基于神经学标准的死亡判定（DNC）是现代医学的关键环节，它标志着许多急性脑损伤患者生命的终结。DNC被定义为脑功能的永久性停止，其特征是在灾难性脑损伤后意识完全丧失和脑干反射（包括呼吸能力）完全消失。1-3 假阴性DNC可能延长无效的器官支持，而假阳性DNC可能导致错误的死亡宣告。虽然临床评估是DNC的基石，但其有效性可能受到混杂因素的影响，例如镇静药物的作用、颅骨创伤或严重的代谢紊乱。在这些情况下，DNC指南建议进行额外的辅助检查以确定脑血流或灌注的缺失。1-3

然而，辅助检查并不能直接评估相关的临床功能。4 在医生的偏好5-7以及医院政策、国家监管委员会或法律8,9关于其适应症和使用方面存在显著差异。一项近期系统评价得出结论，评估DNC辅助检查诊断准确性的研究存在偏倚风险，其敏感性和特异性多变或不明确，可能导致误分类。10 尽管四血管常规血管造影作为DNC辅助检查被广泛使用，但该系统评价10和世界脑死亡项目共识声明2承认，由于缺乏在适当的诊断测试准确性研究中进行彻底调查，四血管常规血管造影的特异性尚不明确。世界脑死亡项目将新型DNC辅助检查（如CT灌注和CT血管造影）的诊断准确性确定为死亡判定领域的一个知识差距和研究重点。2 CT血管造影可视化大脑血管内的血流，而CT灌注评估组织水平的微血管灌注。11,12 重要的是，这两种技术均不直接测量神经元功能，而神经元功能是通过临床评估或功能测试（如脑电图或诱发电位）来评估的。初步研究表明CT灌注作为DNC辅助检查的潜力，但需要充分的验证。13

2025年9月来自加拿大的Michaël Chassé等在JAMA Neurology上公布了他们的研究结果，目的是基于定性和定量评估，评估脑干CT灌注对DNC的诊断准确性。次要目的是评估全脑CT灌注和CT血管造影对DNC的诊断准确性，并确定CT灌注和CT血管造影在危重患者中的安全性和一致性。

在2017年4月25日至2021年3月10日期间，于加拿大15个成人重症监护病房开展了一项前瞻性、多中心、盲法诊断准确性队列研究。研究连续纳入格拉斯哥昏迷评分为3分且无混杂因素、具有脑死亡高风险的危重成人患者（年龄≥18岁）。数据收集与分析时间为2021年4月至2024年7月。

入组患者接受全脑CT灌注检查，确保扫描范围自枕骨大孔起至少覆盖8厘米（补充材料1中的eAppendix 2）。与标准临床流程不同，本研究的影像学检查在正式DNC评估前进行。此时间安排旨在确保辅助检查与参考标准之间的时间间隔最短，同时允许在临床适宜时实时取消或重新安排影像检查，以平衡研究可行性与重症临床实践需求。

经静脉注射40 mL非离子型碘对比剂。各研究中心将未处理的CT灌注源图像传输至中心影像核心实验室进行处理分析。使用Olea Sphere 3.0版进行图像处理。CT血管造影图像通过CT灌注图像重建生成，根据时间密度曲线定义峰值期和晚期图像。由两位对临床信息（包括DNC临床检查结果）不知情的经验丰富神经放射科医师独立判读CT灌注和CT血管造影图像。

定性CT灌注评估标准为脑血流量与脑血容量匹配性降低。定性脑干CT灌注仅根据脑干评估结果判定阳性（不考虑大脑其他部位表现）。全脑CT灌注则基于全脑评估判定阳性。定量脑干CT灌注在延髓、脑桥和中脑轴位切片设置感兴趣区，若脑血流量<10 mL/100 g/min且脑血容量<2 mL/100 g持续至少两个连续5mm脑干轴位切片即判为阳性12,13。

CT血管造影评估采用三种标准化量表（10分、7分和4分量表）由神经放射科医师分别对早期和晚期采集阶段的颅内动脉各节段进行评分11,15,16。影像判读分歧通过第三次盲法阅片（不知晓前两次结果及DNC临床检查结果）协商解决。

在辅助检查后2小时内，由两名临床医师（神经科医师、神经外科医师或重症医师）完成完整DNC临床评估。评估均采用基于当代DNC指南17,18的标准化标准，且评估者不知晓研究辅助检查结果。符合以下标准时宣告神经学标准死亡：（1）有明确病因且可能导致DNC的毁灭性脑损伤记录；（2）无影响神经学检查可靠性的混杂因素（包括检测血浆常用镇静镇痛药物浓度19）；（3）无脑干反射且对中枢疼痛无运动反应；（4）呼吸暂停试验阳性（补充材料1中的eAppendix 2）。由两名检查医师共同确认患者是否符合神经学死亡标准。本研究将临床神经学评估作为DNC的参考标准。

