本文源自公众号：神经病学思辨

（接续上篇）

四，偏头痛变异病症患者诊治中，脑部CT, MRI，SPECT、脑电图和基因检测的临床价值

当偏头痛变异型患者首次出现局灶性神经功能缺损或精神状态改变时，或发作间期持续存在局灶性体征时，需进行计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）神经影像检查。用于排除症状的其他急性病因，排除偏头痛性梗死。

目前有关偏头痛患者的脑电图特点研究相对较少。偏头痛发病机制中的皮层扩散性抑制是一种缓慢移动的去极化波在大脑皮层中传播，这类电活动应能在脑电记录中有所表现。近期有研究提出:

1.有先兆、首次发病年龄早、头痛程度强烈的偏头痛患者异常脑电图发生率高(p<0.05)。

2.部分急性期偏头痛患者(占26.3%)中存在脑电图轻度异常，主要为局灶性尖波，即局部导联的散发性低波幅尖波、小尖波，未见明显的尖慢波、棘波、棘慢复合波，同时局灶性散在尖波与偏头痛发作部位的诊断有一定的关联性。

3，偏头痛患者在发作期间或发作后立即出现非特异性发作间期EEG异常的频率较高，也有表现为局灶性或广泛性慢波及枕叶棘慢复合波。

但总体而言还是缺乏特异性的标志性特征，通常不会为偏头痛患者提供额外信息。

因此目前的临床实际诊疗过程中，脑电图在偏头痛变异型的管理中并非必要，除非需要排除癫痫发作（如偏头痛诱发的癫痫）或患者出现反复意识模糊发作。对于存在发作性意识模糊或反复局灶性神经功能缺损的患者，持续动态或视频EEG监测可能有助于排除部分性癫痫发作或非惊厥性癫痫持续状态。

家族性偏瘫型偏头痛（FHM）的基因检测可通过聚合酶链式反应（PCR）评估检测CACNA1A和ATP1A2基因的点突变，也可进行DNA测序。基因检测还可用于其他与偏头痛相关的病症，如常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死和白质脑病（CADASIL）——这是一种常染色体显性遗传病，患者可能在成年早期出现偏头痛、多发性皮质下卒中及痴呆症状。

五，偏头痛变异病症：临床表现 

偏头痛变异疾病（Migraine Variants）的临床表现不仅限于文献中描述的单一综合征。癫痫样发作、注意力缺陷、焦虑和胸痛也是是偏头痛变异病症的常见表现，这些症状在临床实践中十分普遍，但其中部分尚未被充分认知，分类体系尚未健全。以下介绍当前界定比较明确的部分临床类型，有助于临床医生识别和诊断这些发作性综合征，避免误判而进行不必要的侵入性检查，并能指导治疗。

1. 良性阵发性斜颈  

良性阵发性斜颈是婴儿期一种少见疾病，其病理机制尚不明确。现有报道显示，该综合征与CACNA1A基因功能获得性突变（类似家族性偏瘫型偏头痛）存在罕见关联性，提示其为神经元钙通道活性缺陷的年龄特异性表现。  

临床特征：该病以头部倾斜伴轻度旋转的反复发作为特征，可能伴随面色苍白、呕吐或易激惹等症状。发作频率从数日一次至数月一次不等，呈波动性病程，通常持续不超过一周。患儿在发作间期无其他症状，2岁时症状改善，3岁前自愈。  

鉴别诊断：阵发性斜颈需与发育迟缓婴儿常见的固定性斜颈相鉴别。Sandifer’s 综合征是婴儿期胃食管反流病的一种罕见表现，其特征是头、颈、眼和躯干的异常肌张力障碍运动，类似于癫痫发作。若斜颈伴随其他提示颅颈交界处、颈髓或后颅窝异常的表现时，应考虑是其病因。包括先天性异常、肿瘤、外伤或幼年型类风湿关节炎。若颅颈交界处影像学检查正常，则需检查外展神经状态，是否因斜视因素导致代偿性颈部歪斜。

治疗管理：目前尚无特异性治疗方案，通常无需预防性用药。发作可能自行消失，或进展为良性阵发性眩晕及其他偏头痛相关病症。

2. 儿童交替性偏瘫  

交替性偏瘫主要发生于儿童期（因此得名儿童交替性偏瘫[AHC]），与其他偏头痛变异型不同，儿童交替性偏瘫是一种慢性进行性疾病，常伴随高发的神经功能缺损。其致病机制尚不明确。有假说认为这可能是偏瘫型偏头痛的变异型或癫痫现象。  

