【摘要】癫痫是一种常见的慢性神经系统疾病，抗癫痫发作药物（ASMs）治疗是最重要和最基本的癫痫治疗手段。研究结果表明，约一半的患者在使用初始ASMs后1年或更长时间内保持无癫痫发作，如果初始药物治疗失败，随着ASMs添加药物的增多，患者的发作控制增益将显著减少。因此，选择合适的初始药物对控制癫痫发作尤为重要。近年来，基于新分类框架下的有关新诊断癫痫初始药物治疗方案的证据不断涌现，因此，中华医学会神经病学分会脑电图与癫痫学组组织相关专家讨论并撰写《新诊断癫痫初始抗癫痫发作药物治疗指南》，旨在为我国新诊断癫痫患者提供更加循证、规范及实用的诊疗方案。

【关键词】癫痫；初始药物；治疗；指南

癫痫是中枢神经系统常见的疾病之一，已被世界卫生组织列为全球重点防治的五大神经精神疾病之一。据世界卫生组织统计数据，全球大约有5000万癫痫患者，每年新发患者超过400万，年发病率约为61.4/100000。国内流行病学资料显示，我国约有1000万癫痫患者，癫痫的患病率为4‰~7‰^[1]。癫痫反复发作的危害严重，随着共病的增加、认知功能下降和医疗费用的上升，癫痫患者的生活质量逐渐下降，还面临着较高的受伤、致残、癫痫持续状态导致的死亡和癫痫猝死等风险。

抗癫痫发作药物（anti-seizure medications，ASMs）治疗是癫痫患者最重要、最基本的治疗，也是绝大部分癫痫患者的首选治疗方式。ASMs的应用已走过了一个多世纪的历程。从传统ASMs一直到近年来接连上市的第三代ASMs，目前上市的已有20余种ASMs，但局灶性和全面性癫痫无发作率并未显著得到改善。从20世纪80年代开始，对于ASMs的应用一直强调首选单药治疗。一项纳入1795例新诊断癫痫患者的多中心研究结果显示^[2]，约有一半的患者在使用初始ASMs后1年或更长时间内保持无癫痫发作，而如果初始药物治疗失败，第二和第三种药物分别仅能使11.6%和4.4%的患者达到无癫痫发作，并且随着ASMs添加数目的增多，患者的发作控制增益显著减少。因此，选择合适的初始药物对控制癫痫发作尤为重要。然而，面对日益繁多的药物选择，如何制定因药而异、因人而异的治疗策略是神经科医生与癫痫专科医生都要面临的课题。

制定合理的用药指导原则，循证医学强调要使用当前最佳的临床证据，如大型随机对照试验、队列研究、病例对照研究、系统评价等。近年来，基于新分类框架下的有关新诊断癫痫初始药物治疗方案的证据不断涌现，因此，中华医学会神经病学分会脑电图与癫痫学组组织相关专家，在国际抗癫痫联盟（International League Against Epilepsy，ILAE）2013抗癫痫药物单药治疗循证指南（更新）^[3]、美国神经病学学会（American Academy of Neurology，AAN）2018年新发癫痫治疗指南^[4]、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）2022年癫痫指南^[5]，以及2011版中华医学会《抗癫痫发作药物应用专家共识》^[6]、2022年版《中国成人局灶性癫痫规范化诊治指南》^[7]、2015年版《新诊断儿童癫痫的初始单药治疗专家共识》^[8]、2022年《中国老年癫痫患者管理专家共识》^[9]和2023年版中国抗癫痫协会《癫痫临床诊疗指南》^[1]基础上，结合相关文献，讨论并撰写了《新诊断癫痫初始抗癫痫发作药物治疗指南》。本指南相较既往指南，不仅总结了目前常见ASMs的作用机制、用法用量及不良反应，还根据牛津大学证据级别和推荐标准（表1），更新了新的证据及抗癫痫发作新药的推荐，旨在为我国新诊断癫痫患者提供更加循证、规范及实用的初始ASMs方案。

一、药物作用机制

20世纪80年代之前共有7种主要的ASMs应用于临床，习惯上称为传统ASMs。20世纪80年代以后国外开发并陆续上市了多种新型ASMs，按获批时间先后划分为第二代（1980—2003年）和第三代ASMs（2004年及以后）。目前对于ASMs的作用机制尚未完全了解，有些ASMs是单一作用机制，而有些ASMs可能是多重作用机制。了解ASMs的作用机制是恰当地选择药物、了解药物之间相互作用的基础。以下是已知的ASMs可能的作用机制（表2）。

