在脑血管领域，无症状颈动脉狭窄的最佳治疗策略始终存在争议——是积极开展血运重建干预，还是以药物治疗为主保守观望，全球学界尚未达成共识。30余年前的临床试验曾为颈动脉内膜剥脱术（CEA）倾斜天平，但随着抗卒中药物的不断进步，其相对获益被重新审视，颈动脉支架置入术（CAS）的兴起更让治疗选择愈发多元。国际上，不同国家对高危无症状患者的处理策略差异显著，而“强化药物基础上叠加血运重建是否更优？”的核心疑问，始终悬而未决。
在此背景下，《新英格兰医学杂志》（IF：78.5/Q1）于当地时间2025年11月21日重磅发表了“无症状颈动脉狭窄的颈动脉血运重建与药物治疗试验”（CREST-2）的结果，为破解这一临床难题带来了前所未有的高质量证据以及全新的希望与启示。同时，该试验的结果也在2025年11月19日至22日举行的美国血管和介入神经病学学会年会（SVIN 2025）上正式报告。
作为脑血管疾病防控大国，如何将CREST-2试验的全球证据转化为符合中国国情的临床实践，成为国内学界关注的焦点。为此，我们特别邀请OCIN主席、海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）脑血管病中心主任刘建民教授，从中国视角出发，对CREST-2试验结果进行系统剖析与本土化解读，欢迎广大国内同仁阅读分享。（注：文末另附《新英格兰医学杂志》原文、同期述评及研究作者自述的中文精译，欢迎进一步阅读了解。）
CREST-2研究为全球无症状重度颈动脉狭窄的治疗策略提供了高级别证据，它和SPACE-2及ECST-2研究不一样的地方在于采用了更为严格的狭窄评判标准和术者经验要求，给我国的卒中防控带来了启示，也凸显了需要面对的挑战。
CREST-2研究中的所有患者均接受了系统、严格管理的“强化药物治疗”，包括降压（目标<130mmHg）、降脂（LDL-C<1.8mmol/L）、抗血小板以及健康教练指导等，单纯药物组的年事件发生率已低至1.4%-1.6%。这再次证实，强化药物治疗依然是无症状颈动脉狭窄的治疗基石，其效果远优于历史对照。
在中国，不同级别医院和地区对危险因素的管理水平存在显著差异。虽然相关指南已推荐严格的靶目标，但在临床实践中，患者的依从性、药物可及性以及社区随访体系的完善程度，都影响着强化医疗的最终效果。CREST-2的模式提示我们，建立系统性的、主动的患者管理和随访体系，而不仅仅是开具处方，是实现低卒中风险的关键。
我赞同NEJM同期述评中的意见“结合CREST-2、SPACE-2及ECST-2试验结果，对于无症状颈动脉狭窄患者，常规实施CEA缺乏临床必要性，同时并不意味着CAS应成为此类患者的常规治疗策略”。CREST-2的结果需要审慎解读：
我国患者和部分医生对介入治疗的接受度较高。CAS显示出优势，可能使其在临床决策中获得更多青睐。但我们应当看到，CREST-2的成功建立在所有术者均经过严格认证和资质评估的基础上。中国医疗资源分布不均，不同中心、不同术者的CAS技术水平差异巨大。一些卒中中心围手术期卒中风险可能高于CREST-2报道的水平，从而抵消其长期获益。因此，严格的技术培训和质控体系是在中国推广CAS不可或缺的前提。
随着我国健康体检的普及，通过颈动脉超声发现的“无症状狭窄”患者数量巨大。CREST-2研究的纳入的是经过严格影像学标准确认的≥70%的重度狭窄（需要超声诊断联合CTA、MRA或DSA确认），较既往研究更为严格的狭窄程度筛选也是其能获得阳性结果的重要原因之一。在临床实践中，应避免将中度狭窄（如50%-69%）或易损性不高的斑块等同于高风险病变进行处理。精准评估狭窄程度和斑块性质（如利用超声斑块特征、MRI斑块成像），对于避免不必要的干预和医疗资源浪费至关重要。
虽然CREST-2研究得到了阳性结果，但我们应该谨慎客观看待：（1）从卫生经济学角度，NNT=31，是否对所有筛查发现的无症状重度狭窄患者普遍开展血运重建，需要综合考虑。未来，如何进一步精准筛选高危人群（比如易损斑块的界定、侧支代偿的更精细评估等等），能更好的凸显血运重建的性价比。（2）研究中跨组治疗的比例在3.9%-17.8%不等，这其中有一部分是药物治疗组出现终点事件后选择了血运重建，但也有一部分是其他原因。研究结论是基于ITT原则，但符合方案集并没有结果展示，是否会有潜在影响，这有待于后续亚组分析的结果。（3）研究是基于欧美人群，在亚洲人群中的适用性，还有待于进一步的验证。
“总之，中国需要建立自己的颈动脉介入和外科手术质量认证体系，并开展基于中国人群的结局研究，以形成更适合国情的临床实践指南。对于中国的无症状颈动脉狭窄患者，目前理想的管理模式应是：以高质量的强化药物治疗为普遍基础，对经过严格筛选的高风险患者，在技术能力中心实施安全有效的血运重建。”
刘建民 教授
刘建民 教授
海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）
海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）临床神经医学中心主任、脑血管病中心主任，主任医师，教授
全军脑血管病研究所所长，国家卒中中心管理专家委员会副主任，中国卒中学会理事会副会长、中国卒中专科联盟副主席，国家“百万减残工程”南方办公室主任，全军神经外科专业委员会副主任委员，中华医学会神经外科学分会副主任委员
