本文源自公众号：神经病学思辨

一，概述

偏头痛疾病的异质性表现常困扰临床医生的诊断思路，偏头痛的完整谱系包括“无先兆偏头痛”约占病例80% ;“有先兆偏头痛”约占15-20%;以及“偏头痛变异疾病（又称为偏头痛相关病症）”约占5%。前两种亚型的识别依据是否有显著头痛和先兆症状，第二种亚型则以视觉先兆为主要特征。而偏头痛变异疾病的诊断则基于发作性，短暂性体征或症状，且不伴随常规视觉先兆或前驱症状，头痛可能出现也可能不出现。

所有三种亚型的临床诊断均在缺乏特异性生物标记物和病因不明确的情况下作出。故而在缺乏偏头痛传统经典症状的情况下，由于偏头痛变异疾病发病率较少，对其认识度较低、且研究不够深入，在临床诊断过程中出现犹豫或是误判是常见现象。因此偏头痛的诊断十分强调鉴别诊断，鉴别的范围包括：三叉神经自主神经性头痛（包括丛集性头痛、阵发性偏侧头痛及神经痛样结膜充血流泪综合征）相鉴别。还需与其他原发性头痛疾病进行区分，如刺痛性头痛、霹雳样头痛、睡眠性头痛及持续性偏侧头痛，以及与体力活动相关的原发性头痛综合征（例如劳力性头痛、咳嗽性头痛和性活动相关性头痛）。还要区别于发作性神经系统疾病如癫痫、缺血性卒中、眩晕等；甚至胃肠道病等内科疾病。同时偏头痛本身也可能共病癫痫或卒中，这些问题更增加了临床诊断的复杂性。

偏头痛变异疾病（Migraine Variants）包含多种明确界定的类型，但其中部分尚未被充分认知。这些变异型多见于儿童青少年时期，其在成年期可能发展为经典的偏头痛类型。非变异型的偏头痛发病年龄较晚，且多见于女性群体。与其他偏头痛亚型相同，偏头痛变异疾病也具有自限性，由灰质可逆性功能障碍引发。本文综述了偏头痛变异疾病的临床特征与鉴别诊断。  

偏头痛变异疾病大部分均以其主要症状或神经解剖学受累特征来命名。如偏瘫性偏头痛、周期性呕吐综合征、伴脑干先兆偏头痛、视网膜性偏头痛等

偏头痛变异病症是在上世纪20世纪后半期，为临床医师所认识。其发生在婴儿、儿童、青春期，且表现为不以头痛为突出症状的发作性综合征，曾经被称为“偏头痛等位症”或“儿童周期性综合征”“偏头痛变异体”等。在2013年修订，2018年正式发布的《国际头痛疾病分类（第三版）》（ICHD-III）中，"儿童周期性综合征"术语已被弃用，改为纳入具体的：周期性呕吐、腹型偏头痛、良性阵发性眩晕及良性阵发性斜颈等独立分类。

但是术语“偏头痛相关病症（偏头痛变异疾病）”作为偏头痛的一个子类型未被单独归类纳入ICHD-III分类中。“偏头痛相关病症（偏头痛变异疾病）”的各亚型病症分散分布于第三版国际头痛学会分类中代表偏头痛的3个分类部分当中（见表1）。

偏头痛分类（表1）中，除了以下9项：（无先兆偏头痛1.1、先兆偏头痛1.2、典型先兆偏头痛1.2.1、伴头痛的典型先兆1.2.1.1、慢性偏头痛1.3、偏头痛持续状态1.4.1、很可能偏头痛1.5、很可能的无先兆偏头痛1.5.1、很可能的先兆偏头痛1.5.2），其余的18项类型疾病均可视为（但不限于）：偏头痛变异病症。 

注意，ICHD-III中列出的“偏头痛并发症（1.4）”不应与偏头痛变异病症混淆。如：创伤性偏头痛]和偏头痛持续状态是无先兆偏头痛的并发症，有典型显著头痛的表现。而偏头痛变异病症大都无典型头痛的表现。