二、常用ASMs用法、用量及不良反应

表3为目前常见ASMs使用方法。减少治疗初始阶段的不良反应可以提高患者的依从性。通常从较小的剂量开始，缓慢地增加剂量直至发作得到控制或最大可耐受剂量。

三、不良反应

所有的ASMs都可能产生不良反应，其严重程度在不同个体有很大差异。大部分不良反应是轻微的，但也有少数会危及生命，因此应高度重视并尽可能避免最常见的不良反应，包括对中枢神经系统的影响（镇静、思睡、头晕、共济失调、认知、记忆等）、对全身多系统的影响（血液系统、消化系统、体重改变、生育问题、骨骼健康等）和特异体质反应^[10]。临床医生应选择合适的治疗方案以取得疗效和不良反应耐受方面的最佳平衡。根据其特点可以分为四类：剂量相关的不良反应、特异体质的不良反应、长期的不良反应及对妊娠的不良反应（表4）。治疗过程中患者如果出现剂量相关的不良反应（如头晕、嗜睡、疲劳、共济失调等）可暂时停止增加剂量或酌情减少当前用量，待不良反应消退后再继续增加量至目标剂量。ASMs对中枢神经系统的不良影响通常在治疗开始的最初几周明显，以后逐渐消退。

值得注意的是，过敏反应属于特异性免疫反应，与个体体质相关，不同于常规剂量依赖性不良反应。如芳香族ASMs卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、拉莫三嗪等易引发重度过敏反应（Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症等），与HLA-B*1502基因阳性强相关，且亚裔人群风险更高^[11]。亚裔患者用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪等芳香族抗癫痫药物前应检测HLA-B*1502基因，并在新药起始后1~3周内密切观察皮肤反应。

一、初始ASMs治疗时机

前期研究结果显示，首次无明显诱因癫痫发作的患者在随后2年内早期复发风险为21%~45%；癫痫的累积复发率随时间的延长而增加，但大多数复发发生在初次癫痫发作后的最初2年内^[12-13]。多项研究结果表明，与复发风险相关的因素包括既往的脑损伤、脑电图显示有异常癫痫样放电、明显的脑部结构影像学异常及夜间发作；既往脑损伤相关的癫痫发作患者的复发风险约为无相关病史患者的2.5倍^[14]。再发风险在首次发作后第1年最高，而累积发生率随时间延长不断增加；前期研究将首次非诱发发作的患者分为治疗组与未治疗组，结果显示，未治疗组的2年内累积复发率为治疗组的2.8倍^[15]，提示在首次无明显诱因癫痫发作后立即使用ASMs可以降低2年内复发的风险，但立即使用ASMs并不能改善癫痫缓解的长期预后及提高其生活质量^[16]。尽管如此，由于癫痫复发可能会导致严重的心理和社会后果，短期内癫痫复发的预防可能同样重要。患者在首次发作后接受恰当的癫痫相关驾驶、就业等方面的指导，可能会影响患者的用药选择^[17]。ASMs治疗的起始决定还应当结合患者的意愿。研究结果表明，与患者或其监护人进行充分的讨论，衡量用药的风险和收益后进行个体化的治疗方案选择，明显增加癫痫患者的生活质量和满意度^[18]。因此，通常情况下，第二次癫痫发作后推荐开始用ASMs治疗。是否在首次癫痫发作后立即开始ASMs治疗应考虑再发风险增高的相关因素及患者个体因素进行综合评估。

近年来，现代癫痫诊疗学越来越强调癫痫病因学评估的核心地位，以及针对可治病因优先处理的重要性。ILAE2017年癫痫分类系统将癫痫病因分为六大类：结构性、遗传性、感染性、代谢性、免疫性、未知病因^[19]，直接指导治疗决策。新诊断癫痫的处理，首先要区分是否有可识别的病因，并根据病因制定个体化策略，如发现明确的可治疗性病因，尤其是急性/亚急性病灶，包括：急性脑损伤：脑卒中（脑出血、脑梗死）、颅脑外伤（挫裂伤、颅内血肿）、脑手术后；颅内感染/炎症：脑炎、脑膜炎、脑脓肿；脑肿瘤：特别是生长迅速或位于皮质区的肿瘤；可逆性代谢紊乱：严重低血糖、低钠血症、尿毒症脑病；药物/毒物：某些药物过量或戒断、酒精戒断、毒物暴露；自身免疫性脑炎：如抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎、抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1脑炎等。在这些情况下，优先处理原发病因，是控制癫痫发作的根本。如果病因明确且正在积极处理，且发作是急性的、很可能由该病因直接诱发（如卒中后7d内的早期痫性发作多为局部水肿所致），可考虑暂不启动ASMs^[20]，但需谨慎评估癫痫反复发作的风险，如果病因处理疗程长，或已出现反复发作，或评估后短期内再发风险高（如大面积脑梗死、严重脑炎等），则应在处理病因的同时使用ASMs控制发作，预防癫痫持续状态和进一步脑损伤。待病因消除且稳定一段时间后，可考虑逐渐减停ASMs^[21]。

