病例简介
患儿，男，14岁。
主诉：头部外伤10小时伴头晕纳差。
简要病史：患儿10小时前乘坐电瓶车（位于后座，未佩戴头盔），因路边小车开门导致撞到车门后摔倒在地，左顶部着地，当即无意识不清，无呕吐等症状。急诊至当地医院院就诊，查头颅CT提示右额部颅板下梭形高密度影，考虑硬膜外血肿可能，左顶部头皮软组织肿胀 ，予以留观观察时患儿胃纳较差，头晕加剧，伤后8小时复查头颅CT考虑：右额硬膜外血肿较前明显增大，左顶部头皮软组织肿胀，转来我院后收入院。
查体：GCS 14分（4-4-6），神志欠清，偶有答非所问，左顶部肿胀，轻触痛，两瞳孔等大等圆，对光反射灵敏存在。颈软，心肺（-），四肢肌力及肌张力正常，四肢自主活动。
影像学资料如下：
伤后2小时就诊时头颅CT：图A:右额部颅板下少量梭形稍高密度影，考虑右额部硬膜外血肿，左顶部头皮肿胀；图B：左乳突可疑透亮影，不排除颅骨骨折，左侧乳突区少量积气（箭头）。
伤后8小时复查时头颅CT：图C：右额部梭形高密度影，较前明显扩大，脑组织受压，左顶部头皮肿胀；图D：左乳突可以透亮影，颅骨骨折可能，左侧乳突区少量积气未见吸收。
治疗方案
初步诊断：右额部硬膜外血肿（对冲伤），左乳突骨折，颅内积气，左顶部头皮血肿。
手术指征：手术指征明确，患儿意识状况下降，神智欠清伴有答非所问，头颅影像学检查幕上硬膜外血肿厚度大于1cm，脑组织受压明显。
手术方案：经眉弓入路硬膜外血肿清除术。
手术经过：
1. 麻醉成功后，平卧位，剃清右侧眉毛，取右侧眉毛内切口，逐层打开皮肤、筋膜、额肌，向两侧牵拉。
2. 右侧额骨钻孔，铣刀铣下约1.5*1.5cm骨窗，见硬膜外血肿，予以清除，血肿侵及颅底及中线附近，彻底清除血肿，硬膜未见明显出血点，填塞可吸收止血纱，悬吊四周硬膜。
3. 还纳骨瓣，可吸收连接片固定稳固，逐层关闭切口。
4. 手术顺利，术中出血少，未输血，拔管后安返病房。
图E：术中打开右侧额骨可见硬膜外血肿；图F、G、H分别为术后伤口长度，CT复查结果及骨窗情况
术后结果
患儿切口小，恢复良好，术后3天即出院，后期复查预后良好。
心得体会
硬膜外血肿占外伤性颅内血肿的20-30%；在闭合性颅脑损伤中其发生率2.5-3.5%，仅次于硬膜下血肿，常见的急性硬膜外血肿与脑膜中动脉的破裂或者颅骨骨折相关，表现在相应部位的出现骨折、颅板下梭形血肿的形成，但是约有10%-20%的急性硬膜外出血并不伴有颅骨骨折，尤其是在儿童病例中。在大多数情况下，急性硬膜外血肿出现在受损部位，由于对冲伤造成的硬膜外血肿并不常见。
当头部受到撞击时，颅骨的运动嘎然而止，但是由于惯性作用，颅腔内容物仍会继续运动，从而在颅骨与颅腔内容物之间形成负压，导致硬脑膜的撕脱；特别是在额叶区，硬脑膜更容易从颅骨终板分离，在儿童病例中，由于颅骨弹性好，即使没有颅骨骨折，也容易损伤硬膜与颅骨之间的血管，导致硬膜外血肿的发生。本例患者在打开右侧额骨时，可见颅底近鸡冠处整个硬膜与颅底剥离，但硬膜未见明显出血点，且自受伤至血肿出现时间长达6小时，与硬膜上动脉出血不同，应是硬膜剥离后，硬膜小血管缓慢渗血所致。
硬膜外血肿往往症状轻微，《儿童颅脑创伤诊治中国专家共识（2021）》建议血肿厚度>10mm需行血肿清除术，儿童的手术指征可适当放宽，对于伴有明显临床症状和神经功能障碍体征，或一旦出现任何神经系统损害及病情加重，均可手术治疗，及时的手术治疗能显著改善硬膜外血肿患儿的预后。右额部硬膜外血肿的常规手术方案为右侧额颞部冠状切口，近眶上做骨瓣，清除血肿后进行硬膜悬吊，随后还纳骨瓣，皮肤缝合。常规手术创伤大，术中耗时较长，患儿恢复慢。本例采取眶上入路眉弓切口，分离额肌后打开小骨窗，也能做到右额部硬膜外血肿的清除，同时探查硬膜上有无明确出血点，术中将硬膜悬吊，术后的CT也证实血肿清除较为满意，且患儿恢复较快，3天后即达到出院标准。
对于青少年头颅的损伤，我们需要警惕对冲伤的发生，即使受伤当时CT检查无较大血肿，仍应严密监测患儿的生命体征，及时复查CT，以免漏诊。 在采取手术治疗时，应根据个体化原则，选择合适的手术入路，尽可能微创地清除血肿，减少手术创伤。
参考文献：
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专家简介
王晓强 主任医师
● 上海交通大学医学院附属新华医院小儿神经外科（国家临床重点专科）科主任、学科带头人，主任医师，硕士生导师。复旦大学博士后，哈佛大学医学院高级访问学者
● 王晓强主任长期从事儿童神经系统肿瘤及先天性疾病领域的临床与基础研究。擅长各种儿童颅内及脊髓内肿瘤、颅缝早闭、脊髓拴系、脑瘫、肌张力障碍、神经源性膀胱等疾病的外科治疗
● 担任上海医学会小儿神经外科分会委员、上海市医师协会儿外科分会委员、中国神经微侵袭治疗专业委员会委员、中国医师协会创伤分会神经康复委员会委员、上海市医师协会创伤分会委员、上海市医学会神经外科分会青年委员（第九届）、上海市医学会神经外科分会功能学组秘书（第九届）、上海市中西医结合神经外科专委会常委、上海市康复医学会重症康复专业委员会委员、上海抗癫痫协会第三届理事会理事；担任国家教育部硕士/博士论文评审专家、国家科技部国家自然科学基金评审专家，并受邀担任《Neurosurgery》《BMC Neurology》《Children》《Child's Nervous System》及《重庆医科大学学报》《河北医科大学学报》等十余家SCI期刊与国内核心期刊的特约审稿人或编委。主持国家自然科学基金、上海市自然科学基金等国家级及省部级课题10余项，在研经费超过1000万元。参编/主编学术专著10部，第一作者/通讯作者发表SCI论文50余篇
魏嘉 主治医师
● 长期从事小儿神经外科工作，积累了丰富的临床经验，擅长于各类小儿神经外科疾病的诊治，包括各类脑肿瘤、脊髓和脊柱肿瘤、脑积水、脊髓栓系综合征、颅缝早闭及各类复杂的先天性颅颌面畸形。尤其擅长脊髓栓系及“再栓系”的综合治疗（包括骶神经刺激技术）、脑瘫的综合治疗等
● 以第一作者发表多篇专业论文，其中SCI 4篇
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