原作出处：
Mouyal SJ, Diaz H, Zuber M, Tamazyan R, Romulus A, Desilles JP, Olivot JM, Mazighi M, Maïer B. Endovascular therapy for acute ischemic stroke: From a decade of trials to the next frontier. Med. 2025 Oct 22:100889. doi: 10.1016/j.medj.2025.100889. Epub ahead of print. PMID: 41130213.
急性缺血性卒中（AIS）的救治已因血管内治疗（EVT）实现革命性突破。2015年MR CLEAN、ESCAPE等里程碑试验确立EVT的标准治疗地位，此后十年，DAWN、ANGEL-ASPECT等研究将治疗窗口延伸至24小时，覆盖大缺血核心、后循环闭塞等特殊人群，实现从“时间导向”到“组织导向”的筛选范式转变。但临床现实仍具挑战：仅半数患者经EVT实现90天功能独立，中等-远端血管闭塞（DMVO）、低NIHSS评分等人群的获益边界尚未明确，辅助治疗的优化、技术瓶颈的突破及救治可及性的提升仍需探索。基于2015-2025年国际多中心RCT核心证据，这篇Cell子刊Med的最新综述，不仅系统总结了EVT的循证成果，更聚焦当前未竟之路与未来探索方向，为神经介入医生提供兼具实操性与前瞻性的临床参考。以下为AI解读，仅供参考。
● 时间窗口延伸：前循环大血管闭塞（LVO）患者，经影像学筛选后，治疗窗口可扩展至发病后6-24小时（DAWN、DEFUSE 3、MR CLEAN-LATE试验证实）。
● 大缺血核心患者：ASPECTS 3-5或核心体积>50mL的患者，EVT仍可改善预后（RESCUE-Japan LIMIT、ANGEL-ASPECT、TENSION试验），但需警惕出血风险。
● 后循环LVO：椎动脉V4段或基底动脉闭塞（BAO），尤其是NIHSS≥10、PC-ASPECTS≥6的患者，EVT获益显著（ATTENTION、BAOCHE试验，VERITAS荟萃分析验证）。
● 特殊人群：醒后卒中或未知发病时间患者，可通过FLAIR-DWI不匹配或灌注成像筛选适合EVT的人群。
● 前循环LVO（6-24小时）：
✓ 临床-核心不匹配（DAWN标准）：高龄+高NIHSS+小核心（如≥80岁、NIHSS≥10者核心<21mL）。
✓ 组织不匹配（DEFUSE 3标准）：核心体积<70mL、不匹配比>1.8、不匹配体积≥15mL。
✓ 简化筛选（MR CLEAN-LATE）：CTA提示中-良好侧支循环（≥50%血管充盈），无需复杂灌注分析。
● 大核心患者：CT/MRI评估ASPECTS 3-5，或扩散加权成像（DWI）/CT灌注（CTP）证实核心体积70-100mL（ANGEL-ASPECT标准）。
● 后循环LVO：PC-ASPECTS≥6（<80岁）或≥8（≥80岁），排除广泛脑干受累（BAOCHE试验）。● 器械选择：优先使用新一代支架取栓器（Solitaire、Trevo），联合接触性抽吸可提高再通率（ASTER2试验）。
● 补救策略：首次EVT失败（eTICI 0-2a）或残余狭窄>70%时，可考虑补救性支架植入（尤其合并颅内动脉粥样硬化时），但需联合抗血小板治疗（ANGEL-REBOOT试验）。
● 流程优化：直接转入血管造影室（DTAS）策略，省略入院后重复影像学检查，缩短发病至穿刺时间（ANGIOCAT试验支持，DIRECT-ANGIO试验进一步验证）。
● 再通目标：优先追求mTICI 2c-3级再通，可显著改善90天功能预后，每延迟1小时再通，功能独立概率下降7.7%。
● 动脉内溶栓（IAT）：EVT成功再通后（mTICI 2b-3），前循环患者可辅助动脉内阿替普酶（CHOICE试验阳性），后循环或前循环使用替奈普酶（TNK）需谨慎（ATTENTION-IA、POST-TNK试验中性结果）。
● 抗血小板/抗凝：大核心或补救性支架植入患者，可联合静脉替罗非班，降低再闭塞风险；不推荐常规使用肝素或阿司匹林（MR CLEAN-MED试验提示出血风险增加）。
● 抗炎与血栓炎症靶向：抗TLR4治疗（APRIL试验）、高剂量甲泼尼龙（MARVEL试验）初步显示可缩小梗死体积，待进一步验证。● 出血风险：大核心患者EVT后症状性颅内出血（sICH）发生率约4%-9%，需严格控制血压，避免联合多种溶栓/抗栓药物。
● 无效人群：中等-远端血管闭塞（M2以远、A2-A3、P2-P3）患者，EVT未显示获益，反而增加出血风险（ESCAPE-MeVO、DISTAL试验）。
