患者取仰卧位，头部保持中立位（图1）。双侧冠状皮肤切口位于发际线后方1厘米处，右侧切口起于眉弓水平，左侧切口起始于眉弓上方约3厘米处（图2）。剥离帽状腱膜与双侧额部骨膜，同时充分保护颞肌。在额结节处和颞上线前方钻取骨孔。分离硬脑膜后铣刀铣下右侧额骨骨瓣，内侧边界位于中线左侧1厘米处，外侧紧邻颞上线，下缘贴近前颅底（位于眶上孔上方并延伸至鼻根）（图3、4）。多数情况下需开放额窦，并彻底清除窦腔黏膜。采用“三明治”法修复额窦：先以0.5%碘伏海绵填塞窦腔，再覆盖薄层骨蜡及带血管蒂骨膜瓣封闭额窦。硬脑膜表面行悬吊缝合。
图1：患者被置于仰卧位，头部稍高于心脏水平。右侧皮肤切口始于眉弓水平。
图2：显示不对称皮肤切口以及眶上和滑车上神经与动脉的解剖位置。
图3：显示皮瓣与额部颅骨膜一并剥离。在额结节处钻一骨孔，剥离颞肌后在颞上线前方钻Dandy孔。取下额骨骨瓣后额窦开放。首先切开靠近前颅窝底的硬脑膜，然后根据桥静脉的位置切开中线附近的硬脑膜。
图4：显示额骨骨瓣的位置和大小。
硬脑膜放射状打开（图3），在向中线剪开硬膜时注意保护额极静脉。手术通道覆盖棉片和可吸收明胶海绵，以保护脑组织表面并防止肿瘤种植。在胼胝体膝部后方与前颅底前部之间沿纵裂锐性分离蛛网膜。注意辨别视交叉、双侧视神经、前交通动脉、双侧大脑前动脉、垂体柄及鞍隔等解剖结构（图5）。
图5：显示在解剖纵裂后，肿瘤位于视交叉前池和终板池内
肿瘤侵袭范围决定手术策略。位于鞍隔下方的肿瘤因与鞍底硬膜及海绵窦壁粘连，难以直接直视下锐性分离。需磨除鞍结节以实现鞍内肿瘤切除，可用骨膜缝合修复鞍隔。垂体常因肿瘤压迫变薄，术中需仔细辨识保护其结构，垂体柄通常保持完整。
大多数颅咽管瘤呈囊实性。对于位于鞍膈上的肿瘤，通常在囊壁开一小窗，吸除囊液。待肿瘤体积缩小后，锐性分离肿瘤与第三脑室侧壁、丘脑间黏连及双侧乳头体之间的粘连。对于局限于鞍上区未侵入第三脑室的肿瘤，可经视交叉前间隙锐性分离肿瘤周围蛛网膜粘连，随后切除侵犯垂体柄的肿瘤部分，必要时需切断垂体柄。
侵入第三脑室的颅咽管瘤多起源于垂体柄顶端，瘤体主体位于第三脑室内并与脑室壁粘连。手术中需打开终极板，锐性分离肿瘤周围粘连，然后切除脑室内肿瘤，通常可保留垂体柄。乳头体通常不受侵犯，因此可作为识别肿瘤与下丘脑边界的标志物。
适应症：
包括鞍区病变（颅咽管瘤、生殖细胞瘤、视神经胶质瘤等）、前颅底病变（嗅沟脑膜瘤、鞍结节脑膜瘤等）、额叶病变（额叶胶质瘤等）、动脉瘤（前交通动脉瘤等）以及其他（前颅窝底脑脊液漏等）。
如果患者存在以下情况，该入路可能不适用或需联合翼点入路：
1）肿瘤侵犯外侧裂；
2) 肿瘤位于外侧裂表面；
3) 术前影像显示肿瘤浸润周围组织，且前外侧手术路径可能有助于完全切除肿瘤；
4) 肿瘤向颞底方向生长。
如何避免并发症：
蛛网膜小梁可通过吸引器和显微剪刀进行锐性分离，前纵裂可在保持软脑膜及血管完好的情况下分开。一旦软脑膜受损，脑组织极易受到损伤。在打开终极板前，应充分游离前交通动脉穿支并将其推向一侧；先进行瘤内减压，再沿肿瘤周围蛛网膜进行锐性分离，并在分离界面使用明胶海绵保护正常结构；操作需轻柔细致，避免不必要的损伤。异位复发的肿瘤多种植于原手术通道，可能与周围结构及止血材料的医源性污染有关。我们建议在切除前用棉片覆盖手术通道及肿瘤周边区域。所有棉片须在硬膜缝合前取出，止血明胶海绵也需更换。另一种机制是肿瘤通过脑脊液播散，因此建议在瘤体减容前先进行囊腔开窗，以便吸除囊液及悬浮的肿瘤颗粒。
