原发性大血管炎（Primary large-vessel vasculitis）包含多种疾病，尽管具有许多共同特征，但它们构成具有各自预后意义的独立病种。这些疾病包括巨细胞动脉炎（giant cell arteritis）和大动脉炎（Takayasu arteritis），而孤立性主动脉炎（isolated aortitis）在文献中日益受到关注，并被纳入该疾病谱系进行研究。流行病学研究表明大动脉炎呈世界性分布。在巨细胞动脉炎中，已识别出具有特定结局的不同临床表型（即颅动脉型和大血管型）。血管影像学的进展促进了这些疾病诊断和分类的改进，但其在随访中的价值仍在持续评估中。能够诱导临床缓解并减少糖皮质激素暴露的靶向疗法正在兴起。然而，许多患者会随着时间推移出现血管损伤，这凸显了需要进一步理解炎症、血管损伤和重塑之间的病理生理学联系。

引言

原发性系统性血管炎（Primary systemic vasculitis）是一组异质性疾病，涉及在无已知自身免疫性、感染性或肿瘤性基础疾病的情况下，免疫介导的血管炎症。在最新的2012年国际Chapel Hill共识会议命名体系中，这些疾病根据主要受累血管的大小进行划分，大血管炎（large-vessel vasculitis）对应影响主动脉、其主要分支或两者均受累的血管炎。大血管炎的典型代表是巨细胞动脉炎和大动脉炎，尽管两者有许多共同特征，但它们是具有不同流行病学、病理生理学和临床表现的独立疾病。2012年CHCC命名首次承认了孤立性主动脉炎，当时将其归类为单器官血管炎。然而，与该类别中的其他情况不同，孤立性主动脉炎本身并不影响某个器官，而是影响界定大血管炎的血管区域。流行病学、转录组学和临床证据表明，孤立性主动脉炎可能是巨细胞动脉炎的一种局限表现形式，这也与CHCC提出的单器官血管炎定义相悖。

其他原发性系统性血管炎疾病以及若干其他情况也可表现为主动脉炎，尽管远不如巨细胞动脉炎、大动脉炎和孤立性主动脉炎常见。表1总结了这些疾病及其临床特征。本期研讨会旨在全面综述巨细胞动脉炎、大动脉炎和孤立性主动脉炎，重点关注其在流行病学、临床特征、检查、诊断、病理生理学认识和治疗方法方面的最新进展与未决问题。

表1.大血管炎的主要病因和特征：

流行病学

历史上，巨细胞动脉炎的流行病学数据报告为每10万50岁及以上人群中的病例数，而大动脉炎为每百万人口中的病例数。巨细胞动脉炎是最常报告的原发性系统性血管炎形式，最常见于北欧裔人群。一项荟萃分析估计，巨细胞动脉炎的汇总发病率为每年每10万50岁及以上人群中有10.0例，该分析强调了其在欧洲发病率存在的南北梯度差异。斯堪的纳维亚地区发病率最高，其次是北美和南美、大洋洲、欧洲、中东、非洲和东亚。在白人和黑人患者中报告的发病率相似。年龄对巨细胞动脉炎发生的影响在瑞典一项经活检证实的人群研究中得到充分证实，发病率随年龄增长而升高。巨细胞动脉炎的汇总患病率计算为每年每10万50岁及以上人群中有51.7例。

大动脉炎在全球范围内的报告日益增多，一些地区随时间推移显示出较高的患病率，这表明认识提高、纳入了不同种族背景的患者，或两者兼而有之。一项荟萃分析估计，大动脉炎的发病率范围为每年每百万人口0.70至1.76例，但其发生存在显著的地理差异。亚洲患病率最高，其次是欧洲，美国或澳大利亚的患病率较低。种族对大动脉炎发生的影响体现在两项大型基于人群的研究中。

目前仅有一项关于孤立性主动脉炎的小型基于人群的流行病学研究，显示经病理证实的孤立性主动脉炎年发病率为每年每百万50岁及以上人群8.9例。一项回顾性多中心研究显示，在1997年至2022年间接受胸主动脉手术的5666例患者中，孤立性主动脉炎占主动脉手术的2.1%。

临床表现

巨细胞动脉炎、大动脉炎和孤立性主动脉炎的临床表现可存在很大差异。表2展示了这些疾病实体独特的血管及血管外特征。

表2.原发性主动脉炎三种主要病因的鉴别特征：

随着对巨细胞动脉炎中大血管受累的认识日益加深，该病被划分为两种主要表型：一种为颅动脉表型，主要表现为颈外动脉和颈内动脉分支受累所致的症状；另一种为大血管表型，主要表现为主动脉及其主要分支的炎症。与大血管表型相比，颅动脉表型的患者女性占比更高，发病年龄也更年轻。颅动脉和大血管特征常常并存；这意味着，对于表现为颅动脉表型的患者，必须评估其大血管受累的可能性；而对于大血管表型的患者，则必须始终考虑其出现包括失明在内的颅动脉症状的风险。