该病的遗传学机制及其与其他神经系统疾病的关联十分复杂。多数患儿存在ATP1A3基因突变，该突变同样会导致快速发病型肌张力障碍-帕金森综合征。而ATP1A2基因错义突变则可能是其与家族性偏瘫型偏头痛2型的共同潜在关联因素。

临床特征: 儿童交替性偏瘫通常起病于婴儿期，18个月龄前发病，其特征表现为左右侧交替出现的偏瘫或单瘫发作。此外，可能出现异常运动、舞蹈症、手足徐动症、肌张力障碍、姿势功能障碍或呼吸节律紊乱等发作，睡眠可短暂改善症状。多数病例在偏瘫发作前会出现眼球异常运动及非癫痫性强直姿势。还可伴有呕吐、头痛、阵发性眼肌麻痹、意识丧失、自主神经功能障碍及智力障碍。

儿童交替性偏瘫的诊断依据临床表现是临床诊断，且需在没有病因不明的问题时来作出诊断。可能需要神经影像学和其他检查以排除其他病因。初始发作期脑电图正常或可能显示广泛性背景慢波活动，但大多数患儿（78%）在2-16岁期间会出现癫痫发作。此时发作期脑电图可显示面部或肢体抽搐期间的局灶性慢波或快波活动，而强直/阵挛性发作期间可见尖波或多棘慢波活动。脑部MRI显示小脑萎缩与海马高信号改变。单光子发射计算机断层扫描（SPECT）研究显示，交替性偏瘫型偏头痛患者的脑灌注呈进行性下降。

鉴别诊断:该病与家族性偏瘫型偏头痛（FHM）的区别在于其婴儿期发病特征及伴随的特异性症状。对157例欧洲儿童交替性偏瘫患儿进行的代谢研究、神经递质及线粒体呼吸链酶活性检测均未发现特异性代谢标志物。然而仍需考虑代谢性疾病的可能性，如线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和卒中样发作（MELAS）及脑葡萄糖转运体缺陷症。儿童交替性偏瘫的婴儿期起病和进行性恶化病程可作为与晚发型家族性偏瘫型偏头痛相鉴别的依据。鉴别诊断还包括伴有发作后瘫痪的局灶性癫痫发作、线粒体细胞病、颅内出血、肿块、感染和脑梗死。

治疗管理：钙通道阻滞剂氟桂利嗪的临时治疗可产生暂时性效果。新生儿期发病的儿童交替性偏瘫患者会进展出现癫痫持续状态、痉挛状态和精神运动发育迟滞等逐渐恶化的病程。

3. 周期性呕吐、周期性腹痛与腹型偏头痛  

周期性呕吐综合征比周期性腹痛综合征更为频繁且严重。在儿童复发性腹痛中，腹型偏头痛约占4%-15%。这些病症均以突发无法解释的腹痛、厌食或恶心呕吐（不伴头痛）为特征，常导致患者因需静脉补液而频繁住院。食管胃镜检查联合多次活检是常见的胃肠道检查手段。通常，胃肠道相关偏头痛的诊断存在延误。  

临床特征：周期性腹痛多见于7至13岁儿童。阵发性脐周隐痛（通常不伴剧烈呕吐）多发生于白天，每次发作持续1至72小时，发作间期无疼痛。面色苍白、恶心和呕吐是常见伴随症状。剧烈呕吐常始于凌晨，特征性表现为每小时发作6-20次，持续超过24-48小时，每2-6周复发一次。此类发作可能导致脱水、意识迟钝及体重下降。

鉴别诊断：晨起头痛伴呕吐后缓解是儿童后颅窝脑肿瘤与偏头痛发作的共同特征，两者的呕吐频率与持续时间均极为有限。然而，后颅窝脑肿瘤患者的呕吐往往于次日清晨复发，且与恶心无关。在排除内科及外科病因的情况下，及时进行神经影像学检查可明确诊断脑肿瘤。  在婴儿期出现的肠扭转、肠旋转不良或肠套叠等紧急手术情况，以及罕见情况下发生的睾丸或卵巢扭转，应当予以考虑鉴别。与急腹症相似的卟啉症和腹部遗传性血管性水肿较为罕见。若存在反复发作的头痛、恶心、呕吐并伴有异常脑电图，应诊断为腹型癫痫。  

治疗管理：治疗以对症为主。发作期治疗包括静脉补液、止吐药、镇痛药和镇静剂。婴儿期和幼儿期使用栓剂止吐药有助于预防后续呕吐。若发作影响患者日常生活，应启动预防性用药。此类发作通常在青春期前自行缓解，但无先兆偏头痛可能在这类患者的成年后出现。

