重度颅脑外伤后去骨瓣减压术已经成为颅脑外伤的重要救治手段之一。后续及时实施颅骨修补手术并处理相关脑积水并发症对患者的康复发挥着与精准实施去骨瓣减压手术同样至关重要的作用。该患者在外伤后及时进行手术，为后续治疗争取时间与机会，体现了基层医院的颅脑外伤救治水平。

手术中首先于受伤对侧即右侧实施额角穿刺置管分流后，再实施左侧颅骨修补手术。术中发现去骨瓣处头皮菲薄并与脑组织粘连广泛，缺少清晰的分离界面，有较多液化脑组织流出及失活脑组织渗血脱落，小心适当探查止血并予以保护。显露骨窗后以钛板修补颅骨缺损。术后CT显示术区渗血明显并流入侧脑室，无明显占位效应，后续动态复查未见明显增加，予以保守治疗。3周后基本吸收。

此患者因发现颅内脑动脉瘤与经济原因多次推迟修补与分流手术，导致积水加重局部脑膨出严重，增加了手术难度。在外伤患者的手术中，去骨瓣清除脑内血肿后，应力争完整修补硬膜囊，为脑组织建立一道保护的屏障。但该患者多次推迟手术而仍能获得较好的恢复可能得益于硬膜的不完整修复，使得积水加重造成的脑膨出获得膨出空间。严重的脑膜脑膨出给后续手术增加了诸多困难，从头位摆放到脑组织回纳及脑室穿刺到创面止血。手术按计划先穿刺对侧脑室置管降低颅内压力，再分离缺损区皮瓣修补颅骨后完成后续分流管腹腔端的置入。在颅骨缺损与脑积水同时存在的情况下我们通常会建议同期手术。通常不建议先分流后修补。

该患者的治疗经过，提示我们术前评估应尽可能排除潜在风险（发现并治疗脑动脉瘤），使得治疗步骤更有序；去骨瓣后应在条件成熟后尽快按计划实施后续手术；术中渗血应谨慎对待。