在大动脉炎中，疾病分类主要侧重于区分儿童发病与成人发病，较早发病（即小于16岁或18岁）与女性优势较低、心脏和肾脏受累更频繁以及死亡率较高相关。大动脉炎的另一种分类方式涉及Hata及其同事提出的血管造影分型（根据受累动脉部位分为I型至V型）。病变范围更广泛的患者（例如V型，除分支外还累及胸主动脉和腹主动脉）发病率更高。

关于孤立性主动脉炎，其临床表现通常无症状，诊断通常基于主动脉手术的组织学分析或作为主动脉炎的影像学发现而做出。

血管特征

主动脉炎症可能表现为非特异性症状，如胸痛、背痛、腰痛或腹痛，甚至更模糊的症状，如干咳或吞咽困难。这些症状可见于巨细胞动脉炎、大动脉炎和孤立性主动脉炎。主动脉弓分支（即头臂干、颈动脉、锁骨下动脉和椎动脉）的缺血症状包括晕厥、锁骨下动脉窃血综合征、雷诺现象、颈动脉痛、头痛、癫痫发作和视觉障碍。供应上肢和下肢的血管受累可导致间歇性跛行、血管杂音、脉搏减弱或消失以及血压不对称。图1展示了巨细胞动脉炎、大动脉炎和孤立性主动脉炎如何影响主动脉及其主要分支。

图1.主动脉及其主要分支在巨细胞动脉炎、大动脉炎和孤立性主动脉炎中的受累情况。巨细胞动脉炎好发于胸主动脉、颈内动脉、颈外动脉及其分支，以及椎动脉、锁骨下动脉和腋动脉，虽然也可累及髂-股动脉等部位，但通常呈对称性分布。在大动脉炎中，主动脉全程均可受累，其上分支（如锁骨下动脉、颈总动脉和椎动脉）初期通常表现为非对称性受累。孤立性主动脉炎则主要局限于胸主动脉，尤其好发于升主动脉段：

在巨细胞动脉炎中，颈外动脉分支受累可产生颞部或枕部搏动性头痛、头皮触痛、颞动脉异常以及颌或舌间歇性运动障碍。颈内动脉受累可表现为一过性黑蒙、复视和永久性失明。巨细胞动脉炎的大多数视觉表现是由于睫状后动脉受累，导致动脉炎性前部缺血性视神经病变或中央动脉阻塞，两者均可能导致不可逆的视力丧失。历史队列研究记载，在2009年至2011年间，46名巨细胞动脉炎患者中有17人（37%）出现视力丧失，这可能在没有前驱症状的情况下发生。由于疾病认识提高以及特定地区巨细胞动脉炎快速诊疗通道的引入，这些比率在2012年至2013年间已下降至不足10%。可能发生卒中（中风）和一过性脑缺血发作，通常位于后颅窝，因为巨细胞动脉炎特别容易累及椎动脉。腋动脉受累是巨细胞动脉炎的一个特征性表现，发生在大约一半的患者中。髂动脉和股动脉也可能受累。

在大动脉炎中，主动脉是最常受累的部位，约80%的患者出现主动脉受累，其次是影响约70%患者的锁骨下动脉狭窄。颈总动脉受累可导致颈动脉痛或大脑前、中动脉供血区缺血。估计多达20%的大动脉炎患者会发生缺血性卒中和一过性脑缺血发作。高达14%的大动脉炎患者可能因颈动脉供血区慢性缺血导致视网膜中央灌注不足。椎基底动脉供血区缺血也可能发生（发生率为13%，而颈动脉供血区为87%），表现为癫痫发作和头晕。大动脉炎可能影响肺动脉，表现为胸痛和呼吸急促，可能类似肺栓塞。腹主动脉及其分支经常受累，特别是肾动脉，约一半的大动脉炎患者可因肾动脉狭窄导致肾血管性高血压。对于双侧锁骨下动脉受累的患者，血压测量可能会受到影响，高血压的诊断也因而变得困难。

由于孤立性主动脉炎通常不影响主动脉的任何分支，前述的非特异性主动脉症状可能是有症状患者中观察到的少数临床特征。

血管外及相关特征

全身性症状和体征，包括疲劳、厌食、体重减轻和低热，可能伴随大血管炎症出现。在巨细胞动脉炎中，这类症状可能构成临床挑战，因为一小部分患者仅表现为不明原因发热。约半数巨细胞动脉炎患者出现风湿性多肌痛症状，表现为肩带、髋带或两者同时出现疼痛和僵硬，并伴有全身炎症特征。应尽早识别巨细胞动脉炎与风湿性多肌痛可能存在的重叠，特别是考虑到已知风湿性多肌痛是比巨细胞动脉炎更为常见的疾病——即，一项英国研究显示，在1990年至2016年期间，40岁及以上人群的风湿性多肌痛总发病率为每年每10万人95.9例。在大动脉炎中，全身性症状见于动脉闭塞证据出现前的疾病早期阶段，但高达80%的患者可能缺乏此类症状。多种炎症性疾病可与大动脉炎相关、先于其发生或使其复杂化，且有时需要考虑其独特的治疗问题，例如克罗恩病或脊柱关节炎。在孤立性主动脉炎中，约三分之一患者可能出现低热和体重减轻。全身性炎症也可在动脉以外的组织中表现出来（表2），尤其是在巨细胞动脉炎和大动脉炎中。