4. 肢体、背部和躯体疼痛  

在偏头痛患儿中，伴或不伴头痛、颈部疼痛或眼后疼痛的肢体、背部及躯体疼痛并不罕见。复发性肢体疼痛与偏头痛存在密切关联。5-15岁儿童肢体疼痛的第二大常见原因（仅次于运动损伤）。  

临床特征：偏头痛变异疾病的肢体痛、背痛或躯体疼痛可独立出现，或以多种变化组合形式呈现。行走障碍（常见主诉）多由腿部无力、疼痛或头晕所致。头痛可能并非主要伴随症状。若存在异常性疼痛或既往无相似性疼痛史，则更支持偏头痛相关疾病的诊断。  

鉴别诊断：意外伤害、运动损伤或不习惯体力活动是肢体疼痛最常见诱因。约1%的患儿报告存在特异性病因（如骨软骨炎、激惹性髋关节及佩特兹病（Perthes’ disease）。儿童自发性手臂疼痛多由偏头痛引起，但需考虑牵拉肘等情况。

在出现感觉异常、反射消失或肌力减退（呈上行性发展）以及大小便功能障碍时，需考虑区别于腿痛的神经源性病因。继发于周围神经病变的腿痛（如吉兰-巴雷综合征、急性白血病、长春新碱毒性反应和马尾综合征）应纳入鉴别诊断。若反复出现进行性肢端感觉异常（尤其伴皮肤毛细血管扩张的男性患儿），需考虑法布里病。通过裂隙灯检查发现角膜混浊可证实该临床疑诊。

阵发性极度疼痛障碍是一种罕见的常染色体显性遗传性钠通道突变疾病也应考虑排除。在肢体和躯体疼痛的鉴别诊断中应考虑此病。其特征为突发性剧烈灼痛，持续数秒至数小时，疼痛通常分布于直肠、眼部和下颌区域，伴随潮红症状。发作可演变为肌张力亢进、呼吸暂停及心脏骤停。大多数患者存在SCN9A基因突变，导致背根神经节和交感神经过度兴奋，这与临床表现相符。婴儿期发作症状类似反射性缺氧发作和过度惊吓症。患者对卡马西平的治疗反应不一，严重病例需采用全身麻醉。

肢体、背部和躯体疼痛综合征可能类似转换障碍（心理冲突转化为生理症状，无器质性病变），但若同时存在偏头痛其他症状或有个人/家族偏头痛史，则应考虑偏头痛相关疾病。偏头痛相关的肢体、背部或躯体疼痛特征为存在异常性疼痛，且缺乏明确的神经解剖学对应关系。

治疗管理：除对症治疗及支持性措施外，睡前服用小剂量阿米替林能有效缓解神经病理性疼痛。  

5. 良性阵发性眩晕  

良性阵发性眩晕(BPV)的特征为突发性眩晕（无先兆的运动错觉），伴眼球震颤且无其他伴随症状，有正常的听力和前庭功能。。该综合征多见于婴儿期末段或2-6岁儿童期，类似症状在儿童后期也有报道。

临床特征：眩晕发作突然、持续数小时的短暂且具有自限性，大多数发作持续 5 分钟或更短。眩晕感在起病时最为剧烈。患儿表现为惊恐不安且无法保持平衡，不伴随头痛、先兆、听力丧失或耳鸣。不会丧失意识。发作期间可观察到水平眼震。相关症状如头痛、恶心呕吐及听觉症状较为罕见。该综合征明显缺乏既往或当前偏头痛病史。约70%的患者有偏头痛家族史，其中约30%会在成年期发展为典型偏头痛发作。患儿常在发作时主诉旋转感。由于低龄眩晕患儿可能无法描述症状，看护者观察到的步态不稳表现可被视为这些儿童的眩晕指征。在某些情况下，通过ACNA1A基因突变，婴儿良性阵发性斜颈痛、儿童良性阵发性眩晕和家族性偏瘫偏头痛之间存在遗传联系。

鉴别诊断：周围性和中枢性病变均可引发眩晕。需考虑中耳炎、前庭神经炎及部分性癫痫发作等疾病。中枢性病变所致眩晕表现为多种类型的眼震，包括下跳性、旋转性及凝视方向性眼震；而周围性眩晕通常伴随单向性眼震。前庭神经炎的特征是持续数天的急性发作。除可能在眩晕前或同时出现的病毒综合征外，不伴有其他神经系统或听觉症状。患者行走时倾向于向患耳同侧倾斜或跌倒。眩晕也可能是复杂部分性癫痫发作的孤立表现。突发、短暂且能自行缓解的平衡失调可能提示癫痫发作，但无姿势丧失或意识改变则是良性阵发性眩晕的特征。需通过获取事件连续病史来确诊癫痫。