对于长间隔癫痫，目前尚无明确的定论。目前认为，虽然已有2次发作，但发作间隔期在1年以上，可以暂时推迟药物治疗^[1]；一项研究纳入了407例首次无诱因发作的儿童，随访发现，第一次癫痫发作后6个月的第二次发作与复发可能性增加相关（RR=1.7）^[22]；而另有研究纳入204例首次无诱因发作的患者，发现前两次发作的间隔与再发风险无关^[23]。对于一些年龄相关性儿童癫痫综合征，如伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫，ASMs可以控制全面性癫痫发作，但不总是有助于治疗局灶性癫痫发作。对于大多数患儿，无论治疗与否，癫痫都会缓解^[24]，部分患者发作并不频繁，因此并不是所有的患者及其家人都会选择药物治疗，应当与患者及其家属或照顾者充分讨论治疗与否的获益与风险，进而确定治疗方案。对于特殊类型癫痫，如反射性癫痫也符合癫痫的诊断，但治疗上首先考虑去除诱发因素；在反射性癫痫的药物治疗方面，若发作类型和综合征尚不明确，可考虑广谱抗癫痫药物如左乙拉西坦、丙戊酸等均治疗有效^[25]。

推荐意见：（1）是否在首次癫痫发作后立即开始ASMs治疗应基于个体评估，权衡复发风险与治疗的不良反应，并考虑患者意愿（Ⅰ级证据，A级推荐）。（2）首次无明显诱因癫痫发作的成年患者应被告知，他们的癫痫复发风险在最初的2年内最高（Ⅰ级证据，A级推荐）。（3）在以下情况下，癫痫复发的风险较高，建议可在首次癫痫发作后立刻开始ASMs治疗，包括既往的脑损伤（Ⅰ级证据，A级推荐）、脑电图显示有异常癫痫样放电（Ⅰ级证据，A级推荐）、明显的脑部结构影像学异常（Ⅰ级证据，A级推荐）和夜间发作（Ⅱ级证据，B级推荐）。（4）与第二次癫痫发作后再治疗相比，立即使用ASMs治疗可能会在首次发作后的2年内降低复发风险（Ⅱ级证据，B级推荐），但可能不会改善生活质量（Ⅳ级证据，C级推荐）。（5）针对可治病因优先处理，需根据具体的病因类型、发作情况、风险因素进行精细化的个体决策。对于急性脑部新发病灶（如卒中、感染灶、血肿等），积极处理原发病灶是首要任务，ASMs的使用是策略性的而非必须立即和长期使用的（Ⅱ级证据，B级推荐）。（6）对于发作间隔期在1年以上的癫痫，可以暂时推迟药物治疗（Ⅳ级证据，C级推荐）。（7）反射性癫痫治疗上首先考虑去除诱发因素（Ⅳ级证据，C级推荐）。

二、新诊断癫痫初始药物选择

研究报告结果显示，近50%新诊断的癫痫患者可以通过服用初始ASMs方案达到临床无发作^[2，26]，推荐的初治方案均为单药治疗。单药治疗时，由于其药代动力学单纯、药物间相互作用少、不良反应少、服用方便、价格较低、依从性好，被多个国际国内癫痫临床诊疗指南推荐作为新诊断癫痫药物治疗的首选模式。一项超20年的前瞻性研究纳入了525例癫痫患者随访癫痫用药及用药结局^[26]，结果显示，近半数患者在第一种ASM使用后实现癫痫无发作；而第一种药物治疗失败更换第二种药物，实现癫痫无发作的比例下降至9%，更换第三种ASM后实现癫痫无发作的比例下降至1%。因此，初始治疗的药物选择非常重要，选药正确可以增加治疗的成功率和依从性，而第一种ASM治疗失败增加了其他药物耐受性的可能。

不同的ASMs对不同的癫痫发作类型及综合征疗效不同，有些药物可能增加某些特殊癫痫发作类型的发作频率及程度^[27-28]。因此，在选择初始药物时应根据癫痫发作类型和综合征选药，药物选择不当可能加重特定类型癫痫发作。根据发作类型和综合征分类选择药物仍是癫痫治疗的基本原则。同时，初始用药还需要考虑以下因素如禁忌证、可能的不良反应、达到治疗剂量的时间、服药次数及恰当的剂型、特殊治疗人群（如育龄期妇女、哺乳期妇女、老人等）的需要、共患病、药物之间的相互作用、药物来源、可及性和费用及其患者或监护人的意愿等进行个体化治疗。