在盲法标准化临床脑死亡检查后2小时内完成对比增强脑CT灌注成像及CT血管造影重建。

主要结局为定性与定量脑干CT灌注对脑死亡判定的敏感性和特异性，由两位对临床结果不知情的神经放射科医师独立评估；预设验证阈值为大于98%。次要结局包括全脑CT灌注与CT血管造影的诊断准确性、评估者间一致性（Cohen κ）及影像检查相关不良事件。

共282例患者（平均[SD]年龄57.8[15.4]岁；133例[47%]为女性）完成研究方案并纳入主要分析，其中204例（72%）最终经标准化临床标准判定为死亡。定性脑干CT灌注的敏感性为98.5%（95%CI：95.8%-99.7%），特异性为74.4%（95%CI：63.2%-83.6%）；定量脑干CT灌注未达到诊断准确性要求。定性全脑CT灌注的敏感性为93.6%（95%CI：89.3%-96.6%），特异性为92.3%（95%CI：84.0%-97.1%）。CT血管造影的敏感性范围为75.5%（95%CI：69.0%-81.2%）至87.3%（95%CI：81.9%-91.5%），特异性范围为89.7%（95%CI：80.8%-95.5%）至91.0%（95%CI：82.4%-96.3%）。所有辅助检查的评估者间一致性均极佳（κ值范围0.81[95%CI：0.73-0.89]至0.84[95%CI：0.78-0.91]）。14例患者（5%）发生轻微自限性不良事件，无严重不良事件报告。

最终作者认为，本研究中CT灌注与CT血管造影作为脑死亡辅助检查的敏感性和特异性未达到预设的98%验证阈值。临床查体仍是脑死亡判定的基石，辅助影像学结果应在全面临床评估框架内审慎解读。

作者在讨论中认为：

在这项针对具有高度疑似脑死亡概率患者的前瞻性多中心诊断准确性研究中发现，无论是定量还是定性评估的脑干CT灌注，对脑死亡判定均缺乏特异性，可能导致值得关注的假阳性死亡判定风险。定性全脑CT灌注对脑死亡的敏感性和特异性较高但仍未臻完善。CT血管造影虽与CT灌注具有相当的特异性，但其敏感性较低，在未能降低假阳性风险的同时增加了假阴性分类的可能性。两种辅助检查方法均展现出优异的评估者间一致性。

现行脑死亡判定指南主要关注证明包括呼吸驱动在内的脑功能永久性丧失。然而，部分司法管辖区还要求证实全颅内循环停止，特别是在存在混杂因素或临床不确定性的情况下。这一细微差别具有重要临床意义，因为无可证实临床脑干活动的患者仍可能存在部分脑血流，这使得辅助检查的选择尤为关键。我们的研究结果表明，定性全脑CT灌注在将符合床边脑死亡标准的患者错误归类为存活的风险最低，而其将存活患者误判为死亡的风险与CT血管造影相当。

这些发现支持CT灌注与CT血管造影在毁灭性脑损伤患者死亡综合评估中作为脑死亡辅助检查的潜在价值。然而，检测特异性的不完善强化了在进行辅助检查前，必须通过病史和临床检查全面评估患者神经功能状态的重要性——特别是在无法排除混杂因素或无法完成完整临床检查的情况下。此举可最大化辅助检查的验前概率，进而提高验后概率，最大限度降低假阳性死亡判定的风险。

尽管采用了统一的影像学方案和后处理软件，但仍可能存在扫描设备特有的微小差异，且自动化软件的表现逊于专家定性判读——这与神经影像标准实践相一致。因此，使用不同灌注算法的CT灌注平台其诊断准确性可能存在差异。同样，本研究的CT血管造影结果重建自CT灌注源数据而非专用CT血管造影方案，这可能对性能评估产生潜在影响。

最后，我们的数据印证了先前观察结果：部分符合临床脑死亡标准的患者可存在残余颅内血流或灌注。在符合临床脑死亡标准的患者中，高达25%可观察到颅内血管显影，但仅6%患者存在脑灌注，这表明颅内动脉血流并不必然推断毛细血管水平灌注的存在。这些发现强调需要采用综合方法，将可靠的临床评估、神经影像学发现以及对患者整体状况的理解相结合，以实现准确且符合伦理的脑死亡判定。

JAMA Neurol

. 2025 Sep 1;82(9):932-940. doi: 10.1001/jamaneurol.2025.2375.

Computed Tomography Perfusion and Angiography for Death by Neurologic Criteria