良性阵发性眩晕不应与良性阵发性位置性眩晕混淆，良性阵发性眩晕存在更早发病年龄，后者更常见于老年女性，通常归因于半规管内的钙质碎屑——这些半规管原本负责感知头部角加速度。通过Dix-Hallpike或Nylen-Barany手法可确诊。

治疗管理：鉴于发作通常只持续几分钟，急性治疗通常不切实际。除非发作非常频繁，否则通常也不需要预防性治疗。如果需要预防措施，可考虑采用苯海拉明和普萘洛尔进行短期治疗或偏头痛预防性用药。该病症预后良好。部分患者可能于成年期发展为前庭性偏头痛。

6.前庭性偏头痛  

前庭性偏头痛的临床特征与偏头痛相关性眩晕相似。目前，Barany学会与国际头痛学会均将其视为一个独立的诊断实体，并共同制定了前庭性偏头痛的诊断标准。生理学、遗传学及神经解剖学研究均支持这种关联性。  

基于对中枢及外周前庭系统神经病理生理功能障碍的更深入理解，前庭性偏头痛得以从偏头痛相关性眩晕中区分出来。保守估计，偏头痛患者中前庭症状的发生率介于5%至10%之间。前庭症状常见于偏头痛与内耳疾病，大量证据表明二者存在复杂关联。偏头痛与前庭功能障碍存在联系的主要证据来自临床观察到的共病现象及流行病学研究结果。相关证据提示中枢与外周前庭系统均参与偏头痛的发病过程。发作期功能影像学研究显示，前庭-丘脑-前庭皮质通路被激活，同时枕叶皮层代谢水平降低。

临床表现：前庭性偏头痛患者在当前或既往偏头痛病史背景下出现眩晕发作。此类眩晕通常为自发性，偶可由体位变化诱发。急性发作持续时间为5分钟至3天不等。发作期检查可发现水平性眼震。患者的前庭症状与偏头痛症状存在时间相关性。  

在无症状间歇期，高达63%的前庭性偏头痛患者可观察到扫视性水平和/或垂直追踪异常（作为一种中枢性眼球运动功能障碍）。氟18标记脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描可能显示受累脑叶皮质代谢活性降低。

鉴别诊断：在没有生物标志物的情况下，前庭性偏头痛的诊断需通过细致检查排除其他可能性。引发眩晕的前庭终末器官病变包括前庭神经炎、梅尼埃病和良性阵发性位置性眩晕。内耳疾病的诊断需结合病史、听力测试及眼震电图眩晕评估[93]。外周前庭病变导致的位置性眩晕均为短暂性。  

前庭神经炎的特征是在急性病毒感染期间出现持续数日的单次眩晕发作，与前庭性偏头痛不同，患者不伴偏头痛症状。梅尼埃病则以反复眩晕发作为特点，每次发作后会出现阶梯式加重的永久性感音神经性听力下降，此点有别于前庭性偏头痛。  

注意儿童良性阵发性眩晕，前庭性偏头痛，基底型偏头痛的区别：儿童良性阵发性眩晕存在更早发病年龄，通常不伴头痛等其他神经系统症状。前庭性偏头痛与基底型偏头痛的鉴别要点在于前者缺乏多发性脑干相关症状。若患者除前庭症状外还出现脑干或小脑功能障碍等中枢神经症状，则提示前庭性偏头痛而不是前庭终末器官疾病。此外，前庭性偏头痛患者无耳痛或感音神经性听力损失。诊断前庭性偏头痛的核心特征是前庭症状为主导，且与偏头痛其他特征共存。约13%患者同时符合两种疾病的诊断标准。  

治疗管理：目前前庭性偏头痛的诊疗建议基于偏头痛防治指南[94]。治疗包括针对严重急性发作的止吐处理、对症治疗，以及针对频繁致残性或重度发作的药物性偏头痛预防。   

7. 伴脑干先兆偏头痛

曾称为：基底动脉型偏头痛或简称基底偏头痛，现在ICHD-3归类为“伴脑干先兆偏头痛”、该病症常见于青春期女性及年轻女性。与其他孤立综合征不同。该综合征的表现多样且变异度更大，因每次发作涉及脑干的不同神经解剖结构。此外，还可能影响邻近小脑、顶叶、枕叶及颞叶下部的功能，其病理机制与基底动脉及其分支供血区低灌注相关。某研究报道，伴脑干先兆偏头痛家族成员中存在ATP1A2基因新发突变，与家族性偏瘫型偏头痛（FHM）的基因突变类型相似。

