Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
● 急性硬膜下血肿（aSDH）是一种令人担忧的疾病，其死亡率仍然居高不下。大多数创伤性急性硬膜下血肿源于桥静脉撕裂并累及硬脑膜边界细胞层，或由伴有渗血的皮质挫伤、皮质动脉损伤引起。合并脑挫伤往往与更差的预后相关。该病通过脑部CT成像诊断，典型表现为轴外新月形高密度病灶。当颅内压升高至危及生命时，可通过开颅（伴或不伴骨瓣复位）进行手术干预，以缓解颅内压。
● 患者为76岁男性，因心房颤动服用阿哌沙班（抗凝药物），在从2.5米高梯子坠落的背景下，被送入我院一级创伤中心。患者初始格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分为15分，但在送往医院途中神经系统状况恶化，GCS评分降至9分。入院时，患者已接受气管插管，双侧瞳孔等大且对光反射正常。经颅多普勒超声提示颅内高压（ICH）征象（搏动指数1.99）。脑部CT显示，颅内轴外存在急性右侧额颞部血肿，该血肿向颅中窝延伸，具有危险的占位效应（图1）。此血肿呈透镜状，且跨越颅顶超出骨缝范围，提示可能为硬膜外血肿或硬膜下血肿（图1）。在接受凝血酶原复合物浓缩剂治疗后，该患者被送往手术室，接受紧急血肿清除术。
图1：轴位（A-C）、冠状位（D-F）及三维（G-I）CT图像。B、C、F图：骨窗CT图像，显示累及棘孔（FS）的骨折；A、D、E图：CT图像，显示血肿起源于颅底并向上延伸，伴超急性期出血；G-I图：三维CT图像，其中G图为包含枕骨及顶骨后部的同一角度成像，H、I图为去除枕骨及顶骨后部后的同一角度成像。
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
1.术前准备与体位：患者取仰卧位，头部向对侧旋转90°，采用三钉Mayfield头架固定。
2.手术入路：采用右侧额颞部入路，开颅后未发现硬膜外出血。
3.血肿清除与探查：切开硬脑膜后，在硬膜下间隙发现凝固血块。清除血肿后，对颞骨颅底（因血肿对脑实质产生占位效应，该区域易于显露）进行探查（图2）。
4.出血点识别与止血：经硬膜内途径显露棘孔（FS），可见脑膜中动脉（MMA）处存在动脉出血；一条线性颅底骨折已同时撕裂硬脑膜与脑膜中动脉。通过涂抹霍斯利蜡，成功止血棘孔处的搏动性出血（图2）。
5.缝合与关颅：确认止血后，用生理盐水冲洗手术区域，随后以水密方式缝合硬脑膜。术后再次行影像学检查，显示一条无移位的颞骨骨折向棘孔延伸（图1）。
图2：aSDH清除后的术中视野。（A）为骨瓣，（B）为涂抹霍斯利蜡后的棘孔（箭头所示）。A=前方；FL=额叶；L=外侧；TL=颞叶。
Outcome（结果）
Review（手术复盘）
患者术后在重症监护室接受监护，于术后第3天拔除气管插管。此时患者GCS评分为12分（睁眼反应E3、运动反应M6、语言反应V3），存在因右侧动眼神经麻痹导致的复视，以及语义性错语（表达时用词错误或替换）。除并发肺部感染（经抗生素治疗后好转）外，患者术后恢复过程平稳，未出现其他异常情况。在术后接下来的一个月内，患者神经系统功能逐步改善，GCS评分恢复至15分，且无言语功能障碍及运动功能障碍。术后3个月时，患者神经系统检查未见任何异常，恢复良好。
● 本病例分享了处理由棘孔处脑膜中动脉撕裂引发的急性硬膜下血肿的临床经验。对于该疾病，需对影像学资料进行系统且严谨的评估，以从中寻找与病因相关的线索。服用直接口服抗凝药的患者常出现病情快速恶化，术者团队强调，需警惕由棘孔处脑膜中动脉引发的动脉性出血。
● 手术入路的选择需满足两个关键需求：一是能够处理脑肿胀问题，二是便于显露棘孔。应实施足够大的开颅术，必要时可去除骨瓣，为棘孔探查创造条件。当脑组织因占位效应发生移位时，棘孔探查会相对容易；若未出现这种移位，则可通过磨除颞骨，直至其与颅中窝底平齐，从而实现棘孔的充分显露。本案例中，通过及时的手术干预以及在棘孔层面成功止血，患者最终获得了良好的恢复效果。
REF：Choucha A, Bulteau H, Thijs D, et al. Atypical acute subdural hematoma caused by skull base fracture lacerating the middle meningeal artery: illustrative case. Journal of Neurosurgery: Case Lessons. 2025;10(19):CASE25331. doi:10.3171/CASE25331
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