检查

实验室检查

目前，巨细胞动脉炎、大动脉炎和孤立性主动脉炎尚无特异性的用于诊断或判断疾病活动度的生物标志物。C反应蛋白、红细胞沉降率和纤维蛋白原浓度常升高，但这些指标不仅非特异性，其浓度在正常范围内也不能排除诊断。

影像学检查

大血管成像技术是检测结构性病变以及可能存在的血管炎症的关键工具。可用的检查方式包括动脉超声、CT血管造影、磁共振血管造影以及[¹⁸F]氟代脱氧葡萄糖PET（通常与CT结合）。PET-磁共振也是一个不断发展的领域，其优势在于减少辐射暴露。鉴于这些无创技术的可用性和有效性，导管引导的染料动脉造影如今很少使用，除非用于特定的介入操作（如冠状动脉造影）。由于形态学和代谢性血管成像研究主要集中于巨细胞动脉炎和大动脉炎，以下检查方式的应用通常外推至孤立性主动脉炎，但超声除外，因为它无法评估胸主动脉。

动脉超声因其成本低、普及广且无辐射暴露而常被早期使用；但其操作者间变异性较高，需要具备该领域的专业知识。推荐将双侧颞动脉和腋动脉超声作为疑似巨细胞动脉炎的首选影像学检查方法，其汇总敏感性估计为88%，特异性为96%。急性动脉炎症的典型表现为不可压缩的晕征（图2），即均匀的低回声环形管壁增厚，且探头压迫下不消失。尽管并非病征性，但颞动脉和腋动脉同时出现晕征可增强超声对巨细胞动脉炎的诊断性能。动脉超声在大动脉炎中也可能有用，特别是在检测结构性病变方面。除胸降主动脉外，大多数动脉（如颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、肠系膜动脉和肾动脉）都可通过超声检查，但随着动脉位置加深，分辨率会下降。

图2.超声显示的巨细胞动脉炎动脉炎症。动脉超声是一种成本低廉且广泛普及的检查技术，目前被推荐作为疑似巨细胞动脉炎的首选影像学检查方法。该技术能有效检测结构性病变和血管壁炎症性改变，例如颞动脉（A）与腋动脉（B）中显示的不可压缩性晕征。晕征表现为均匀的低回声环形管壁增厚，在探头加压时不会消失，虽非病征性表现，但具有较好的诊断准确性：

主动脉的结构变化可使用CT血管造影（图3）或磁共振血管造影进行评估。主动脉炎在CT血管造影上定义为环形管壁增厚（>2.2毫米）。近端大血管分支，如腋动脉、肾动脉、肠系膜动脉和髂动脉，也可观察到管壁增厚。磁共振血管造影（相对于CT血管造影）的优点在于无辐射，这对于病程中需要多次评估的年轻大动脉炎患者尤为重要，并且能够通过对比剂增强评估动脉炎症。除主动脉外，高分辨率磁共振血管造影已用于研究巨细胞动脉炎患者的颅血管和眼眶结构检查，汇总敏感性良好（81%），特异性高（98%）。对于新诊断的巨细胞动脉炎患者，即使是表现为颅动脉巨细胞动脉炎的患者，也建议使用CT血管造影或磁共振造影对颈部、胸部、腹部或盆腔血管进行无创成像，以检测和确定大血管受累的基线范围。

图3.大血管炎中的主动脉结构变化。本图展示了大血管炎患者的CT血管造影影像。（A）巨细胞动脉炎患者胸降主动脉瘤伴主动脉壁增厚（箭头所示）。（B）大动脉炎患者主动脉弓分支动脉壁增厚，尤其见于头臂干起始部、左颈总动脉及右锁骨下动脉（箭头所示）。（C）大动脉炎患者的腹主动脉三维重建图像，显示双侧肾动脉开口处狭窄（箭头所示），该患者曾接受主-双股动脉搭桥手术：