临床表现：患者通常表现为椎基底动脉供血不足症状，这些症状可能先于头痛出现。最

初始症状可能表现为视觉异常，包括管状视野或视野缺损，可为单侧或双侧。其他症状包括感觉异常、头晕、眩晕、耳鸣、共济失调、构音障碍、反应迟钝、偏瘫或四肢瘫、复视、平衡丧失、双侧感觉异常、意识改变、晕厥，偶见意识丧失的头痛发作，通常伴有枕部头痛

可能先于、伴随或晚于神经系统症状出现。恶心和呕吐较为常见。  

鉴别诊断：需考虑晕厥性、内耳性、中毒性及后颅窝病变、迷路积水及梅尼埃病等多种病因。神经系统鉴别诊断包括枕叶癫痫、中枢神经系统感染，以及头颈部外伤导致的颈延髓交界处椎动脉夹层。可以借助于辅助检查来提供依据，但相关检查阳性率较低。基底型偏头痛患者的血液检查、脑电图、脑部MRI和MRA通常显示正常。但曾有报道称，其大脑皮层可出现局限于皮层的可逆性细胞毒性水肿异常。与癫痫不同，DWI和SWI神经影像序列中观察到的这种皮层可逆性异常在传统MRI增强扫描中未见强化，提示血脑屏障功能正常。现有神经影像数据仅针对基底型偏头痛。有研究认为在基底型偏头痛患者中，脑电图研究显示发作期间β波活动过度增加，并在3天内消失。这种脑电图模式与既往报道的一过性后部慢波异常不同。部分基底型偏头痛患者存在脑干听觉诱发电位可逆性延迟。单光子发射计算机断层扫描（SPECT）显示发作期患者后循环区域脑血流量减少，但经颅多普勒超声未检测到血流速度变化。

治疗管理：治疗方案包括安抚性解释、对症处理以及针对伴脑干先兆偏头痛频繁发作的标准预防性用药。急性发作期间应避免使用血管收缩剂。皮肤温度生物反馈训练对药物难治性基底型偏头痛具有显著疗效。

8. 偏瘫性偏头痛  

偏瘫性偏头痛也被归类为伴有运动先兆的偏头痛。该综合征通过将无先兆偏头痛与偏头痛相关病症联系起来，完善了偏头痛的疾病谱系。该病症可为散发性或家族性。家族性偏瘫性偏头痛是一种遗传异质性常染色体显性遗传疾病，与儿童交替性偏瘫及其他神经系统疾病存在重叠。对细胞和动物模型的大量研究结果表明，家族性偏瘫性偏头痛的基因突变会增强神经元兴奋性，并降低皮质扩散性抑制的阈值。

家族性偏瘫性偏头痛（FHM）属于离子通道病。大多数受累家族（FHM1型）携带19号染色体短臂13区（19p13）的CACNA1A基因突变（该缺陷与电压门控性P/Q型钙通道α1A亚基功能异常相关）。在FHM2型中，发现1号染色体长臂23区（1q23）的ATP1A2基因发生R548H突变，该基因编码钠钾泵的α2亚基[25-28]。此外，在FHM3型中还发现了钠通道基因SCN1A的第三种新型突变。

针对FHM的基因检测可采用聚合酶链式反应（PCR）技术检测CACNA1A和ATP1A2基因的点突变，也可进行DNA测序。正电子发射断层扫描（PET）研究显示，偏瘫性偏头痛发作早期，对侧大脑外侧裂周围区域会出现葡萄糖代谢减低现象。

临床特征：典型的偏瘫性偏头痛发作通常于1-10岁，急性起病。偏瘫或偏身感觉障碍通常先于头痛出现，但也可能伴随或晚于头痛发生。偏瘫主要累及面部和同侧手臂。偏瘫持续时间常超过头痛持续时间，通常持续1至3天，但可能长达数周。除头痛外，伴随症状取决于大脑受累侧。据报道，偏瘫性偏头痛患儿可能出现或伴随急性脑病症状，该症状可持续一天或一周。偏瘫性偏头痛可能终生仅发作一次，也可能反复发作。复发时可累及同侧或对侧，需注意与儿童交替性偏瘫进行鉴别。家族性偏瘫性偏头痛（FHM）的诊断通常需通过反复出现的刻板性可逆发作确认，尤其当存在类似发作的阳性家族史时。但若一二级亲属中无类似疾病患者，则需考虑SHM可能。