在局灶性癫痫方面，一篇系统综述纳入了89项前期研究，发现对于局灶性癫痫患者，卡马西平、拉莫三嗪及左乙拉西坦在治疗失败率和癫痫控制方面表现最佳^[29]。英国2007年一项随机对照试验纳入1721例患者，比较了卡马西平、加巴喷丁、拉莫三嗪、奥卡西平及托吡酯治疗部分癫痫的有效性，发现就治疗失败时间而言，拉莫三嗪优于卡马西平、加巴喷丁和托吡酯，与奥卡西平相比具有非显著优势^[30]。一项研究纳入271例新诊断局灶性癫痫患者，比较了奥卡西平与左乙拉西坦的有效性，发现奥卡西平单药治疗效果显著优于左乙拉西坦^[31]。2013年，在ILAE对成人新发癫痫初始单药治疗相关的循证医学证据文献回顾中，有两项分别纳入579例和583例新发局灶性癫痫患者的随机双盲对照研究结果提示，左乙拉西坦、唑尼沙胺单药治疗效果与卡马西平相当^[32]。卡马西平/奥卡西平/拉莫三嗪/左乙拉西坦在2016年NICE指南中被推荐作为局灶性癫痫中的一线治疗。2021年的SANADⅡ研究比较了左乙拉西坦、唑尼沙胺与拉莫三嗪在新诊断局灶性癫痫中的有效性，纳入990例患者，随访2年，发现与拉莫三嗪相比，左乙拉西坦治疗后12个月患者症状缓解时间未达到非劣性终点，而唑尼沙胺达到非劣性终点^[33]。成本效益分析结果表明拉莫三嗪优于左乙拉西坦或唑尼沙胺，提示拉莫三嗪作为局灶性癫痫一线用药的可能优势。

左乙拉西坦在新诊断局灶性癫痫患者的治疗中发挥的作用也得到了证实。一项研究纳入574例新诊断局灶性癫痫患者，证实在成人局灶性癫痫患者的单药治疗中，左乙拉西坦在第24周的无癫痫发作和不良事件导致的治疗停药率方面不劣于奥卡西平^[34]。另有研究纳入409例新诊断癫痫患者，结果证实在新诊断的局灶性和全面性癫痫中，左乙拉西坦和拉莫三嗪的疗效和耐受性没有显著差异，左乙拉西坦组的滴定速度更快^[35]。在儿童患者中，一项研究纳入102例接受左乙拉西坦单药治疗的儿童患者，证实左乙拉西坦单药治疗在儿童癫痫患者中的有效性^[36]。此外，一项研究纳入儿童局灶性癫痫患者229例，比较左乙拉西坦与卡马西平的有效性与安全性，证实与卡马西平相比，左乙拉西坦可能具有更好的疗效和更低的不良反应风险^[37]。在妊娠期癫痫患者中，左乙拉西坦与拉莫三嗪均表现出较好的安全性。一项研究纳入妊娠早期使用左乙拉西坦的364例患者，发现妊娠早期的左乙拉西坦暴露不会导致出生缺陷的风险增加^[38]。另一项研究纳入了671例妊娠期癫痫患者，结果证实对于育龄癫痫女性，左乙拉西坦单药治疗可被视为比丙戊酸更安全的替代品^[39]。

部分研究结果提示，唑尼沙胺在新诊断局灶性癫痫患者的治疗中具有较好的有效性与安全性。一项随机对照研究纳入583例新诊断为局灶性癫痫的成年患者，比较唑尼沙胺与卡马西平缓释剂型在新诊断局灶性癫痫患者中的安全性与耐受性，结果证实唑尼沙胺的疗效不劣于卡马西平缓释剂型^[40]。此外，一项研究通过长期随访比较了唑尼沙胺与卡马西平在新诊断局灶性癫痫中的长期安全性和有效性，该研究纳入137例新诊断局灶性癫痫患者，证实唑尼沙胺单药治疗在新诊断的成人局灶性癫痫方面表现出良好的长期安全性和维持疗效^[41]。2018年，AAN新发癫痫药物治疗实践指南推荐拉莫三嗪作为成人局灶性癫痫的首选用药，其次为左乙拉西坦和唑尼沙胺。另外，丙戊酸作为传统的广谱抗癫痫药，对各种发作类型均有效，适用于局灶性癫痫的单药或添加治疗^[42]，但长期服用耐受性不如拉莫三嗪、左乙拉西坦及第三代ASMs等新型药物，且对于线粒体脑病或育龄期女性应避免使用^[43]。