[¹⁸F]FDG-PET提供代谢信息（图4），主动脉炎定义为血管壁FDG摄取III级，其在区分血管炎与其他情况方面的敏感性为85%，特异性为83%。已发现[¹⁸F]FDG-PET无血管摄取对巨细胞动脉炎和大动脉炎的血管造影病变进展具有阴性预测价值。诊断时更广泛的血管高代谢（即较高的总血管评分）与病程中胸主动脉直径增加相关。由于血管摄取可能因血管重塑而非炎症而持续存在，除标记葡萄糖外，已测试了针对活化浸润巨噬细胞或组织驻留成纤维细胞的新标记物。

图4：[¹⁸F]FDG-PET扫描显示血管壁的FDG摄取。[¹⁸F]FDG-PET显示的动脉高代谢定义为III级FDG摄取（高于肝脏摄取），通常表现为环形高代谢。(A、B、C) 活动性巨细胞动脉炎患者的胸主动脉、锁骨下动脉、腋动脉（C图白箭头）、髂总动脉和股动脉（A图黑箭头）呈现明显高代谢。肩部棘突间隙及转子周围结节处亦可见显著高代谢（A图箭头），符合活动性风湿性多肌痛表现。(D、E) 活动性大动脉炎患者主动脉上干起始段可见中度高代谢（D图绿箭头），右侧颈动脉呈现不对称高代谢（E图白箭头）。FDG=氟代脱氧葡萄糖：

组织病理学

在巨细胞动脉炎中，颞动脉是出于诊断目的获取血管组织最常见的部位；较少见的是，当巨细胞动脉炎、大动脉炎或孤立性主动脉炎需要手术治疗时，也可获得主动脉组织。所有这三种疾病都表现为肉芽肿性血管炎，伴有以外膜淋巴细胞和中膜巨噬细胞为主的透壁炎症浸润，巨噬细胞融合在肉芽肿内形成巨细胞。分隔血管层的内、外弹性膜通常被破坏，中膜也可能出现坏死（图5）。巨细胞动脉炎性主动脉炎有显著的内膜增厚，而在大动脉炎中，外膜因明显纤维化而 greatly 扩张。在两种情况下，中膜均受损，巨细胞动脉炎以内半部分（与内膜接触处）受累更重，而大动脉炎以外半部分（与外膜接触处）受累为主。免疫浸润细胞的组成也不同，巨细胞动脉炎以CD4+ T淋巴细胞和髓系细胞为主，而大动脉炎中也有CD8+ T细胞和B细胞存在。针对孤立性主动脉炎的此类比较研究很少。尽管存在这些差异，巨细胞动脉炎、大动脉炎和孤立性主动脉炎的主动脉炎总体外观相似。在现有的四种组织病理学模式——肉芽肿或巨细胞模式、淋巴浆细胞模式、混合炎症模式和化脓性模式——中，肉芽肿或巨细胞模式最为典型，尽管高达三分之一的病例可能表现为淋巴浆细胞模式。

图5：三种主要主动脉炎病因的组织病理学图像。（A）巨细胞动脉炎患者外膜中的淋巴细胞浸润（紫色箭头）及中膜内的巨细胞聚集（绿色箭头）。（B）大动脉炎特征性的广泛纤维化外膜增生，可见三级淋巴结构（箭头）。（C）孤立性主动脉炎患者外膜中的三级淋巴结构（图像中央）及中外膜交界处肥大的滋养血管（箭头；10倍高倍视野）：

诊断与分类

巨细胞动脉炎、大动脉炎和孤立性主动脉炎的诊断是通过综合临床及其他检查评估过程中获得的集体证据，同时排除其他可能原因（表1）而做出的。快速诊疗通道在巨细胞动脉炎诊所中的日益普及减少了症状出现到诊断之间的延迟，并已证明对视觉并发症有预防作用。长期以来，颞动脉活检一直是巨细胞动脉炎诊断的金标准，尽管合并症和年龄相关变化可能使此类标本的解读变得困难。对于无颅血管受累的大血管巨细胞动脉炎患者，颞动脉活检的敏感性降低。巨细胞动脉炎的诊断理想情况下应有颞动脉超声或活检结果支持。当临床高度怀疑巨细胞动脉炎且影像学结果阳性时，无需进一步检测即可做出诊断。临床可能性低（基于所有可用的临床和实验室数据）且影像学阴性的患者可被认为不太可能患有巨细胞动脉炎。在其他情况下，强烈建议进行补充影像学检查、活检或两者同时进行。

对于大动脉炎，Sharma及其同事于1996年提出了诊断标准，但仅在相对较小的亚洲人群中进行过检验。孤立性主动脉炎的诊断常是在因择期主动脉瘤修复或紧急主动脉夹层手术后的组织病理学发现，或是在缺乏提示系统性血管炎的临床特征时的影像学发现。