鉴别诊断：若偏瘫以偏头痛样症状或癫痫发作起病，需考虑病因学诊断，包括：伴发作后瘫痪的局灶性癫痫发作、线粒体细胞病、脑梗死、脑出血、脑炎、脑肿瘤、血管炎、动静脉畸形、凝血功能障碍或MELAS综合征。先天性心脏病或镰状细胞病患儿也可出现类似偏瘫。  

初期脑部MRI检查可能无异常，但随访检查可发现对侧大脑皮质T1加权像信号减低、T2加权像信号增高。在偏瘫发病时，脑部MRA可能显示对侧大脑中动脉血管痉挛的出现与缓解。楔形病灶提示急性动脉性缺血性卒中。MELAS（线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作）所致梗死不遵循特定动脉供血区分布。临床诊断主要基于典型临床表现，但散发性或家族性偏瘫型偏头痛难以通过症状区分。与散发性不同，家族性偏瘫可通过分子突变检测确诊。

治疗管理：由于偏瘫型偏头痛属罕见病症，目前缺乏临床治疗试验数据。常规处理策略包括保持规律生活方式、必要时使用简单镇痛药或预防性药物。若需预防性治疗，推荐使用钙通道阻滞剂。也可使用β受体阻滞剂、小剂量三环类抗抑郁药、抗惊厥药。乙酰唑胺虽常用于偏瘫型偏头痛患者，但其减少发作频率或严重度的效果尚不明确。急性发作期应避免使用血管收缩剂。曲坦类药物和麦角胺制剂因其潜在的血管收缩作用而禁用。目前尚无数据支持使用抗血小板疗法来降低中风风险。治疗方案  

9. 爱丽丝梦游仙境综合征  

该综合征以短暂的视觉和/或感知错觉发作为特征。发作期间出现的异常感知包括对大小、形状、视觉深度、颜色、运动、时间的错觉，偶见幻听。  

临床特征：该综合征好发于8-18岁儿童。视觉症状按发生率递减依次为：视物显小症（69%）、视物显远症（50%）、视物显大症（25%）、视物变形症（15%）以及视物显近症（10%）。亦有报道称出现口唇或手指麻木、刺痛等体感症状。部分患者可能出现灵魂出窍体验：出体体验（Out-of-Body Experience，简称OBE）是指个体的意识似乎离开了自己的身体，能够从外部视角观察自己的身体和周围环境的一种体验。少数情况下，该综合征表现为由视听幻觉或惊恐发作继发的神经行为障碍。上述发作可能与偏头痛相关，亦可能无关。

鉴别诊断：爱丽丝漫游仙境综合征的病因学诊断包括感染（约33%儿童与传染性单核细胞增多症相关）及头部外伤（约6%）。约50%患儿无明显诱因。其他鉴别诊断包括复杂部分性发作、良性枕叶癫痫及药物滥用。与良性阵发性眩晕相似，爱丽丝漫游仙境综合征通常无意识混乱或感觉异常可与癫痫发作相区分。爱丽丝漫游仙境综合征的视幻觉常与发作锁定。患者初期可能恐惧但始终保有清醒认知，故能详细描述发作史。MRI与脑电图检查均显示正常。  

治疗管理：治疗核心在于给予患者充分病情解释与安抚。约40%儿童症状可自行缓解，另有40%症状持续。25%患者后续会出现偏头痛。  

对28名患儿进行的十年电话随访显示：71%存在持续性头痛，超过三分之一伴有晕动病，1例存在梦游症。超四分之一患者仍存在时间感知扭曲，近20%报告空间扭曲。与偏头痛没有明显的相关性。值得注意的是，晕动病及时空扭曲症状在许多患者中可持续至其五十余岁。

10. 眼肌麻痹性偏头痛  

符合以下全部标准时可作出临床诊断：  

(A) 至少两次发作符合标准B；  

(B) 偏头痛样头痛伴随或在起病后4天内出现；  

(C) 第III、IV和/或VI对脑神经中一条或多条麻痹；  

(D) 无眶裂、鞍旁及后颅窝病变。

需要注意的是，眼肌麻痹型偏瘫的命名存在误导性，其运动功能障碍并不局限于第三对脑神经。推测的发病机制包括海绵窦内颈内动脉水肿、远端基底动脉水肿，以及第三对脑神经的缺血或受压，或复发性脱髓鞘性脑神经病变。