表一：2018正式发布的偏头痛国际分类（标记为红色字体的18项条目为偏头痛变异病症）

1.1 无先兆偏头痛  

1.2 先兆偏头痛  

1.2.1 典型先兆偏头痛  

1.2.1.1 伴头痛的典型先兆 

1.2.1.2 不伴头痛的典型先兆  

1.2.2 伴脑干先兆偏头痛（急性意识模糊性偏头痛，基底型偏头痛或前庭性偏头痛） 

1.2.3 偏瘫性偏头痛  

1.2.3.1 家族性偏瘫性偏头痛  

1.2.3.1.1 家族性偏瘫性偏头痛1型

1.2.3.1.2 家族性偏瘫性偏头痛2型   

1.2.3.1.3 家族性偏瘫性偏头痛3型

1.2.3.1.4 家族性偏瘫性偏头痛（其他基因位点）

1.2.3.2 散发性偏瘫性偏头痛  

1.2.4 视网膜性偏头痛  

1.3 慢性偏头痛  

1.4 偏头痛并发症 

1.4.1 偏头痛持续状态  

1.4.2 无梗死的持续性先兆  

1.4.3 偏头痛性梗死  

1.4.4 偏头痛先兆诱发的癫痫发作 

1.5 很可能偏头痛

1.5.1 很可能的无先兆偏头痛  

1.5.2 很可能的先兆偏头痛  

1.6可能与偏头痛相关的发作性综合征（Episodic syndromes发作性综合征，国内多数翻译：周期性综合征）

1.6.1 复发性胃肠道紊乱

1.6.1.1 周期性呕吐综合征  

1.6.1.2 腹型偏头痛  

1.6.2 良性阵发性眩晕  

1.6.3 良性阵发性斜颈  

偏头痛变异病症（Migraine variants）的非经典先兆与传统先兆不同，非经典先兆既不仅限于视觉功能障碍，且这类先兆可以持续到头痛或其他病症出现以后还不终止。这种先兆会在发作后期症状消退后仍持续很长时间才缓解。这在诊断偏头痛变异疾病中有重要的参考价值。

ICHD-III分类标准与临床常见偏头痛变异病症之间的矛盾和不完善的问题，依然存在，有些因为尚未得到充分的验证，诸如偏头痛相关晕厥、晕动、癫痫样发作或胸痛、儿童周期性睡眠紊乱（梦游、梦呓、磨牙）等典型症候而未被纳入分类体系。此外需特别注意，偏头痛患儿除头痛外，还可能出现各种孤立、短暂且自限性的症状发作，仅表现为孤立性腿部/躯体疼痛（身痛）、腰痛或鼻出血的情况亦非罕见。儿童偏头痛患者可能在成年期发展为典型偏头痛。还应注意其临床症状可能与偏头痛发作特征相符，也可能无关（可能为共病）。

偏头痛变异型可能具有以下特征：

•通常见于儿童和青年群体，有家族遗传倾向；

•发病表现为阵发性、周期性

•长时间视觉先兆的阵发性发作或非典型感觉、运动或视觉先兆，现症症状、头痛与各种先兆的时间关系具有高度可变性。先兆表现可能在头痛之前、伴随头痛或在头痛之后发生。  

•有神经系统、消化系统的伴随症状：意识模糊、构音障碍、局灶性神经功能缺损、胃肠道表现

•非器质性运动障碍按发生率依次为非癫痫性发作、震颤及功能性步态困难。这些症状通常随疼痛控制改善而缓解。（非癫痫性发作指的晕厥、短暂性脑缺血发作或癔病神经症性的转换反应。可能被误认为是癫痫发作，但它们与癫痫发作时的特征性电放电无关。）

•其他全身症状，伴或不伴头痛

•加重或缓解包括物理刺激及心理触发，大多数时候是两者共同作用

•用于偏头痛的预防性药物用于可能与偏头痛相关的周期性综合征同样有效

特定偏头痛变异病症在不同年龄段的发病频率存在差异，具体如下：

•眼肌麻痹性偏头痛、儿童周期性呕吐和腹型偏头痛几乎仅见于儿童期发病，患者多为10岁以下儿童  

•基底动脉型偏头痛和视网膜性偏头痛更常见于青少年及年轻成人  

•无头痛型偏头痛先兆主要见于成年期患者，这类患者早年已有长期偏头痛先兆病史  

•家族性和散发性偏瘫型偏头痛在所有年龄组均有报道  

•儿童交替性偏瘫仅发生于18个月以下婴幼儿

偏头痛变异疾病的诊断，特别注意其发作性、周期性和头疼的不典型或缺如，经常会与神经系统的发作性疾病（TIA发作，癫痫，晕厥，眩晕等）相混淆。要准确诊断偏头痛变异病症，临床医生必须同时掌握ICHD-III分类标准及偏头痛的临床谱系表现。

在临床诊疗过程中注意多学科的协作联动，对于出现持续性视觉先兆、视网膜性偏头痛或复发性眼肌麻痹的患者，建议咨询神经眼科医生。周期性呕吐综合征患儿很少需要胃肠病学家评估以排除其他胃肠道疾病。眩晕性偏头痛患者可能需要接受听力学家检查，以排除其他前庭病变。对于出现持续性视觉先兆、视网膜性偏头痛或复发性眼肌麻痹的患者，建议咨询神经眼科医生。患有周期性呕吐综合征的儿童很少需要胃肠病学家评估以排除其他胃肠道（GI）疾病。对于眩晕性偏头痛患者，可能需要进行听力学家评估以排除其他前庭病变。