在分类方面，美国风湿病学会和欧洲风湿病联盟联合制定并验证了针对巨细胞动脉炎和大动脉炎的可靠标准（图6）。这些标准采用累积评分系统，旨在用于研究背景，而非用于诊断个体患者。以往分类标准的局限性已被克服，特别是通过将无创成像技术纳入评分和年龄相关的准入标准。2022年ACR–EULAR巨细胞动脉炎分类标准预设诊断时年龄为50岁或以上，敏感性为87.0%，特异性为94.8%。随着晚发性大动脉炎日益被认识，2022年ACR–EULAR大动脉炎分类标准包括诊断时年龄≤60岁和影像学上有血管炎证据的绝对准入标准。患者随后可被分类为大动脉炎，敏感性为93.8%，特异性为99.2%。

图6：2022年美国风湿病学会与欧洲风湿病联盟联合制定的大血管炎分类标准。各项加权得分相加获得总分。患者总分≥6分可归类为巨细胞动脉炎（敏感性87.0%，特异性94.8%）；累计得分≥5分可归类为大动脉炎（敏感性93.8%，特异性99.2%）。*主动脉或分支动脉血管炎证据需经血管影像学确认（如CT血管造影、导管造影、磁共振血管成像、超声或PET）。†仅选择一项区域数量（单区域、双区域或三区域及以上）；这些区域包括经血管影像检测发现管腔损伤（如狭窄、闭塞或动脉瘤）的胸主动脉、腹主动脉、肠系膜动脉、颈动脉、锁骨下动脉及肾动脉：

诊断挑战可能出现在巨细胞动脉炎患者和老年大动脉炎患者的动脉粥样硬化病变中。对于年龄在50岁至60岁之间发生大血管疾病的患者，区分巨细胞动脉炎和大动脉炎也可能具有挑战性。目前尚无孤立性主动脉炎的分类标准。

病理生理学

目前对大血管炎症驱动机制的认识，大多来源于针对巨细胞动脉炎和大动脉炎的研究，这些研究主要评估血液样本和颞动脉（针对巨细胞动脉炎），而主动脉组织仅能通过外科干预罕见地、横断面地获取。图7阐释了主动脉炎症可能的共同病理生理学模型。

图7：主动脉炎症可能的共同病理生理学模型。大动脉由三层结构组成，由弹性膜（外弹力膜和内弹力膜）分隔。外层即外膜，主要由成纤维细胞构成，包含滋养血管——其为整个动脉壁提供血管化来源，以及一些赋予主动脉免疫豁免特性的哨兵树突状细胞。中层即中膜，几乎完全由血管平滑肌细胞构成，负责组织的收缩功能。内层即内膜，由单层内皮细胞构成，覆盖血管腔面。在大血管炎中，对某种尚未知抗原的识别触发了多种免疫细胞亚群通过外膜中的滋养血管流入。淋巴细胞可自我组织成三级淋巴结构，单核细胞则通常迁移穿过组织，先分化为巨噬细胞，进而形成巨细胞并构成肉芽肿。这种透壁炎症伴随各层剧烈的新血管生成、外弹力膜及内弹力膜的破坏，以及细胞外基质的严重紊乱。细胞流入和炎症反应导致血管壁厚度初步增加，例如内膜厚度可能等同于中膜层。炎症通过免疫细胞和基质细胞释放多种细胞因子（如TNF、IFNγ、IL-6、IL-17等）、趋化因子和生长因子（如GM-CSF）以及基质金属蛋白酶所介导。细胞外基质的过度沉积和典型动脉壁结构的破坏被认为主要由成纤维细胞和血管平滑肌细胞执行，这些细胞在原位可能承担不同角色。组织驻留基质细胞与组织浸润免疫细胞的相互作用不仅在触发和持续炎症中起主要作用，同时也主导着动脉重塑过程。因此，这两个过程可能并行发生且程度各异。细胞外基质的过度沉积可能进一步增加血管壁厚度，此时尤其表现在外膜层：

大血管炎病理生理学的范式涉及动脉壁免疫豁免状态的破坏，髓系和淋巴样细胞通过滋养血管进入管壁，并与驻留的基质细胞相互作用。据推测，这一细胞流入是由抗原呈递细胞呈递的一种或多种抗原（外源性、内源性或两者兼有）触发的。在巨细胞动脉炎、大动脉炎和孤立性主动脉炎患者的血液、主动脉和颞动脉中发现的独特微生物组，支持了病原体可能在这些机制中发挥作用的观点。

单核细胞迁移穿过组织，首先分化为巨噬细胞，进而形成巨细胞，而淋巴细胞则可能在外膜层内组织成三级淋巴结构（图5C）。由此产生的透壁炎症伴随着剧烈的新血管生成过程，这确保了浸润细胞能够进入血管各层。基质细胞代谢的破坏及其随之而来的细胞外基质失衡，作为炎症的持续因素和最终导致血管损伤的动脉重塑过程的组织者，已日益受到认识。