全面性癫痫包括全面强直阵挛发作、肌阵挛发作、失神发作、强直或失张力发作等多种发作类型。2022年NICE指南将丙戊酸作为男性及非育龄期女性全面强直阵挛发作的首选用药。如果丙戊酸不适用则推荐优选拉莫三嗪或左乙拉西坦。对于有生育潜力的妇女，左乙拉西坦应是首选治疗药物。同时，2022年NICE指南也推荐丙戊酸作为男性及非育龄期女性肌阵挛发作及强直或失张力发作的一线单药治疗药物。在全面强直阵挛发作的药物治疗中，丙戊酸被认为是首选药物。一项系统综述纳入89项前期研究，发现丙戊酸钠治疗效果最佳；同时，在治疗失败方面，丙戊酸钠、拉莫三嗪与左乙拉西坦之间没有显著差异^[29]。一项研究比较了丙戊酸钠与左乙拉西坦在新诊断全面性癫痫及未分类癫痫中的有效性，纳入患者520例并随访2年，结果证实对于新确诊的特发性全面性或难分类癫痫患者，左乙拉西坦在治疗效果及成本效益方面均劣于丙戊酸钠^[44]。另有研究比较了拉莫三嗪、托吡酯与丙戊酸在全面性发作及无法分类的癫痫发作中的有效性，共纳入了716例癫痫患者，结果证实丙戊酸相比托吡酯具有更好的安全性，相比拉莫三嗪具有更好的有效性^[45]。

失神发作的初始单药首选药物为丙戊酸和乙琥胺，其次为拉莫三嗪。2022年NICE指南推荐乙琥胺作为失神发作治疗的一线单药治疗药物。一项研究纳入了54例典型失神发作儿童，通过安慰剂对照研究发现拉莫三嗪单药治疗对儿童典型失神发作有效^[46]；为比较乙琥胺、拉莫三嗪及丙戊酸在失神发作中的有效性及安全性，一项研究纳入了453例患儿，随访至第16周，发现乙琥胺和丙戊酸治疗无失败率相似且高于拉莫三嗪；同时乙琥胺与更少的注意力功能障碍有关^[47]。而在长期随访中，在第12个月时乙琥胺和丙戊酸治疗无失败率依旧高于拉莫三嗪，且丙戊酸组发生导致停药的不良事件发生率较高，并且对注意力指标产生显著的负面影响，提示乙琥胺作为失神发作的初始单药治疗药物具有较好的有效性与安全性^[48]。由于乙琥胺未在国内获批上市，多年以来我国针对失神发作这一发作类型或儿童失神癫痫这一癫痫综合征的用药指南均推荐丙戊酸、拉莫三嗪为一线药物。需注意的是，在选择拉莫三嗪作为失神发作治疗方案时需制订详细的滴定时间表并密切关注过敏反应。若乙琥胺、丙戊酸及拉莫三嗪均无法控制癫痫发作，氯巴占、托吡酯、唑尼沙胺、吡仑帕奈等ASMs均可考虑使用。

肌阵挛发作的一线治疗药物为丙戊酸、左乙拉西坦、托吡酯。一项研究比较了托吡酯与丙戊酸单药治疗在青少年肌阵挛发作（juvenile myoclonic epilepsy，JME）中的安全性与有效性，纳入了28例JME患者，在12周的维持期内，托吡酯的癫痫无发作率高于丙戊酸，提示托吡酯在青少年肌阵挛癫痫中具有较好的安全性与有效性^[49]。另一项研究同样证实，在JME患者中，托吡酯可以用来替换丙戊酸且具有更少的不良反应^[50]。一项有关托吡酯单药治疗JME患者的系统评价结果显示，在疗效方面，托吡酯和丙戊酸控制肌阵挛发作和全面性强直-阵挛发作差别不大^[51]。一项前瞻性研究^[52]以及近期荟萃分析^[53]结果均显示氯硝西泮作为肌阵挛发作的辅助治疗药物有效。一项回顾性研究结果显示，唑尼沙胺对JME患者的失神发作、肌阵挛发作和全面性强直-阵挛发作均有效，且耐受性良好^[54]。一项研究观察了32例JME患者以左乙拉西坦作为初始单药治疗药物的有效性与安全性，在12个月随访时，29例患者达到癫痫无发作，提示左乙拉西坦可能对治疗新诊断的JME患者有效^[55]。此外，一项研究纳入543例女性特发性全面性癫痫患者，发现在JME患者中相比拉莫三嗪，左乙拉西坦的治疗失败风险更低^[56]。唑尼沙胺与托吡酯作用机制相似，有新的证据表明，唑尼沙胺药物保留率、对认知的影响优于托吡酯^[57]。2016年美国成人及青少年癫痫治疗专家共识推荐唑尼沙胺为特发性全面性癫痫和肌阵挛癫痫的一线治疗药物，2022年NICE指南推荐唑尼沙胺为局灶性发作、肌阵挛发作的单药或添加治疗药物。2023年中国抗癫痫协会指南也推荐唑尼沙胺为失神发作、肌阵挛发作的添加治疗药物。

