儿型半球胶质瘤
推荐分子标志物
1.IDH
变异类型：IDH1突变（R132）、IDH2突变（R172）
检测方法：IHC、Sanger测序、焦磷酸测序、NGS
临床意义：成人型弥漫性胶质瘤分类的关键标志物；预后相对较好，是临床试验的重要分层因素，与MGMT启动子甲基化密切相关，对放疗和烷化剂相对敏感，可作为治疗靶点。
2.Chr 1p/19q
变异类型：共缺失
检测方法：FISH、PCR、芯片或基于NGS的方法
临床意义：IDH突变伴1p/19q共缺失型少突胶质细胞瘤的关键诊断标志物；预后相对较好，对放疗和烷化剂相对敏感。
3.TP53
变异类型：突变
检测方法：IHC、Sanger测序、NGS
临床意义：星形细胞瘤的诊断标志物，可用于区分低细胞密度弥漫性星形细胞瘤与反应性胶质增生；在胶质母细胞瘤（尤其巨细胞胶质母细胞瘤）和部分儿童弥漫性胶质瘤中也可见。
4.ATRX
变异类型：突变
检测方法：IHC、Sanger 测序、NGS
临床意义：核ATRX表达缺失可诊断IDH突变型星形细胞瘤，无需额外检测1p/19q共缺失；在弥漫性中线胶质瘤、弥漫性半球胶质瘤、具有毛细胞样特征的高级别星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤等其他亚型中也为特征性表现。
5.CDKN2A/B
变异类型：纯合缺失
检测方法：NGS
临床意义：IDH突变型星形细胞瘤、IDH突变伴1p/19q共缺失型少突胶质细胞瘤的分级分子标志物；在多形性黄色星形细胞瘤、具有毛细胞样特征的高级别星形细胞瘤、胶质母细胞瘤中可见；诊断MAPK通路改变的弥漫性低级别胶质瘤时，需排除该变异。
6.TERT
变异类型：启动子突变（C228T/C250T）
检测方法：NGS
临床意义：无组织学坏死和微血管增生时，是IDH野生型胶质母细胞瘤的诊断分子标志物之一；在少突胶质细胞瘤、胶质母细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤、H3野生型伴IDH野生型的儿童高级别弥漫性胶质瘤中可见。
7.chr7/10
变异类型：+7/-10
检测方法：NGS
临床意义：无组织学坏死和微血管增生时，是IDH野生型胶质母细胞瘤的诊断分子标志物之一；IDH野生型弥漫性胶质瘤中出现该变异提示预后较差。
8.PTEN
变异类型：突变/缺失
检测方法：NGS
临床意义：IDH野生型弥漫性胶质瘤中出现该变异提示预后较差。
9.EGFR
变异类型：突变/扩增、EGFRvⅢ突变
检测方法：NGS
临床意义：无组织学坏死和微血管增生时，EGFR扩增是IDH野生型胶质母细胞瘤的诊断分子标志物之一；EGFRvⅢ突变见于约20%-30%的原发性胶质母细胞瘤，是潜在治疗靶点。
10.MGMT
变异类型：启动子甲基化
检测方法：焦磷酸测序、芯片法、NGS
临床意义：胶质母细胞瘤患者中，该变异与较好预后相关，对替莫唑胺化疗反应更佳；与IDH突变和胶质母细胞瘤的G-CIMP分子亚型相关。
11.MET
变异类型：基因融合（PTPRZ1::MET）、突变（METex14）、扩增、过表达
检测方法：NGS
临床意义：婴儿型半球胶质瘤的诊断分子标志物之一，在IDH突变型高级别星形细胞瘤中也可见；IDH突变型星形细胞瘤中，MET基因融合提示预后较差，MET抑制剂（如Vebreltinib）已显示出良好的临床应用前景。
手术治疗策略
手术核心目标是最大安全切除，即在保障神经功能的前提下尽可能切除肿瘤，术后48-72小时内需完成影像学检查（优先MRI，不可行时用CT），评估切除范围（EOR）。
术前评估流程
1.基础检查：通过T2加权、FLAIR序列及增强前后T1加权MRI确诊弥漫性胶质瘤，同时开展神经心理评估。
2.功能成像：采用BOLD fMRI，明确肿瘤与脑功能皮层、皮层下纤维束的关系。
■ 肿瘤距手运动区（手knob区域）≤4mm：推荐使用ZOOMit-BOLD技术，且强烈建议清醒开颅手术。
■ 肿瘤距手运动区＞4mm：采用常规BOLD技术即可。
术中辅助技术
● 核心辅助手段包括神经导航系统、术中MRI/超声、神经电生理监测、5-氨基乙酰丙酸荧光引导。
● 这些技术可提升切除精准度，减少术后神经功能损伤，针对功能区肿瘤需通过术中监测保障功能保留（目标＞90%）。
不同场景的手术方案
1.功能区肿瘤：需结合术中监测和导航技术，必要时采用清醒开颅手术，优先保障神经功能。