在巨细胞动脉炎和大动脉炎中发现的最强遗传关联均涉及主要组织相容性复合体区域，凸显了抗原呈递的重要性。多族裔全基因组关联研究表明，可能有不同的抗原呈递细胞参与此过程，其中巨细胞动脉炎中最相关的人类白细胞抗原等位基因属于II类（如HLA-DRB1*04），而大动脉炎中则属于I类（如HLA-B*52）。HLA区域外的其他基因关联与适应性免疫和天然免疫相关。其他全基因组关联研究还揭示了涉及非免疫过程（特别是血管重塑和血管生成）的额外基因位点。

在血液中，最近的蛋白质组学研究支持了免疫激活与基质重塑之间的联系。循环细胞显示出向炎症表型转化的可塑性，单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞即是例证。CD4+辅助性T细胞的极化通常引发Th1反应，负责产生干扰素γ并激活参与血管肉芽肿性炎症的巨噬细胞。Th17反应则诱导促炎细胞因子（如IL-6和TNF）的产生，这些细胞因子驱动全身性炎症。这些发现对治疗方法产生了重大影响。

在血液和动脉内，T细胞也会分化为滤泡辅助性T细胞，它们在三级淋巴结构内与B淋巴细胞相互作用。这些三级淋巴结构可能还含有CD4+干细胞样T细胞，它们可能在组织层面自主地维持慢性炎症。血管炎症涉及多种通路，其中一些具有治疗意义。Janus激酶-信号转导与转录激活因子通路位于巨细胞动脉炎和大动脉炎中许多促炎细胞因子（如干扰素和IL-6）的下游。在巨细胞动脉炎和大动脉炎患者的发炎主动脉中，已描述存在干扰素特征和衰老相关分泌表型。也有报道称，在巨细胞动脉炎的动脉内，不同的免疫检查点功能紊乱。关于孤立性主动脉炎，非常稀少的数据表明，从转录组学的角度来看，该病种与巨细胞动脉炎密切相关。

大多数研究集中在浸润免疫细胞内部发生改变的通路上。尽管关于驻留基质细胞（如成纤维细胞、血管平滑肌细胞和肌成纤维细胞）潜在作用的文献日益增多，但对其表型和功能特征的了解仍然很少。

管理

预后

巨细胞动脉炎和大动脉炎是慢性易复发的疾病。对于颅动脉型巨细胞动脉炎患者，视力丧失常是最令人担忧的并发症，通常发生在诊断时或开始治疗后不久。高龄、颌跛行、既往一过性黑蒙以及较低水平的血清炎症标志物已被描述为其发生的风险因素。至于大血管型巨细胞动脉炎，主动脉炎症的存在与较高的复发率、血管并发症发生率和死亡率相关。颅动脉型或大血管型巨细胞动脉炎的复发可表现为颅动脉或大血管症状、风湿性多肌痛以及全身炎症特征，部分研究者进一步将其分为轻度或重度复发。重度复发的特征包括缺血性临床表现（如颌跛行、视觉症状、卒中和肢体跛行）或导致扩张、狭窄或夹层的活动性大血管炎症，约占所有复发的四分之一。

超过40%的大动脉炎患者在中位随访6年后会复发。并发症包括新的动脉闭塞或动脉瘤以及缺血性脑血管事件。进行性病程、胸主动脉受累和视网膜病变的存在已被确定为血管并发症的风险因素。

在最初表现为孤立性主动脉炎的患者中，约15%在随访期间会表现出符合其他诊断（主要是巨细胞动脉炎）的全身症状。持续诊断为孤立性主动脉炎的患者，与巨细胞动脉炎或大动脉炎性主动脉炎患者相比，尽管很少出现新的临床症状，但血管病变更多，需要进一步手术修复的比例也更高。

疾病活动度评估

疾病活动度的评估基于对不同的临床、实验室和影像学要素的综合解读。需要积极探寻全身性和血管性症状，以确定其反映的是炎症活动还是既往慢性损伤，同时排除其他原因。由于传统的炎症生物标志物不能一致地反映血管炎症，其数值正常不应排除疾病活动，而其血清水平升高也可能出现在其他情况（尤其是感染）中。影像学检查是评估的重要组成部分，因为它们可以记录动脉壁内新的结构或功能改变。对于大动脉炎或已知大血管受累的巨细胞动脉炎患者，在无新发症状和体征时，进行随访影像学检查的频率在每6个月至每24个月之间不等，具体取决于近期疾病活动情况和所监测的血管。大动脉炎有结合这些特征的特定活动度评分，但巨细胞动脉炎和孤立性主动脉炎则没有。

治疗策略

巨细胞动脉炎和大动脉炎治疗的总体目标包括早期缓解临床症状、使急性期反应物恢复正常、血管影像学稳定或改善，以避免并发症和复发。使用免疫抑制药物诱导缓解，随后维持缓解。研究尚未具体探讨最佳治疗时长，应根据复发情况、血管损伤和合并症进行个体化评估。在随访中还应考虑患者报告结局和生活质量，这些已成为这些疾病临床试验中的重要工具。