随着第三代ASMs的问世，新诊断癫痫患者的用药也有了更大的选择空间。美国食品药品监督管理局（Food and Durg Administration，FDA）已经批准吡仑帕奈用于4岁以上患者局灶性癫痫的单药或联合治疗以及12岁以上患者全面强直阵挛发作的单药或联合治疗，拉考沙胺（儿童仅限口服）被批准用于4岁以上患者局灶性癫痫的单药或联合治疗及全面强直阵挛发作的添加治疗。近期意大利一项第三代抗癫痫药物之间的真实世界比较研究纳入960例患有癫痫（69.58%为局灶性癫痫），且使用这5种第三代ASMs（布立西坦、左乙拉西坦切换为布立西坦、醋酸艾司利卡西平、拉考沙胺和吡仑帕奈）中的其中一种作为初始治疗药物的成人癫痫患者^[58]。结果显示，治疗3年拉考沙胺保留率超80%，而其他第三代ASMs都有更高的停药风险，与男性相比，接受布立西坦初治的女性疗效更好（OR=10.32，95%CI1.55~68.78）。

一项研究纳入888例受试者，比较了拉考沙胺和卡马西平缓释片在新诊断癫痫患者中的有效性与安全性，结果显示拉考沙胺达到非劣性终点^[59]。另有一项研究纳入287例新诊断颞叶癫痫患者，结果证实拉考沙胺单药治疗颞叶癫痫患者有效且耐受性良好，疗效与卡马西平控释剂相当^[60]。一项研究纳入332例成人局灶性癫痫患者，结果证实癫痫患者使用拉考沙胺单药治疗具有较好的安全性与保留率^[61]。一项前瞻性、多中心、非干预性研究纳入573例≥16岁的局灶性（伴或不伴继发全面性发作）癫痫患者，以拉考沙胺作为首选添加，6个月有效率达82.1%，60.5%的患者实现无发作^[62]。真实世界研究也证实拉考沙胺可显著降低癫痫患者的发作频率，同时具有较高的安全性^[63]。相比传统钠通道阻滞剂，拉考沙胺的过敏等不良反应相对较少；新的证据也表明，拉考沙胺对情绪、精神、行为、嗜睡和睡眠无负面影响，对认知有改善作用^[64]。拉考沙胺在2022年NICE指南中被作为局灶性癫痫的三线单药治疗及一线添加治疗药物推荐。

吡仑帕奈在新诊断癫痫患者中的有效性也在一系列开放研究中得以证实^[65-66]。吡仑帕奈在新诊断局灶性癫痫患者单药治疗的多中心、前瞻性、开放标签Ⅲ期研究结果表明，在26周维持期内，73例患者中接受吡仑帕奈4mg/d治疗者无发作率为63.0%，4或8mg/d治疗者无发作率为74.0%^[65]。针对全面性癫痫，一项全球多中心随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期研究结果显示，吡仑帕奈8mg/d治疗全面性强直-阵挛发作的50%应答率为64.2%（显著高于安慰剂组39.5%）^[67]，且事后分析结果表明吡仑帕奈不加重失神和肌阵挛发作^[68]。此外，一项真实世界研究汇总分析的事后分析结果显示，吡仑帕奈单药治疗全面性发作12个月时无发作率为80.0%^[28]。吡仑帕奈在2022年NICE指南中被列为局灶性发作二线添加治疗、全面性强直阵挛发作的一线添加治疗以及特发性全面性癫痫的三线添加治疗药物。2023年中国癫痫诊疗指南中也推荐拉考沙胺/吡仑帕奈作为局灶性发作的一线治疗及全面性发作的添加治疗药物。