临床特征：患儿表现为上睑下垂、复视，偶见瞳孔改变。该病以眼运动神经反复发作性麻痹为特征，通常伴有头痛发作。近视力出现水平复视提示第三脑神经功能障碍，远视力出现复视则提示第六脑神经功能障碍。斜向或垂直复视表明第四脑神经功能异常。头痛伴随或在颅神经功能障碍发作后4天内出现，疼痛可能位于同侧或对侧，可持续数小时，但眼肌麻痹（如偏瘫性偏头痛）可能持续数日至数周，部分患者会遗留永久性后遗症。

鉴别诊断: 儿童眼肌麻痹性偏头痛需与视网膜性偏头痛、甲状腺毒症、重症肌无力及Tolosa-Hunt综合征鉴别。重症肌无力的视功能障碍不同于眼肌麻痹性偏头痛，除症状存在昼夜波动外，通常无疼痛表现。免疫介导性眼肌麻痹的发病机制已明确，脑部MRI常见第三脑神经强化征象。而眼肌麻痹性偏头痛患者的MRI极少显示第三脑神经根入口区或脚间段强化。

视网膜性偏头痛的特征是无眼眶疼痛的视力丧失。常表现为视力丧失、明亮的残影或闪烁的光点,虽然名字包含多数情况下并不伴随头痛症状.视网膜偏头痛通常发生在青少年或年轻成人身上,然而，若伴随疼痛，则需考虑Tolosa-Hunt综合征，该综合征可发生于1至80岁间的任何年龄段。与偏头痛不同，此综合征在男女中的发病频率相同。眼眶和脑部的增强MRI对该综合征的诊断至关重要，其表现包括海绵窦壁异常凸起及海绵窦内颈内动脉局部狭窄，分别提示组织肿块增大和压迫。病灶在钆剂增强下显影。少数情况下，Tolosa-Hunt综合征患者的MRI结果可正常。

若出现进行性眼肌麻痹，需考虑线粒体疾病，如慢性进行性外眼肌麻痹或Kearns-Sayre综合征。若怀疑动脉瘤，应进行脑部MRA检查，需排除结构性病变（如颈内动脉与后交通动脉连接处的动脉瘤）。

治疗管理：眼肌麻痹型偏头痛的急性期治疗需静脉注射类固醇，此举可缩短眼肌麻痹持续时间并减轻眼眶疼痛。建议预防性使用丙戊酸钠或钙通道阻滞剂（维拉帕米）。该疾病可能终生仅发作一次，也可能多次复发。

11. 急性意识模糊性偏头痛

约11%的偏头痛患儿会出现急性意识模糊性偏头痛。"意识混乱"这一症状通常与所有三种偏头痛亚型相关，但该症状是急性意识模糊性偏头痛患者的主要表现。在急性发作期，作为诊断关键特征的既往偏头痛史常被忽视。ICHD-III分类标准虽收录多种偏头痛变异型，但急性意识模糊性偏头痛仍未被归类。  

临床特征:发作期间，患者表现为意识混乱、躁动不安、定向障碍、攻击行为、激越、感觉异常及怪异行为，这些构成急性意识模糊性偏头痛的特征性表现。可能存在感受性或表达性失语。10岁以下儿童在遭受轻微头部外伤后似乎更易出现该综合征。患者通常在4-6小时内恢复至基线状态，部分患者在缓解期及偏头痛发作期间会反复出现意识模糊发作。

鉴别诊断：发作期间进行的脑电图可能显示主导半球背景活动减慢。脑部核磁共振成像正常。增强对比的脑部核磁共振成像可能有助于区分意识模糊偏头痛与癫痫发作、中枢神经系统感染、急性动脉性卒中及脑肿瘤。

治疗管理：若发作频繁或持续时间较长，建议采用标准偏头痛预防措施。在极少数情况下，足球等运动可能引发意识模糊性偏头痛。此类情形下，舒马曲坦鼻喷雾剂或为一种便捷有效的治疗选择。

12，视网膜性偏头痛  

视网膜性偏头痛（又称眼性偏头痛）在儿童中极为罕见。已有两份家族病例报告显示该病可能呈常染色体显性遗传模式，但表现具有可变性[96]。通过视网膜视频记录，一名偏头痛患者单眼视力短暂丧失发作期间被观察到视网膜血管痉挛[97]。  

临床特征:视网膜性偏头痛患者表现为突发、短暂（5分钟至数小时）、自限性的单眼视力丧失发作，并伴随偏头痛。多数病例中，单眼视觉障碍发作仅发生于单侧。少数患者可在不同发作期间累及任意一侧眼睛。罕见情况下疼痛会波及对侧眼。大多数患者至少经历两次短暂性单眼视力丧失发作。多数患者的头痛部位与单眼视力丧失同侧，部分可能出现双侧眼眶疼痛。其他视觉表现包括短暂性单眼暗点、偏盲、瞳孔收缩及闪光感。