2.非功能区肿瘤：优先考虑根治性切除，部分IDH野生型星形细胞瘤可尝试超全切（超出MRI异常区域），进一步减少残留肿瘤细胞。
3.按肿瘤类型制定切除目标：
● 少突胶质细胞瘤（IDH突变伴1p/19q共缺失型，WHO 2-3级）：需实现影像学完全切除。
● 星形细胞瘤（IDH突变型，WHO2-3级）：需实现100%影像学完全切除。
● 星形细胞瘤（IDH突变型，WHO 4级）：需实现增强病灶（CE）+非增强病灶（NCE）100%影像学完全切除。
● 胶质母细胞瘤（IDH野生型，WHO 4级）：需实现仅增强病灶（CE）100%影像学完全切除。
4.特殊情况处理：无法安全完成全切时，可行次全切或活检。
术后基线影像标准
● 接受放疗的患者：以放疗后的首次MRI（平扫+增强）作为术后评估的基线影像。
● 未接受放疗的患者：以术前MRI或术后24-72小时内的MRI（平扫+增强）作为基线影像。
辅助治疗策略
核心前提与定义
1.基础原则：最大安全切除是胶质瘤手术的核心原则，所有推荐除特殊标注外，均为1类或2A类推荐。
2.风险分层定义
■ 高危因素：年龄≥40岁、非全切肿瘤、肿瘤直径＞6cm、术前存在神经功能缺损。
■ 低危因素：年龄＜40岁、肿瘤全切、肿瘤直径＜6cm、术前无神经功能缺损。
3.术语缩写：RT（放疗）、PCV（丙卡巴肼+洛莫司汀+长春新碱方案）、TMZ（替莫唑胺）、BSC（最佳支持治疗）、HFRT（大分割放疗）、KPS（卡氏功能状态评分）、TTF（肿瘤治疗电场）。
不同类型肿瘤的辅助治疗方案
1.少突胶质细胞瘤（IDH突变伴1p/19q共缺失型）
CNS 2 级
■ 低危（全切+ KPS≥60）：单纯定期随访，需与患者及家属沟通，明确后续若病情进展可启动辅助治疗。
■ 高危或肿瘤残留：推荐标准放疗+辅助PCV或TMZ化疗；IDH抑制剂可用于高危或残留肿瘤患者。
■ KPS＜60：推荐大分割放疗（40Gy/15次），可联合或不联合同步/辅助TMZ。
CNS 3级
■ KPS≥60：推荐标准放疗+新辅助或辅助PCV方案，或标准放疗+同步及辅助TMZ；也可选择标准放疗+辅助TMZ。
■ KPS＜60：推荐大分割放疗，可联合或不联合同步/辅助TMZ；单独使用TMZ为2类推荐。
■ 身体状况极差：仅推荐最佳支持治疗。
2.星形细胞瘤（IDH突变型）
CNS 2 级
■ 低危（全切+ KPS≥60）：单纯定期随访。
■ 高危或肿瘤残留：推荐标准放疗+辅助PCV/TMZ化疗，或标准放疗+同步及辅助治疗；IDH抑制剂对残留或复发肿瘤效果显著，且毒性较低，可作为替代选择。
■ KPS＜60：优先大分割放疗，可联合或不联合同步/辅助TMZ；单独使用TMZ为2B类推荐。
■ 身体状况极差：仅推荐最佳支持治疗。
CNS 3-4 级
■ KPS≥60：推荐标准放疗+辅助TMZ化疗，或标准放疗+同步及辅助TMZ；4级患者可额外联合肿瘤治疗电场（TTF）。
■ KPS＜60：推荐大分割放疗，可联合或不联合同步/辅助TMZ。
■ 身体状况极差：仅推荐最佳支持治疗。
3.胶质母细胞瘤（IDH野生型）
标准方案：最大安全切除后，采用放疗+同步及辅助TMZ化疗（Stupp方案），为新诊断患者的标准治疗。
老年患者（65-90岁）：短程放疗（40Gy/15次）联合TMZ可延长生存期，优于单纯短程放疗。
放疗剂量：常规推荐60Gy（1.8-2.0Gy /次）；70岁以上且KPS≥70患者，50Gy（1.8Gy /次）放疗可改善生存期且不影响生活质量。
特殊人群：老年患者若MGMT状态未知或未甲基化，推荐大分割放疗（40Gy/15次）。
不推荐方案：剂量密集型TMZ、延长TMZ辅助治疗超过6周期、联合贝伐珠单抗，均未证实能额外改善生存期。
4.肿瘤复发/进展
手术选择：符合以下条件可考虑再次手术——症状性且边界清晰的病灶；首次手术后6个月以上复发/进展，或首次手术切除不充分。
放疗选择：未接受过放疗的患者可启动放疗；新病灶位于既往放疗靶区外，且距首次放疗间隔≥12个月，可考虑再放疗。
化疗选择：放疗后复发且未接受过化疗者，可选用烷化剂（TMZ或亚硝基脲类药物如卡莫司汀、洛莫司汀、福莫司汀）；既往接受过TMZ治疗者，MGMT启动子甲基化肿瘤可尝试调整剂量的TMZ再挑战。
靶向治疗：贝伐珠单抗（VEGF抑制剂）在北美获批用于复发性胶质母细胞瘤患者，主要用于控制症状、减少糖皮质激素依赖，但对总生存期改善有限。
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