布立西坦是一种具有新型高亲和力突触小泡蛋白2A配体的三代抗癫痫发作药物。一项随机双盲安慰剂对照研究纳入了396例新诊断癫痫患者，证实与安慰剂相比，布立西坦50mg/d辅助治疗可以显著降低癫痫发作频率^[69]。另一项随机双盲安慰剂对照研究纳入了448例亚洲成人局灶性癫痫患者，发现与安慰剂相比，布立西坦50mg/d和200mg/d辅助治疗组的局灶性癫痫发作频率降低百分比分别为24.5%和33.4%^[70]。一项随机双盲安慰剂对照研究纳入了760例癫痫患者，结果证实布立西坦100mg/d和200mg/d辅助治疗可有效减少不同时使用左乙拉西坦的成人的癫痫发作，并且耐受性良好^[71]。在开放标签研究中，一项系统评价总结了4项临床试验，纳入648例局灶性癫痫患者，在2年随访时癫痫发作频率中位数减少了57.3%，50%应答率为55.6%^[72]。在儿童癫痫患者中，一项开放标签研究纳入了257例17岁以下患者，显示2岁以上及以下患者发作频率中位数分别下降了62.9%和96.9%，而50%应答率分别为50.9%和68.2%^[73]。一项真实世界研究纳入了1029例使用布立西坦添加治疗的患者，发现12个月时无发作率为16.4%，50%应答率为37.2%^[74]。另一项真实世界研究纳入109例患者，结果显示在末次随访中，50%应答率为30.8%，其中12.1%的患者无癫痫发作^[75]。尽管如此，目前尚缺少在新诊断癫痫患者初始治疗选用布立西坦的高等级证据。

同时，更多的新型ASMs不断涌现。cenobamate现已被FDA批准用于成人局灶性癫痫的治疗，醋酸艾司利卡西平已被批准用于4岁以上患者局灶性癫痫的治疗，为ASMs的选择提供了更多的可能。在我国尚未上市的ASMs新药中，大麻二酚可能在除Dravet综合征和Lennox-Gastaut综合征以外的难治性癫痫中获益^[76]；芬氟拉明对Dravet综合征治疗有效^[77]；氨基甲酸酯在添加治疗局灶性癫痫时，患者的无发作率显著下降。一项回顾性的研究结果显示，依维莫司添加治疗结节性硬化相关局灶性癫痫可能获益^[78]。这些新药丰富了ASMs的选择。推荐选药见表5。

推荐意见：（1）新诊断癫痫患者首选单药治疗（Ⅰ级证据，A级推荐）。（2）根据发作类型和综合征分类选择药物是癫痫治疗的基本原则，还应考虑性别、年龄、生育需求、合并症、合并用药、不良反应等（Ⅰ级证据，A级推荐）。（3）局灶性发作推荐使用卡马西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、拉考沙胺、唑尼沙胺作为首选一线治疗药物（Ⅰ级证据，A级推荐），也可以考虑使用吡仑帕奈（Ⅱ级证据，B级推荐）、丙戊酸（Ⅱ级证据，B级推荐）、布立西坦（Ⅲ级证据，B级推荐）、托吡酯（Ⅳ级证据，C级推荐）作为单药初始治疗药物。（4）全面强直阵挛发作推荐首选丙戊酸降低癫痫发作频率（Ⅰ级证据，A级推荐），丙戊酸存在禁忌则首选拉莫三嗪或左乙拉西坦降低癫痫发作频率（Ⅰ级证据，A级推荐），可考虑使用吡仑帕奈单药治疗（Ⅱ级证据，B级推荐）。（5）儿童失神癫痫应首选丙戊酸（Ⅰ级证据，A级推荐）、乙琥胺（Ⅰ级证据，A级推荐），如不适用可考虑拉莫三嗪（Ⅱ级证据，B级推荐）。（6）肌阵挛发作推荐首选丙戊酸（Ⅰ级证据，A级推荐），丙戊酸存在禁忌则可选左乙拉西坦（Ⅰ级证据，A级推荐）、托吡酯（Ⅲ级证据，B级推荐）、唑尼沙胺（Ⅳ级证据，C级推荐）。（7）强直/失张力发作推荐首选丙戊酸（Ⅰ级证据，A级推荐）。

三、特殊人群ASMs选择注意事项

1.女性癫痫患者：（1）女性患者尤其关注药物对容貌的影响，长期使用苯妥英可导致皮肤多毛症和齿龈增生，应尽可能避免长期使用。（2）癫痫女性发生内分泌紊乱、多囊卵巢综合征的机率增加，尤其在服用丙戊酸时尤为明显，进而可能导致体重增加、月经紊乱、不育、性功能减退等，使用时应慎重。（3）应与育龄期女性癫痫患者及家属（包括青少年女性可能需要治疗到育龄期者）讨论有关ASMs引起胎儿畸形的风险和胎儿可能发生的神经发育损害。特别需要讨论的是持续应用丙戊酸对于胎儿可能造成的风险，应当警惕大剂量丙戊酸（超过800mg/d）以及联合丙戊酸的多药治疗，可能造成比较大的风险^[79]。有关新型ASMs对于胎儿可能造成风险的相关数据报道还比较有限。（4）育龄期女性首选拉莫三嗪或左乙拉西坦，避免使用丙戊酸钠（致畸风险高）和苯妥英钠（影响胎儿发育）、苯巴比妥、氯硝西泮、托吡酯，孕前3个月至孕早期补充叶酸，降低胎儿畸形风险；妊娠期药物代谢加快，必要时监测血药浓度（如拉莫三嗪）^[80]。（5）对哺乳期癫痫患者，拉莫三嗪、左乙拉西坦乳汁浓度低，是相对安全的哺乳期用药。注意避免可能引起婴儿镇静或体重下降（如苯巴比妥、托吡酯、氯硝西泮等）的药物^[81]。