二，病理生理机制

目前普遍认为涉及皮质扩散性抑制、神经源性炎症、降钙素基因相关肽以及三叉神经血管系统的激活。其中三叉神经血管学说和皮质扩散性抑制理论最具临床意义。

最初事件发生在脑干，涉及从蓝斑发出的弥散性投射，这些投射扩散至大脑其他区域。这导致三叉神经血管系统暂时性不稳定，进而改变神经元放电至三叉神经脊髓核和丘脑基底核。继发反应中，流向扣带回、听觉及视觉联合皮层以及脑干的脑血流量增加。这些发现支持以下观点：偏头痛的发病机制与调控抗伤害感受和血管控制的脑干核团之间活动失衡有关。皮质扩散抑制激活三叉神经传入神经，进而导致对疼痛敏感的脑膜神经发生炎性变化，这些变化通过中枢和外周反射机制导致头痛。

还有，多种分子与细胞机制可能导致偏头痛患者对CSD的易感性增加，这些机制可能在偏头痛亚型（变异型）的病理生理学中起重要作用。研究者提出，软脑膜血管的血管源性渗漏（伴随三叉神经血管系统激活）可能是导致偏瘫型偏头痛患者先兆期延长的原因。

偏头痛先兆与头痛之间的因果关系得到了以下证据的支持：两者均与皮层扩散性抑制现象相关。皮层扩散性抑制是一种缓慢移动的去极化波在大脑皮层中传播，导致神经元和神经胶质的活动暂时受到抑制。它引发偏头痛先兆、激活三叉神经传入纤维，并通过基质金属蛋白酶激活及上调改变血脑屏障通透性。

偏头痛与神经元网络兴奋性相关，涉及三叉神经血管系统的激活与敏化。皮质扩散性抑制（CSD）作为视觉先兆背后的神经现象，被认为始于枕叶区域并逐渐向前扩散。该现象伴随短暂的血流减少，随后皮层其他区域出现充血反应。近年的观点认为偏头痛的脑血流改变是继发于CSD之后的相关改变，而非主要发病因素（动物实验和临床研究认为这种脑血流的改变不足以启动本病的发生），故而偏头痛不再笼统称其为“血管性头痛”

也有研究认为胃肠道及神经组织起源于同一胚层，三叉神经血管系统兴奋后，导致调节中枢神经系统和腹部的疼痛感受器的神经过度兴奋，可能是腹型头痛的发病机理。降钙素基因相关肽参与偏头痛发作，也可能诱导肠道感觉神经元炎症参与腹痛的发病机制。

如何通过单一病理生理学解释大量与偏头痛变异病症？

有观点认为并非所有病症均可归为“偏头痛”。但若将其视为单一现象，则可用皮质扩散性抑制引发的短暂性神经症状假说加以解释——这种自传播的抑制波会导致钠细胞泵功能障碍及可逆性脑灌注不足，但不会破坏血脑屏障。基于对偏头痛先兆症状与扩散抑制电生理特征相似性，长期以来一直假设两者之间存在因果关系。

偏头痛变异病症（包括肢体疼痛和视网膜性偏头痛）所表现出的多样化症状或“碎片化”临床表现，均可通过神经元与神经胶质去极化的起源部位、扩散方向及范围差异来解释。例如基底型偏头痛的脑干功能障碍、短暂性全面遗忘症中的海马功能障碍，以及急性精神错乱性偏头痛时的颞叶功能障碍——这些特征正是上述各类综合征的标志性表现。

需要注意的是，偏头痛的临床表现主要为感觉症状，但也可能涉及心身、自主神经或运动症状。这与偏头痛表现的变异性相叠加。皮质扩散抑制相对缓慢的传播速度可将偏头痛与癫痫发作区分开来。

三，预后和干预原则

偏头痛变异病症的特征是相对突然出现的短暂体征或症状，可能包括病因不明的感觉、精神运动、自主神经及认知功能障碍。仅当综合征发作频繁、持续时间长或生活工作受到困扰时，才需采取预防性药物治疗。除儿童交替性偏瘫外，这些综合征均可自行缓解且不遗留长期神经功能缺损。

偏头痛的常见治疗策略包括安抚患者、保持规律生活方式以及在初次发作时服用非处方止痛药。对于因偏头痛导致上学或日常生活受影响的患者，需采用每日药物预防性治疗。早期诊断和干预可改善生活质量。

治疗，分为三个组成部分：消除特定扳机（诱发因素，可以通过头痛日记进行梳理），急性发作的管理，长期预防。注意，患者应遵循风险因素调整，包括戒烟，并应避免使用激素替代疗法和避孕药，这两者都可能增加偏头痛患者的高凝状态风险。偏头痛有继发高血压的风险，同时是脑血管疾病的危险因素之一，政治过程中要有所警惕，加以防范。

（未完，待续）