复杂颅内动脉瘤（Complex intracranial aneurysms，CIA）的特点是直径大于2.5 cm、夹层或梭形形态、严重钙化、血管内弹簧圈栓塞后再通但不适合重复栓塞等^[1]。既往研究显示，未经治疗的CIA 2年死亡率为68%，5年死亡率为85%。这仍然是神经外科医生和介入医生面临的最大挑战^[2-6]。尽管近年来取得了很大进展，但血管内治疗仍然存在不完全闭塞、再通、再治疗并且长期使用抗凝剂^[7]。此外，颅外-颅内（EC-IC）旁路仍然是某些CIA病例的最佳治疗选择^[8-10]。

一般情况下，采用动脉瘤夹闭和EC-IC旁路同时实施的方法来治疗CIA，能够治愈动脉瘤并维持远端血管区域足够的血流^[11]，但对于侧支循环或血管条件较差，且含有重要穿支的CIA，由于手术相关梗死风险高，EC-IC旁路术后立即动脉瘤夹闭应谨慎^[8]。在目前的报告中，作者描述了在EC-IC旁路术后接受两种不同的动脉瘤闭塞治疗的CIA的结果，包括立即一期和延迟二期动脉瘤闭塞。本文详细介绍了我们在不同的治疗方法和理论假设下对颅内动脉瘤的手术治疗经验，并对决策过程和手术策略进行了描述。

研究方案已获得南京鼓楼医院伦理委员会批准（2022-172-03），并获得知情同意书，本研究为回顾性分析，临床试验编号不适用，纳入标准为：（1）经CIA诊断的动脉瘤；（2）动脉瘤行球囊闭塞试验（BOT）和数字减影血管造影（DSA）检查；（3）动脉瘤行EC-IC旁路术，一期和二期动脉瘤夹闭；（4）术中Flow 800吲哚菁绿色（ICG）检查证实旁路移植物通畅；（5）动脉瘤在旁路术前后行CTA和CT灌注（CTP）检查。所有患者均由2018年1月至2020年12月在我院进行显微外科夹闭手术20年的神经外科医生治疗。回顾性分析临床资料，包括性别、年龄、高血压、糖尿病、吸烟史、症状发作、动脉瘤大小、解剖位置、手术报告、手术并发症、和术后结果。

颈内动脉夹层动脉瘤通过计算机断层扫描血管造影（CTA）或数字减影血管造影（DSA）确诊。动脉瘤钙化程度通过CT影像评估。DSA用于评估动脉瘤大小、解剖位置、形态及关键穿通血管。对于颈内动脉段夹层动脉瘤，当动脉瘤受压时需行颈动脉造影评估侧支循环及卒中风险。对于中大脑动脉供血区的颈内动脉动脉瘤，涉及重要穿通血管的动脉瘤定义为累及强健的纹状体动脉或分叉标志的动脉瘤。本研究中，缺血表现主要定义为短暂性脑缺血发作（TIA）、脑梗死事件，或灌注CT成像显示显著半球灌注延迟（顶部灌注时间Tmax>6秒）。

为了评价脑血流动力学补偿能力和评估永久性颈动脉闭塞后脑缺血的风险，所有患者均接受BOT。标准化方案包括术前口服阿司匹林在颈内动脉内放置不可脱球囊导管（通常在C1节段）进行，暂时阻断20-30 min后记录患侧肢体运动和言语功能，同时进行连续神经监测。同时进行对侧颈动脉和椎动脉的血管造影以评估侧支循环。试验被认为是阳性的（不耐受）如果发生以下任一情况：（1）神经功能缺损的发展（例如，意识受损、偏瘫或失语）；（2）造影显示对侧充盈延迟（>2 s），BOT失败者，给予高流量转流，不一期阻断载瘤动脉，可能需要二期治疗，对于通过BOT的病例，建议采用EC-IC转流和一期载瘤动脉阻断策略。

总体而言，治疗策略由多学科团队针对选定病例确定（图1）。高流量和低流量旁路的选择主要取决于BOT结果、同侧半球灌注和供体血管条件^[12]。一般情况下，对于BOT失败且侧支供应不良的患者，采用高流量转流；对于临床通过BOT且侧支血管良好的患者，采用低流量转流；此外，对于无半球低灌注的CIAs，采用高流量转流实现血流置换。另外，颞浅动脉（STA）的大小是影响缺血区血供的重要因素，STA的血管条件较差，通常选择颈外动脉（ECA）作为供动脉。术前CTP提示半球缺血的患者通常接受低流量旁路，而没有灌注缺陷的患者则考虑接受高流量旁路。此外，侧支循环在动脉瘤闭塞中起决定性作用，包括一期和二期策略，一期闭塞的特点是同时实施动脉瘤闭塞和EC-IC旁路，适用于通过BOT的病例，以及那些因CIA而没有关键穿支的病例。但对于BOT失败、动脉瘤严重钙化和重要穿支血管合并的病例，则需行二期动脉瘤闭塞术，即EC-IC旁路术后延迟进行动脉瘤闭塞术，二期动脉瘤闭塞术必须根据单独EC-IC旁路术后动脉瘤的继发性变化进行。