2.老年癫痫患者：老年癫痫患者选择ASMs治疗的基本原则与青年人一致，但应该特别注意，老年癫痫患者合并慢性病（高血压、糖尿病、心脏病、高血脂等）者需服用其他药物的情况很常见，应系统性考虑患者服用的非ASMs与ASMs的相互作用以及多种ASMs联合应用之间的相互作用。特别注意以下几点。（1）老年患者通常对ASMs较敏感，应尽可能小剂量起始、缓慢加量、维持较低的有效治疗剂量，加强必要的血药浓度监测。（2）合并严重心脑血管疾病如冠心病/心力衰竭患者避免使用强效肝酶诱导剂（卡马西平、苯妥英钠）或抑制剂（丙戊酸），慎用钠通道阻滞剂（卡马西平、奥卡西平、拉考沙胺等加重房室传导阻滞和低钠血症风险）^[82]；合并心房颤动者需抗凝治疗预防卒中，应避免使用传统抗癫痫药物如卡马西平、苯妥英钠（显著降低华法林抗凝效果），而新型抗凝药（如利伐沙班）又被丙戊酸轻微升高浓度，增加出血风险。可考虑选择左乙拉西坦、托吡酯、第三代抗癫痫药物（如拉考沙胺、吡仑帕奈、布立西坦等）^[83]。（3）合并泌尿系统疾病者，慎用托吡酯、加巴喷丁等；合并慢性肝病者首选不经肝脏代谢的药物如左乙拉西坦、加巴喷丁、普瑞巴林，禁用丙戊酸（诱发肝衰竭）、苯妥英钠（蛋白结合率变化）^[84]；合并慢性肾病者首选拉莫三嗪（肾排泄<10%）、丙戊酸（蛋白结合率高但肾脏损害轻微），左乙拉西坦可根据肌酐清除率调整剂量，禁用加巴喷丁（完全肾排泄）^[85]。（4）老年患者尤其是绝经后女性患者容易出现骨质疏松，首选左乙拉西坦、拉莫三嗪，建议尽可能避免使用有肝酶诱导作用的ASMs如苯妥英钠、苯巴比妥，并可补充维生素D和钙剂^[86]。老年患者常合并的糖尿病及电解质紊乱可通过多重途径降低惊厥阈值，对于老年患者，首选拉莫三嗪、左乙拉西坦（对血糖无影响），慎用苯妥英钠（抑制胰岛素分泌，升高血糖）^[87]和丙戊酸（增加胰岛素抵抗）^[88]，托吡酯可能导致体重下降（有利），但可能诱发代谢性酸中毒（需监测血HCO₃^-）^[89]；老年癫痫患者尽量避免使用容易引起低钠血症的药物，以免进一步加剧电解质紊乱^[90]。（5）一项在全球范围共纳入65项随机对照研究、16025例局灶性癫痫患者的荟萃分析结果提示，拉莫三嗪和卡马西平对癫痫控制疗效相当，但前者耐受程度更好、不良反应更小、药代动力学更稳定，对于大于65岁的老年性局灶性癫痫患者更应优先考虑^[91-93]。因此，老年患者中局灶性癫痫首选拉莫三嗪（注意过敏，小剂量起始缓慢添加），全面性发作可选用左乙拉西坦。

推荐意见：育龄期女性癫痫患者应避免使用丙戊酸，可首选拉莫三嗪或左乙拉西坦（Ⅰ级证据，A级推荐），针对大于65岁的老年局灶性癫痫患者，拉莫三嗪可作为首选单药治疗药物（Ⅰ级证据，A级推荐），全面性发作可首选左乙拉西坦（Ⅱ级证据，B级推荐）。

四、小结

新诊断癫痫的初始药物治疗的正确选择至关重要，首选单药治疗。在药物选择时，基于痫性发作的类型及癫痫综合征选择合适的药物是基本原则，寻找病因是关键，除此之外，还应充分考虑禁忌证、可能的不良反应、达到治疗剂量的时间、服药次数及恰当的剂型、特殊治疗人群（如育龄妇女、老人等）的需要、药物之间的相互作用以及药物来源和费用等，以提高患者的治疗依从性，使患者受益最大。

利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突

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