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周围神经外科专题（一）
周围神经外科专题上线
本专题由民航总医院神经外科宋朱桓编译整理。专题内容将围绕顽固性头痛的外科治疗策略与手术入路选择、糖尿病足周围神经病变的外科干预、以及面肌痉挛、三叉神经痛等微血管减压术规范化操作与并发症防控要点等核心主题展开，既强调循证依据和手术细节，又力求用图文和案例，将复杂问题讲得更直观、更易理解。期待与大家在“周围神经外科”这一领域共同交流、共同进步。
导读
很多患者会形容：“医生，我左边太阳穴突然一阵电击一样的疼，几秒钟就过去了，但一天能疼好几次。”
止痛药越吃越多，却始终得不到真正缓解。
其实，其中一部分，可能患上了——颧颞神经痛（三叉神经上颌支分支）。
什么是颧颞神经痛
颧颞神经痛（Zygomaticotemporal Neuralgia）是一种以颞区（太阳穴附近）为主的神经性疼痛，多表现为：阵发性、电击样或刺痛或搏动样疼痛，每次发作可持续数秒到数分钟。
它的“罪魁祸首”是：颧颞神经受到压迫、刺激或损伤。
颧颞神经属于三叉神经上颌支（V2）的一个细小感觉分支，主要负责颞部前外侧皮肤的感觉，也就是我们平时说的“太阳穴到前额发际这块区域”。
常见病因概览
引起颧颞神经痛的常见原因包括：
● 颞肌筋膜卡压：神经通过颞肌及其深筋膜时被“夹住”
● 伴行血管压迫：小血管在搏动或扩张时长期压迫神经
● 骨性通道狭窄、颧颞孔变异：神经通过的骨性小孔比较狭窄
● 局部炎症或慢性肌筋膜炎
● 面部骨折或手术损伤（包括外伤及相关手术）
这些因素会在神经走行路径上的不同位置造成机械性刺激或卡压，从而引起反复发作的神经性疼痛。
颧颞神经的解剖基础
起源与形成
颞神经是三叉神经上颌支（V2）的终末分支之一。
在翼腭窝内：
● 自上泌涎核的副交感纤维，经中间神经 → 膝状神经节 → 岩浅大神经，到达翼腭神经节，在此换元成为副交感节后纤维。
● 来自颈上神经节的交感节后纤维，经岩深神经到此加入。
● 这些纤维再与穿经圆孔而来的上颌支（V2）的一般躯体感觉纤维一起，形成颧神经（zygomatic nerve）。
● 颧神经由眶下裂进入眶内，沿眶外侧壁走行，最后分成：颧颞神经（ZTN）、颧面神经（ZFN） 。
走行路径：从眶内到皮下
（1）眶内段
● ZTN 在眶内沿眶外侧壁前行。
● 常发出一条交通支向上，与泪腺神经吻合。
● 将翼腭神经节的副交感节后纤维带入泪腺，参与泪液分泌。
（2）穿骨孔：颧颞孔
● ZTN 经颧颞孔离开眼眶。
● 颧颞孔可以是一个或多个小骨管。
● 位置在眶外侧壁后半部。
这一段是神经从“眶内”进入“颞窝”的关口，孔径大小、数量及变异情况，都会影响神经是否容易受压。
（3）颞窝段：在骨膜与颞肌之间上行
● 出颧颞孔后，神经进入颞下窝、颞窝前部。
● 在骨膜与颞肌之间向上走行。
根据与颞肌/颞深筋膜关系，大致可分为三型：
● 长程穿肌型：斜穿颞肌实质。
● 短程穿肌型：仅穿颞深筋膜。
● 肌外型：完全不经过肌肉，沿骨面直达皮下。
其中，长程穿肌型+短程穿肌型合计约占50%，是形成颞部偏头痛及颧颞神经卡压的常见解剖基础。
对神经外科医生来说：当患者反复出现局限于颞部的神经样疼痛时，这一“穿肌/穿筋膜”走行具有重要提示价值。
图：耳颞神经、颧颞神经和与面神经存在相互交通
（图摄于“泷班”5.0 中国-青岛）
红色箭头：耳颞-颧颞神经的交通支
黑色箭头：面神经的颞支
图：耳颞神经、颧颞神经交通关系
（4）穿出深筋膜：体表投影点
● 大约在颧弓上1.5–2 cm、眶外侧缘后1–1.5 cm处
● ZTN穿透颞深筋膜深层进入皮下