同时，应评估经典心血管风险因素（如高血压、糖尿病和吸烟），因为它们可能引起或加重动脉损伤。少量证据基础提示阿司匹林、β受体阻滞剂和他汀类药物可能带来潜在获益。国际指南建议，对于出现血管缺血并发症、颈动脉或颅内血管严重受累或心血管风险高的巨细胞动脉炎和大动脉炎患者，考虑抗血小板治疗。

大血管型巨细胞动脉炎和大动脉炎的治疗可能需要进行血管介入手术。这些手术应在缓解期计划进行，因为疾病活动期会增加并发症风险。紧急情况（如严重缺血或动脉瘤夹层）除外。在巨细胞动脉炎、大动脉炎和孤立性主动脉炎中，当主动脉瘤增大有破裂或夹层潜在风险时，可指示进行手术。在一个大型巨细胞动脉炎相关主动脉炎患者队列中，动脉瘤发生夹层的主动脉直径倾向于比动脉粥样硬化性动脉瘤更小。尽管需要进一步验证，但在此情况下手术干预的阈值可能需要更低。大动脉炎其他常见的择期手术指征包括难治性高血压（由肾动脉狭窄或主动脉缩窄引起）、脑缺血（由于颈动脉和椎动脉受累）以及导致肢体严重功能障碍的稳定性狭窄（如锁骨下动脉、腋动脉、髂动脉或股动脉），不过后者通常应避免，因为存在形成侧支循环的可能性。手术方式的选择取决于多个因素，包括解剖部位、患者年龄和合并症。可选方案包括血管内介入或开放手术。一项大型印度队列研究显示，在免疫抑制治疗（术前开始并长期持续）的基础上，经皮介入治疗对大动脉炎患者是安全有效的，尽管先前较小的系列研究提示与开放手术相比，经皮介入治疗的失败率较高。

药物治疗

治疗方案通常基于糖皮质激素联合合成或生物免疫抑制剂（表3）。初始方案应个体化，并考虑疾病严重程度、血管并发症、合并症以及每种药物的证据支持水平。鉴于糖皮质激素单药治疗的长期毒性和频繁复发，通常建议在巨细胞动脉炎和大动脉炎的初始治疗中加用另一种免疫抑制剂。然而，对于新发巨细胞动脉炎患者，糖皮质激素单药治疗仍存在争议。目前没有证据表明颅动脉型巨细胞动脉炎的治疗应不同于大血管型巨细胞动脉炎。由于关于孤立性主动脉炎治疗的数据稀缺，糖皮质激素或任何其他免疫抑制治疗在孤立性主动脉炎中的获益仍有待确定。

表3.巨细胞动脉炎和大动脉炎的治疗：

糖皮质激素一直是巨细胞动脉炎和大动脉炎治疗的主要药物。对于严重的急性表现（如视力丧失、一过性黑蒙和急性脑缺血），可考虑甲泼尼龙冲击治疗，尽管支持证据水平较低。在巨细胞动脉炎中，鉴于永久性失明的风险，不应延迟启动糖皮质激素治疗。经典方案主张缓慢递减泼尼松剂量，目标是在12个月内使巨细胞动脉炎患者降至0-5 mg/天，大动脉炎患者降至0-10 mg/天。生物疗法的出现促使研究者探索更快速的减量方案，即在6个月内停用糖皮质激素。

甲氨蝶呤是一种合成免疫抑制剂，已与糖皮质激素联合使用。在巨细胞动脉炎中，使用甲氨蝶呤的结果好坏参半，一项单中心随机临床试验显示其可降低复发率和累积糖皮质激素剂量，而一项更大的多中心随机对照试验发现甲氨蝶呤对这些参数没有影响。连同第三项随机对照试验的数据进行荟萃分析，发现使用甲氨蝶呤与降低复发风险和减少累积糖皮质激素剂量相关，但对减少糖皮质激素毒性无影响。甲氨蝶呤在巨细胞动脉炎治疗策略中的地位可能通过正在进行的随机对照试验得以明确。甲氨蝶呤在大动脉炎中最有力的证据来自一项小型开放标签研究，其中16名患者中有13名（81%）达到缓解，并允许糖皮质激素减量。回顾性和小型开放标签研究为在大动脉炎中替代使用其他常规免疫抑制剂（如来氟米特、霉酚酸酯、硫唑嘌呤和环磷酰胺）提供了依据。