● 低NIHSS患者：NIHSS<6的LVO患者，EVT获益不明确，需个体化评估（MOSTE、ENDOLOW试验正在验证）。六、待解决的核心挑战
1. 适应症边界仍存“灰色地带”
● 低NIHSS人群：约10%前循环LVO患者NIHSS 0-5分，此类患者是否需EVT仍存争议——未治疗者有早期神经功能恶化风险，但EVT的手术风险可能抵消获益，目前MOSTE、ENDOLOW试验仍在验证，暂无统一指南推荐。
● 串联病变：颈内动脉颅外段+颅内LVO的“串联闭塞”，急性支架植入的时机（术中即刻vs亚急性期）尚未明确。TITAN试验已完成但结果未公布，EASITOC试验仍在探索，核心争议在于“早期双抗治疗的出血风险”与“延迟支架的再栓塞风险”平衡。
● 超24小时窗口：现有证据支持6-24小时获益，但24小时后是否仍有部分患者（如慢进展型梗死）可获益？RESILIENT-Extend等试验正在探索，暂无明确结论。
2. 技术优化仍遇“瓶颈领域”
● 中等-远端血管闭塞（DMVO）：M2以远、A2-A3等部位闭塞占前循环AIS的25%-40%，但ESCAPE-MeVO、DISTAL试验均未证实EVT获益，反而因血管纤细、器械适配性差导致出血风险升高，下一代专用器械（如微导管、小型取栓装置）仍在研发。
● EVT失败后的补救策略：约10%-15%患者经1-3次取栓后仍未达有效再通（eTICI 0-2a），或残留>70%狭窄。ANGEL-REBOOT试验显示，补救性支架植入联合替罗非班未显著改善预后，尤其非动脉粥样硬化（ICAD）病因患者的最优策略仍不明确，PISTAR试验正在进一步验证。
● 后循环闭塞的技术适配：椎动脉V4/基底动脉闭塞常合并ICAD，需血管成形术+支架植入，但术中抗血小板药物的选择（负荷剂量vs维持剂量）、支架类型（自膨胀vs球囊扩张）缺乏统一标准，VERITAS荟萃分析虽证实EVT获益，但技术细节仍需个体化决策。
3. 辅助治疗缺乏“统一标准”
● 动脉内溶栓（IAT）的精准应用：CHOICE试验证实前循环EVT后动脉内阿替普酶有效，但POST-TNK、POST-UK试验显示替罗非班、尿激酶未达预期获益，核心争议在于“药物选择、剂量规范、适用人群（如是否合并微血栓）”，CHOICE-2、IA-SUCCESS试验正在细化分层。
● 抗炎与血栓炎症靶向治疗：APRIL试验（抗TLR4疗法）、MARVEL试验（高剂量甲泼尼龙）初步显示可缩小梗死体积，但MR CLEAN-MED试验因阿司匹林+肝素联合使用导致症状性颅内出血（sICH）风险升高而提前终止，提示“抗炎/抗栓药物的联用安全阈值”仍需探索。
● 神经保护剂的临床转化：nerinetide等神经保护剂在ESCAPE-NA1等试验中未达显著获益，如何与EVT协同、选择最佳给药时机（术前vs术中vs术后）仍需突破。
4. 系统与可及性“差距显著”
● 直接转入血管造影室（DTAS）的推广：ANGIOCAT试验证实，确诊LVO患者可省略入院后重复影像直接转至血管造影室，缩短救治时间，但DIRECT-ANGIO、WE-TRUST试验仍在验证“未确诊LVO人群”的DTAS安全性，基层医院的推广条件（如院前筛查准确性）仍不充足。
● 低资源地区的可及性挑战：EVT的技术门槛、设备成本导致中低收入地区的救治率不足10%，远程指导、简化版筛选工具（如简易CTA评分）的有效性仍需大规模验证。
5. 预后提升“仍有空间”
即使EVT实现mTICI 2b-3级再通，仍有近2/3患者无法达到完全功能独立（mRS 0-1），“无复流”现象、远端微血栓栓塞是主要原因，针对血栓炎症通路（如GPVI抑制剂）、NETosis靶向治疗（DNase）的EXTEND-IA DNase等试验正在探索，有望进一步缩小“影像学成功”与“临床获益”的差距。七、未来前沿探索方向
● 聚焦“精准人群”：通过影像学分层（如灌注不匹配、血栓成分分析）明确低NIHSS、超24小时窗口等人群的EVT获益阈值。
● 突破“技术瓶颈”：
✓ 推动专用器械研发（DMVO取栓装置、可降解支架），其中微电机驱动取栓装置（milli-spinner）可增强血栓捕获，提升远端血管再通率；
✓ 优化补救性治疗流程（如ICAD与非ICAD病因的差异化策略）；
✓ 利用人工智能（AI）辅助快速影像学筛选、手术规划，优化操作流程。
● 标准化“辅助治疗”：
✓ 基于患者基线特征（如梗死体积、血栓负荷）个体化选择IAT药物与剂量，谨慎探索抗炎药物的联用方案；
✓ 针对血栓炎症通路（GPVI抑制剂、DNase）、神经保护剂（nerinetide）的联合治疗，进一步改善预后。
● 扩大“救治可及”：推广DTAS流程与院前快速筛查工具，通过远程医疗缩小区域救治差距。
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