手术“关键点”：
1
出于美观考虑，手术切口应距发际线至少1厘米。需将帽状腱膜与双侧额部骨膜一并剥离以减少出血。
2
剥离颞肌后钻孔形成的"Dandy孔"，术后用颞肌覆盖骨孔以达到美观效果。骨瓣需紧贴眶上缘放置以充分暴露前颅底。
3
开放额窦后采用"三明治"技术修复额窦，防治脑脊液鼻漏。
4
牺牲额极静脉可能导致严重脑梗死，因此应通过在静脉汇入矢状窦区域近端切开硬脑膜来保护大部分静脉。
5
必须充分分离纵裂蛛网膜，同时保持软脑膜及血管完整，最小化对双侧额叶的牵拉，避免额叶损伤。
6
应先进行瘤内减压，随后沿蛛网膜界面锐性分离肿瘤。分离界面应使用明胶海绵保护正常结构。
7
在打开终板前，应充分游离前交通动脉穿支并将其推向一侧以避免梗死。
8
注意避免下丘脑损伤。乳头体很少受侵犯，可作为区分肿瘤与下丘脑界面的标志。
9
术中需保护Liliequist膜以减少术后双侧硬膜下积液（这点存在争议，也有说必须打开，减少术后脑积水发生）。
10
硬脑膜闭合前需更换止血明胶海绵以防止异位复发。
第一作者简介
雷霆 副主任医师
首都医科大学三博脑科医院
● 首都医科大学三博脑科医院神经外科三病区副主任医师
● 美国巴洛神经外科研究所研究员（Post-Doctoral Fellowship，2012年至2016年），主要负责临床科研工作、解剖研究工作、血管吻合培训工作和神经解剖教学工作
● 在Spetzler-Rhoton解剖学习班、Barrow Neurological Institute血管吻合培训班、Arizona State University神经解剖学习班、全国显微神经外科技术暨脑血管搭桥和神经吻合学习班、三博颈动脉内膜剥脱学习班、全国颅脑显微解剖学习班、协和-环湖-同仁颅底解剖学习班等国内外顶级学术机构担任讲师，负责对世界各地神经外科医生和医学生的教学和培训工作
● 以第一作者身份在神经外科顶级期刊《JNS》《Neurosurgery》《Neurosurgical Focus》等杂志发表文章
杨扬 副主任医师
首都医科大学三博脑科医院
● 首都医科大学三博脑科医院神经外科八病区副主任，副主任医师
● 2011年毕业于浙江大学医学院临床医学七年制专业，同年考入首都医科大学攻读博士学位，师从著名神经外科专家石祥恩教授，博士在读期间着力研究颅咽管瘤手术及术后并发症的处理，并进行相关基础研究；2014年获神经外科学博士学位进入首都医科大学三博脑科医院加入石祥恩教授及周忠清主任团队工作至今；参与千余例颅咽管瘤手术及围手术期管理，积累了丰富的临床经验
通讯作者简介
周忠清 主任医师
首都医科大学三博脑科医院
● 首都医科大学三博脑科医院神经外科八病区主任，三博脑科医院完全责任医师
● 毕业于北京医科大学（现北京大学医学部）
● 北京医学会神经外科分会小儿神外学组委员
● 参与完成“颌内动脉搭桥治疗颅内巨大、蛇形和巨肠型动脉瘤研究”获得2016年北京医学科技奖叁等奖、2016年华夏医学科技奖三等奖
● 参与完成“手术切除下丘脑颅咽管瘤关键技术体系的建立与推广应用”获得2021年北京医学科技奖贰等奖
● 2014年至2018年被《中国名医百强榜》收录为颅咽管瘤手术前五位专家之一（TOP5）