托珠单抗是一种针对IL-6受体的单克隆抗体，IL-6是大血管炎症中的关键细胞因子。托珠单抗在巨细胞动脉炎中的治疗获益已在两项独立的安慰剂对照随机对照试验中得到证实，因此已被提议作为初始策略的一部分。在其中规模最大的随机对照试验中，接受每周托珠单抗加26周糖皮质激素递减治疗的患者，有56%（56/100）达到持续缓解，而安慰剂组（接受52周糖皮质激素递减治疗）仅为18%（9/51）。该研究的开放标签扩展阶段显示，对于达到缓解并停用托珠单抗的巨细胞动脉炎患者，仅30-40%能在2年内维持无托珠单抗且无糖皮质激素的临床缓解。前瞻性观察研究评估了托珠单抗联合较短疗程糖皮质激素方案的使用，但此类策略需要进一步验证。在一项针对难治性患者的小型3期随机对照试验中，评估了托珠单抗与安慰剂对照治疗大动脉炎的效果。尽管该研究未达到其主要意向治疗终点，但按方案分析显示托珠单抗在至复发时间上优于安慰剂。在该研究的96周开放标签扩展阶段，28名接受托珠单抗治疗的患者中有24名（85%）能够稳定或改善其血管影像学，13名（46%）使用低剂量泼尼松。其他前瞻性、回顾性和荟萃分析数据支持托珠单抗在大动脉炎中的应用，尤其是在严重或难治性情况下。

TNF抑制在巨细胞动脉炎中的研究见于小型随机对照试验，结果发现无效。TNF抑制剂在严重或难治性大动脉炎患者中已成功应用，并有开放标签观察性和荟萃分析数据支持。阿巴西普（一种CTLA-4激动剂）在一项2期随机对照试验中显示可潜在降低巨细胞动脉炎复发风险，目前正在一项进行中的3期随机对照试验中进一步探索。一项阿巴西普治疗大动脉炎的2期随机对照试验显示其在无复发生存方面无获益。

另一个有趣的策略聚焦于抑制JAK-STAT通路。一项巴瑞替尼治疗复发性巨细胞动脉炎的小型开放标签概念验证研究发现了有利结果。在一项3期随机对照试验中，每日口服15 mg乌帕替尼联合26周糖皮质激素递减方案，在第52周的持续缓解率方面优于安慰剂联合52周糖皮质激素递减方案，且无主要不良心血管事件。鉴于监管机构就使用JAK抑制剂可能伴随的心血管和癌症风险发出的警告，其在巨细胞动脉炎治疗中的地位尚未确定。前瞻性研究比较了托法替布（一种JAK1-3抑制剂）与甲氨蝶呤或来氟米特治疗大动脉炎的效果，尽管组间存在相当大的异质性，但结果表明这些治疗大致等效。

阻断IL-17已在巨细胞动脉炎中进行探索，一项司库奇尤单抗的双盲2期随机对照试验显示出有希望的结果，一项3期多中心研究正在进行中。在大动脉炎中，一项观察性研究发现司库奇尤单抗在6个月时的完全应答、预防复发和节约糖皮质激素方面与TNF抑制相当。

粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子是一种多功能细胞因子，已被证明在巨细胞动脉炎中可调节Th1-Th17反应，并可能在减轻动脉重塑中发挥作用。在一项双盲2期随机对照试验中评估了马瑞利单抗对GM-CSF的阻断作用，结果证明在预防先前经糖皮质激素诱导缓解的巨细胞动脉炎患者复发方面优于安慰剂。

尽管有效阻断了与巨细胞动脉炎和大动脉炎相关的几条炎症通路，但在这些现代治疗的随机对照试验中观察到的持续缓解率相对较低，这仍然引人注目。来自缓解期患者主动脉和颞动脉的组织学数据显示，尽管接受了治疗，血管炎症仍然持续存在，但其意义尚不清楚。

结论与未来展望

巨细胞动脉炎、大动脉炎和孤立性主动脉炎是伴随大血管炎症演变的疾病，尽管有许多共同点，但构成不同的病种。在过去十年中，其流行病学、临床谱、诊断方法和治疗策略取得了实质性进展。然而，许多认知差距依然存在，为未来的进步提供了机会。流行病学数据揭示了大动脉炎的世界性分布，而孤立性主动脉炎的发生率仍在不断被记录和探索。巨细胞动脉炎日益被认识到具有不同的临床表型（即颅动脉型和大血管型），而大动脉炎的不同模式仍未得到很好的分类。影像技术已越来越多地纳入这些患者的诊断和随访中，新的示踪剂前景可期。新型靶向策略的随机临床试验为可能减少糖皮质激素暴露的、更个体化的治疗方法提供了新的视角。转化医学的见解可能有助于发现新的循环或影像学生物标志物，以更好地诊断和监测这些患者，并为针对炎症和血管重塑的创新治疗策略奠定基础。在理解这些疾病方面取得的进展令人鼓舞，正在进行和未来的研究旨在改善这些患者的管理。

Lancet

. 2025 Oct 25;406(10514):2017-2032. doi: 10.1016/S0140-6736(25)01436-9. Epub 2025 Sep 9.

Large-vessel vasculitis