以第一或通讯（含共同）发表论文557篇，SCI收录187篇、新英格兰论著2篇、柳叶刀论著3篇，总影响因子1094分；主编专著及指南18部；获国家专利授权、软件著作权96项
长期从事神经系统疾病的医疗、教学和科研工作，开展颅内动脉瘤、脑供血动脉狭窄动静脉畸形及动静脉瘘等脑血管病的治疗一万余例
创新研发以“颅内血管重建”为核心的新理论、新技术、新器具和新策略，率先开展国内首例颅内支架成形术，研发国内首个血流导向装置，治愈率显著提升；建立了国内首家多学科融合型卒中中心，组建国际化研究与培训交流平台进一步促进我国神经介入医生培养
CREST-2研究包括两项平行、观察者设盲的随机临床试验，在5个国家的155个中心纳入重度（≥70%）无症状颈动脉狭窄患者。其中，支架置入试验对比了药物治疗（药物治疗组）vs CAS＋强化药物治疗（CAS组）；内膜剥脱试验对比了药物治疗（药物治疗组）vs CEA＋强化药物治疗（CEA组）。主要结局为复合终点事件：包括随机分组后至44天内发生的任何卒中或死亡，以及后续长达4年的随访期间发生的同侧缺血性卒中。最终，支架置入试验共1245例患者接受随机分组，内膜剥脱试验1240例。
表1. 入组患者基线特征
在支架置入试验中，药物治疗组4年主要结局事件发生率为6.0%（95% CI，3.8-8.3），而CAS组为2.8%（95% CI，1.5-4.3）（绝对差异P＝0.02）；从第0天至第44天，药物治疗组未发生卒中或死亡，CAS组发生7例卒中和1例死亡。
在内膜剥脱试验中，药物治疗组4年主要结局事件发生率为5.3%（95% CI，3.3-7.4），而CEA组为3.7%（95% CI，2.1-5.5）（绝对差异P＝0.24）；从第0天至第44天，药物治疗组发生3例卒中，CEA组发生9例卒中。
此外，在围手术期和术后期间合并计算时，在两项试验中单独接受强化药物治疗的患者中，年事件发生率相似。在支架置入试验中，药物治疗组的年事件发生率为1.6%（95% CI，1.1-2.3），内膜剥脱试验药物治疗组为1.4%（95% CI，1.0-2.1）。
图1. 不同时间点危险因素指标达标的患者比例
图2. 主要终点及其各单项构成指标的4年事件发生率
表2. 主要终点及组成因素分析
图3. 两项试验中按危险因素亚组划分的4年预估事件发生率组间绝对差异
总体而言，CREST-2试验的结果表明，在近期无症状的重度狭窄患者中，CAS联合强化药物治疗相较于单纯强化药物治疗，能降低围手术期卒中或死亡及4年内同侧卒中的复合结局风险；CEA联合强化药物治疗相较于单纯强化药物治疗，未能提供显著获益。
研究通讯作者James Meschia教授在SVIN 2025上报告研究结果
研究通讯作者、美国梅奥诊所神经学教授James Meschia博士表示：“基于CREST-2试验的结果，若患者血管解剖结构适当且术者具备所需操作技能，那么在强化药物治疗基础上外加配合栓塞保护的CAS治疗，应成为预防此类患者卒中的首选考量方案。当然，CAS的应用并不会改变强化药物治疗的必要性。”
研究第一作者、美国梅奥诊所神经学教授Thomas Brott博士等人还在文中表示：“CREST-2的两项试验针对血运重建相较于药物治疗对卒中结局的相对影响，提供了比SPACE-2试验（doi：10.1016/j.ejvs.2016.02.005）和ECST-2试验（doi:10.1016/S1474-4422(25)00107-3）更为严谨的证据。此外，针对狭窄程度≥70%的无症状患者的卒中风险，CREST-2也提供了比牛津血管研究（doi：10.1016/S1474-4422(20)30484-1）更具针对性的证据。”
“正如此前的CREST试验（颈动脉CEA与CAS对比试验），我们正在开展一项试验后长期随访研究，以对比CEA、CAS联合强化药物治疗的长期结局。此外，未来仍需开展研究，以明确能从血运重建治疗中获益的颈动脉粥样硬化特征。”Thomas Brott教授等人补充道。
就在同期《新英格兰医学杂志》上，针对CREST-2试验的同行述评文章——“无症状颈动脉狭窄的管理”（doi：10.1056/NEJMe2515725）也一同发表。伦敦大学学院神经学研究所Martin M Brown教授及瑞士巴塞尔大学医院卒中中心Leo H Bonati教授在述评文章中写道：“CREST-2试验中关于CEA的研究结果，与近期规模相对较小、针对同类问题开展的SPACE-2试验及ECST-2试验的结论一致。综合这三项研究的证据表明，对于无症状颈动脉狭窄患者，常规实施CEA缺乏临床必要性。”
“尽管如此，CREST-2试验的结果并不一定意味着CAS应成为此类患者的常规治疗策略，我们对此需保持审慎态度。首先，CREST-2试验中的低卒中发生率依赖严格的患者筛选标准与高水平的介入操作团队，而这两项条件并非所有血管疾病诊疗中心都能满足。其次，CAS与强化药物治疗的疗效差异仅源于极少量事件，使得这一结论的稳健性存疑。与此同时，当前强化药物治疗方案仍有持续优化的潜力。同等关键的是，4年随访期内观察到的CAS获益，是否足以覆盖其术后早期风险，这一问题仍需深入考量。”两位述评作者补充道。
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