长通道脑室外引流的临床应用
长通道脑室外引流（Long-tunnelled External Ventricular Drainage, LTEVD）技术在传统脑室外引流（EVD）基础上，通过延长皮下隧道（通常超过30cm），显著降低逆行感染风险，从而延长引流时间，适用于需要长期脑脊液引流和药物灌注的患者。
应用范围：
难治性颅内感染
重型颅脑损伤术后管理
脑室出血或脑积水
肿瘤术后或后颅窝术后管理
儿童或青少年特殊病例
颅内感染治疗中的困境（1）
脑脊液引流时间长
长时间的脑室内给药
传统脑室外引流（EVD），皮下隧道4-5cm，难以长时间使用，一般不超过2周：
逆行性感染
脱管
头皮切口溃烂
脑脊液漏
颅内感染治疗中的困境（2）
以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为代表的革兰氏阴性菌感染，并脑积水的发生率在90%以上。
感染治愈后分流手术的时机？
IDSA 2017：
若病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌或痤疮丙酸杆菌，未见CSF异常，拔管后第三天即可重新置管。
若病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌或痤疮丙酸杆菌，CSF检查存在异常，但反复CSF培养阴性，抗感染治疗7天后可重新置管；若反复CSF培养阳性，则需在细菌培养连续阴性7-10天再次置管。
若病原菌为金葡菌或革兰氏阴性杆菌，则需在CSF培养阴性10天以上再行重新置管（strong, low）。
解决办法
反复、多次EVD
EVD与腰大池置管联合/交替
辅助使用Ommaya囊
长皮下通道脑室外引流（Long tunnel external ventricular drain，LTEVD）
Prusseit J, et al. Epidemiology, prevention and management of ventriculoperitoneal shunt
infections in children. Pediatr Neurosurg.2009;45(5):325-36.
LTEVD
早在1995Khanna et al.报道了106例LTEVD，主要用于脑出血（64%）、颅内感染（14%）及其他（22%疾病的治疗），平均置管时间18.3（5-40天）。
技术简单，与侧脑室-腹腔分流手术操作类似，腹腔端从下胸部或上腹部引出，外接引流装置。
置管时间长，并发症发生率低，适合颅内感染患者管理中使用。
病例1
患者，男，39岁，因“脑出血术后2月余”入院。
患者2月前因在家休息时突发昏迷，紧急送至当地医院，头颅CT提示“右侧基底节出血”，行“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后继续对症支持治疗，持续昏迷。
1月前出现高热，脑脊液培养及宏基因检测提示“鲍曼不动杆菌”，予以替加环素+多粘菌素B静滴，联合多粘菌素B脑室内给药。
感染控制后患者仍昏迷状态，间断癫痫发作，无法脱机，为进一步诊治转至我院。
入院时头颅CT
治疗策略
常规重症监护，呼吸机辅助通气，化痰、保持气道通畅，预防癫痫，营养支持，维持电解质平衡等治疗。
颅骨修补，术后万古霉素预防感染。
反复间脑发作，腰穿ICP大于400mmH2O。
予以行LTEVD。
手术操作
步骤类似于VP
治疗策略
术后病情逐渐稳定，1周后脱机，脱机3天后回当地医院继续康复治疗。
康复治疗1月余为行永久性侧脑室-腹腔分流术再次来我院就诊，意识清楚。
术前留取脑脊液，颜色清亮，常规、生化均正常。
排除禁忌后行VP治疗。
LTEVD留置时间58天。
病例2
患者，女，36岁，因“脑外伤后意识障碍2月”入院。
患者2月前因车祸致颅脑外伤，行“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后继续对症支持治疗，复查提示脑积水合并颅骨缺损。
颅骨缺损修补后，曾有脑脊液切口漏，迅即出现高热，腰穿提示颅内感染，涂片为革兰氏阴性杆菌，培养阴性。
予反复腰大池置管，抗感染治疗3周左右，颅内感染及意识障碍好转，CSF生化常规正常。
会诊后，决定行LTEVD；采用专用LTEVD管道。
手术情况
后续治疗
LTEVD术后1月，同期行拔管+侧脑室腹腔分流。
术后患者恢复良好，神志逐渐转清后，转康复医院进一步治疗。
文献总结
LTEVD VS 常规EVD
降低感染率。
传统EVD感染率文献报道0~32%，危险因素包括：引流管留置时间、合并全身其他部位感染、开放性颅脑损伤、脑室内出血、频繁CSF取样、非手术室内置管、预防性抗生素使用不当等。
引流管留置时间越长，感染风险越高。
常规频繁的5~7天更换EVD不能有效降低感染率。
皮下隧道越长，感染风险越低。
LTEVD(≥30cm），常规EVD（5cm）。
LTEVD感染率明显低于传统EVD，文献报道综合分析为4.6%。
LTEVD VS 传统EVD
延长置管时间。
避免多次手术，反复EVD置管。
LTEVD文献报道最长置管时间为60天，传统EVD一般不超过2周，否则感染风险会大大增加。
我们的最长安全使用时间为58天。
降低切口愈合不良及脑脊液漏风险。
LTEVD 应用时机
颅内感染治疗过程中，延长置管时间，避免反复更换导管，配合进行抗生素的脑室内给药。
对于颅内感染合并脑积水的患者，从感染治愈或基本治愈后，到行分流手术之间的桥接。
不推荐分流手术时将原置管脑室端直接连分流阀门和分流管腹腔端。
不推荐分流手术时使用原皮下隧道。
缺点&并发症
感染。
材料选择：无专用管道（已改变）。
不利于脑室内给药（已改变）。
费用。
堵管。
出血。
专家简介
温良 主任医师
浙江大学医学院附属第一医院
● 主任医师、医学博士
● 中华医学会创伤医学分会青年委员
● 世界华人神经外科协会颅脑创伤专业委员会委员
● 中国神经科学学会神经损伤与修复专委会专委会委员
● 浙江省医师协会神经修复学专委会副主任委员兼总干事
● 浙江省医学会创伤医学分会常务委员
● 《中华创伤杂志》通讯编委
● 国家重点研发项目评审专家、国家自然科学基金评审专家
● 擅长重型颅脑损伤、神经重症的综合治疗，以及颅底肿瘤、颅神经疾病的微创治疗，主持两项国家自然科学基金、主参国家自然科学基金区域联合基金重点支持项目和浙江省科技厅重点研发项目发表SCI收录论文20余篇，科研成果获得华夏医学科技奖一项、高等学校科学研究优秀成果奖一项、省科技进步奖两项
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