● 专业特长：颅咽管瘤手术（多次被《中国名医百强榜》收录为颅咽管瘤手术前五位专家之一），脑肿瘤手术（颅咽管瘤，垂体瘤，脑膜瘤，胶质瘤，生殖细胞肿瘤，鞍区囊肿），脑血管病外科手术（脑动脉瘤、脑血管畸形、脑血管搭桥、颈动脉内膜切除术），痉挛性斜颈的治疗，鞍区肿瘤围手术期电解质紊乱的治疗
刘方军 主任医师
首都医科大学三博脑科医院
● 首都医科大学三博脑科医院 脑血管病区(神经外科三病区) 主任
● 教育经历：2005年毕业于山东大学医学院获硕士学位，导师李新钢教授；2008年毕业于首都医科大学北京市神经外科研究所及天坛医院获博士学位，导师张亚卓教授；2008年7月到首都医科大学三博脑科医院工作，授业恩师石祥恩教授
● 社会任职：北京对外医学交流协会神经外科专业委员会副秘书长，中国非公立医疗机构协会神经外科专业委员会副秘书长，中国医师协会脑胶质瘤专业委员会委员，中国医师协会神经修复学专业委员会委员，中国研究型医院学会脑血管病专业委员会青年委员，中国民族卫生协会培训部特邀专家，中华医学会医疗鉴定专家库成员，北京健康科普专家，北京脑血管病防治协会感染性疾病与脑健康专业委员会委员
● 专业特长：脑血管病（血管搭桥治疗缺血性脑血管病，如：烟雾病、症状性颅内血管狭窄、颈动脉闭塞等，颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄、血管搭桥治疗复杂巨大动脉瘤、颅内动脉瘤夹闭、动静脉畸形切除、动静脉瘘的切除、海绵状血管瘤切除、微创钻孔治疗脑出血等），神经系统肿瘤（鞍区肿瘤尤其是颅咽管瘤、垂体瘤的手术治疗，手术切除为主的胶质瘤的综合治疗，脑膜瘤、神经鞘瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤、脊髓肿瘤的手术治疗）
● 科研工作：以第一作者身份在核心期刊上发表文章20篇，其中SCI杂志5篇；2016年通过国家卫计委主任医师评审；完成卫生部重点学科课题《巨大动静脉畸形的手术治疗及并发症防治》；完成首都医科大学临床-基础课题《冠切开颅纵裂联合侧裂入路切除鞍区巨大颅咽管瘤的临床及解剖研究》；担任《脑室外科学》编写秘书，《脑肿瘤就医指南》编委；担任《中华脑科疾病与康复杂志》、《临床神经外科杂志》、《现代医药卫生》等杂志的审稿专家；参与临床项目《颌内动脉搭桥治疗颅内巨大，蛇形和巨肠性动脉瘤》，获得华夏医学科技奖三等奖
● 临床工作：2008年到首都医科大学三博脑科医院工作，加入石祥恩教授团队。在石祥恩教授的带领下每年手术治疗患者150-200人次，多为鞍区肿瘤、脑血管病、颅底肿瘤、胶质瘤等；团队率先采用颌内动脉作为供血动脉，高流量搭桥手术治疗颅内动脉瘤及缺血性脑血管病，获得了满意的效果，并在2011年《欧洲神经外科杂志》被评价为治疗缺血性脑血管病方面“切实有用的聪明创新方法”，“巧妙的颅内外血流搭桥，解决了临床的关键问题”。2014年颌内动脉搭桥治疗复杂动脉瘤的病例报道得到著名脑血管外科大师 Lawton 极高的赞誉，“认为在搭桥治疗复杂动脉瘤方面是绝佳的选择”；对于鞍区肿瘤的切除，全切率能达到95%以上，其中颅咽管瘤年手术量110例以上，是国内外年手术切除颅咽管瘤数量领先的团队，同时手术例数、全切除率、治疗效果在2011年《美国神经外科杂志》和2013年欧洲《肿瘤/血液学评论》都获得高度评价
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