鉴别诊断:假性脑瘤引起的短暂性、间歇性视力丧失通常为双侧。继发于颅内压升高的持续性头痛是其主要临床特征。  

视网膜性偏头痛应与眼肌麻痹性偏头痛区分。两者均以无眼眶疼痛为特征，头痛可有可无。但眼肌麻痹性偏头痛的特点是存在复视而无视力障碍，这是由于第III、IV或VI颅神经麻痹引起的眼肌运动障碍所致。视网膜性偏头痛的诊断需基于至少两次单眼短暂性视觉症状发作，且发生在偏头痛背景下未发现其他病因。  

需考虑导致一过性黑矇（因视网膜血流不足引起的暂时性失明）的疾病。在适当临床背景下，还应考虑药物滥用、颈内动脉夹层或促进异常血流的疾病（如镰状细胞病或红细胞增多症）。  

治疗管理：尽管视网膜性偏头痛呈阵发性且症状令人恐慌，但其后遗症罕见。目前尚无确凿报告表明该病会导致永久性单眼视力丧失。

13，短暂性全面遗忘症  

短暂性全面遗忘症在儿科年龄组中较为罕见。该综合征的特点是突然发生的顺行性遗忘，伴有不同程度的逆行性遗忘，有时还伴随执行功能障碍。患者的警觉性、注意力及个人身份意识均保持完好。发作通常在24小时内完全缓解，不遗留长期后遗症。  

短暂性全面遗忘症的发病机制尚不明确。有报道称，海马角Ammonis-1区（Sommer段）神经元存在选择性易损性，表现为"点状病变"。  

临床特征：患者在发作初期会反复询问相同问题。发作期间，患者意识清醒、警觉，无幻觉、妄想、语言障碍或运动感觉功能缺损。发作诱因包括强烈情绪压力、体力活动或性行为。这些现象引发一种假说，认为其病因是颅内静脉回流介导的静脉淤血。

鉴别诊断：短暂性全面遗忘症的鉴别诊断需考虑癫痫失神发作、复杂部分性发作，基底型偏头痛及心理障碍。该综合征是使用离子型或非离子型造影剂进行脑血管造影时公认的并发症。

与其他偏头痛变异病症类似，血液生化检查、全血细胞计数及常规脑部MRI均无异常表现。但在短暂性全面遗忘症的发作持续期间，扩散加权成像（DWI）显示海马区高信号，表观扩散系数（ADC）相应低信号，提示缺血性病因。DWI检测到的可逆性点状（1-3毫米）病灶位于海马外侧部，检出率为0-84%。若初次DWI未发现病灶，建议数日后复查DWI。  

治疗管理：发作期间应确保患者安全。儿童患者使用偏头痛预防性治疗常可有效防止短暂性全面遗忘症复发。

六,小结

偏头痛的典型形式，无论伴随或不伴随先兆，通常较易识别，尤其在症状长期存在、发作/发生可预测且具有强烈家族史的情况下。医护人员还应了解多种偏头痛变异类型，其先兆本质上不总是视觉性的，且偏头痛变异类型并非总伴随头痛。偏头痛变异性病症比其他两种偏头痛亚型要广泛得多，在儿童神经病学实践中，可能是继癫痫之后第二常见的住院原因。这些个体综合征的特征是相对突然出现的短暂体征或症状，可能包括病因不明的运动、感觉、自主神经、精神运动及认知功能障碍。偏头痛变异性病症均可自行缓解且不遗留长期神经功能缺损。仅当综合征发作频繁、持续时间长或致残时，才需采取预防性药物治疗。

偏头痛变异性病症还有其他多种未被识别的综合征，分类体系也未健全。未来偏头痛相关疾病的分类应尽量减少已分类疾病与临床实际病例之间的脱节问题，明确哪些病症应纳入或排除。明确在偏头痛相关病症中出现的症状、头痛和非常规先兆之间的时间关系。基因突变可能影响但并非总能预测个体的先兆表型。此外，更详细的先兆表型分析可能有助于未来识别潜在基因突变。进行先进的神经影像学研究可能会揭示偏头痛变异性病症的病理生理学。

参考文献

1，S.N. Gupta et al. spectrum of migraine variants and beyond: The individual syndromes in children. Brain & Development 38 (2016) 10–2611S.

2，Shanna Swartwood et al. Pediatric Migraine Phenomena and Variants: Don’t Let Them Go Over Your Head. Current Pain and Headache Reports (2020) 24:47.