● 最终成为颞部前外侧皮肤的感觉终末支
临床常用的一个体表定位方法是：
● 眼外眦外侧17 mm，向头侧6.0 mm，即为颧颞神经比较经典的穿出点之一。
● 这也是进行颧颞神经阻滞或切断术时常用的标记点。
图：颧颞神经常见体表投影
（图摄于“泷班”5.0 中国-青岛）
图：耳颞神经与颞浅动脉伴行
注：与颞浅动脉颞支伴行的是耳颞神经颞浅支并与颧颞神经交通
（图摄于“泷班”5.0 中国-青岛）
（5）终末分布
● 支配颞区前外侧皮肤（大致为太阳穴至发际线区域）
● 并与耳颞神经、面神经颞支之间存在细小交通
● 这也可以解释为什么有些患者的疼痛会向耳前、颧部扩散。
重要毗邻与临床提示
这一部分内容对手术入路设计、局部封闭及微创治疗尤为重要。
前哨静脉（sentinel vein）
● 前哨静脉由颞中静脉发出。
● 颞中静脉走行在颞深筋膜的深浅两层之间。
● 前哨静脉与颧颞神经相伴行。
临床要点：
● 术中若先见到这条小静脉，往往提示：颧颞神经就在邻近。
● 但同时也意味着该区域易出血，需要仔细止血和保护神经。
图：前哨静脉与颧颞神经的关系
图左侧标注：
Superficial fat pad (Interfascial fat pad) → 浅脂肪垫（筋膜间脂肪垫）
Sentinel v. → 哨兵静脉
Zygomaticotemporal n. → 颧颞神经
Transparent deep fat pad → 深层透明脂肪垫
Temporoparietal fascia (reflected) → 颞顶筋膜（翻起）
Zygomatic arch → 颧弓
Transverse facial a. → 面横动脉
图右侧标注：
Superficial layer of temporal fascia → 颞筋膜浅层
Deep layer of temporal fascia → 颞筋膜深层
Middle temporal v. → 中颞静脉
Temporoparietal fascia (reflected downward) → 颞顶筋膜（向下翻起）
Superficial temporal a., v. → 浅颞动静脉
Retromandibular v. → 下颌后静脉
Facial n. → 面神经
颧眶动脉
● 在骨膜与颞肌之间或颞深筋膜深层内向上走行。
● 一直走向颞部皮下区域。
临床要点：
● 颧眶动脉与颧颞神经常常并行，术中寻找神经的同时，要注意这条动脉。
● 该血管术中易出血，操作不慎会影响视野，因此需充分电凝或仔细结扎。
● 在行神经阻滞或射频消融时，了解其走向有助于避免血管穿刺或热损伤。
面神经颞支
● 面神经颞支位于ZTN更外侧、更浅层（颞浅筋膜下）。
● 在越过颧弓时，如果手术平面过浅，容易误伤。
临床要点：
● 对从事颞部入路手术、颧颞神经切断或减压术的医生来说，严格控制手术层次至关重要。
● 保护好面神经颞支，可以避免术后出现额纹变浅、抬眉无力等面瘫样表现。
颧颞神经（Zygomaticotemporal nerve, ZTN）
定义：是一条非常细小的感觉神经，来源于三叉神经的上颌支，经颧神经在眶内分出，通过颧骨上的颧颞孔进入颞部，在颞肌与骨膜之间向上走行，最后穿出颞深筋膜分布到太阳穴及其附近头皮，负责这一区域的皮肤感觉；因为它走行过程中会穿过或贴近肌肉、筋膜和小血管，所以一旦受到卡压、牵拉或血管搏动刺激，就可能引起典型的颧颞神经痛，表现为一侧太阳穴反复出现电击样或刺痛样的神经性疼痛。
编译
校审
终审
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