图1 本研究中的CIA流程图

CIA=复杂颅内动脉瘤，F/U=随访，BOT=球囊闭塞试验，CIA=复杂颅内动脉瘤，EC-IC=颅外-颅内。

本研究中，首次随访通常安排在搭桥术后3个月进行。若此时CTA显示动脉瘤完全闭塞，后续临床及影像学随访则以12个月为间隔进行。若连续影像学检查显示动脉瘤无变化甚至扩大，则实施延迟性动脉瘤夹闭术，必要时采取介入栓塞或颈内动脉结扎术。具体而言，位于颈内动脉（ICA）段的颈动脉夹闭术通常通过颈内动脉途径进行。而大脑中动脉（MCA）区域的患者更常采用血管内载瘤动脉栓塞治疗，详情见图2。

图2 EC-IC旁路联合一期和二期动脉瘤夹闭治疗示意图

（A~B）一期夹闭后CIA消失。（C~E）二期动脉瘤夹闭治疗；建立了逆行血流（黑色箭头）和顺行血流（蓝色箭头）（C）；CIA消失（D）；动脉瘤扩大并延迟动脉瘤闭塞（E）。FU=随访，DT=延迟治疗。

所有手术均在全麻下进行，对于一期动脉瘤夹闭的病例，闭塞载瘤动脉（PA）的远端或近端。对于两期动脉瘤夹闭的病例，则无需同时阻断主干动脉。

采用桡动脉（RA）、大隐静脉（SV）或静脉旁路（STA）完成供体血管的移植，并进行开颅手术以此暴露外侧裂，在放置结扎夹并暂时实现MCA分支闭塞的同时，识别MCA近端和远端开口。在M2、M3或M4段远端部分与供体动脉之间使用9-0缝线或10−0 Prolene进行直接吻合。对于针对M4段的旁路，STA最常被选为端侧（E-S）吻合的供体动脉。对于M2或M3段的旁路，手术的颅外部分通常涉及ECA或STA干与RA或SV之间的端对端（E-E）或E-S吻合。术中Flow 800 ICG检查证实旁路通畅，吻合后翻转硬脑膜瓣缝合，出院前给予抗凝治疗。

一般来说，对于位于ICA段的CIA，不需要完全暴露动脉瘤，相反，暴露动脉瘤以外的远端PA，沿着关键的穿支（如后交通动脉或脉络膜前动脉）就足够了。以便于远端隔离动脉瘤，同时保持交通支血流。PA的近端流入段通常通过一个小的在ICA起点处的颈部切口，预先放置多根不可吸收缝线，用于潜在的暂时或永久性闭塞。在本研究中，必须强调ICA节段中的CIA隔离主要涉及闭塞近端流入段，特别是通过ICA起点处的结扎。暴露侧裂后，MCA区域的CIA可见。通常在PA的近端流入段进行闭塞。在近端暴露具有挑战性的情况下，例如夹层动脉瘤或巨大严重钙化的动脉瘤，可以考虑远端流出段闭塞作为替代方案（本研究中未使用病例）。对于位于MCA分叉处的CIA，特别是那些具有破裂形态的CIA，（例如，子囊的存在），我们建议有针对性地夹闭子动脉瘤囊而不是试图完全闭塞动脉瘤，这种方法最大限度地减少了由于脱位引起的栓塞性皮质梗死的风险动脉粥样硬化斑块从PA在夹操作。

术后管理遵循标准化方案，包括收缩压维持在术前水平的5%~10%，控制性补液（30-50 mL/kg），每日抗血小板治疗（阿司匹林100 mg）和癫痫预防。所有患者术后立即进行CT扫描，术后出现新的神经系统症状时进行CT或MRI检查，观察到的主要并发症包括脑出血，缺血性卒中，和深静脉血栓形成（DVT）^[13]。出现新症状的患者立即接受个体化治疗，并在临床病情稳定后才出院。

访在门诊或通过电话访谈进行。临床结局在出院时及最新随访时采用改良Rankin量表（mRS）评估，该量表反映最近的神经功能状态，分为良好（mRS 0-1）和不良（mRS≥2）两类。我们建议在搭桥术后3个月进行CTA检查。后续影像学随访间隔为12个月，评估内容包括动脉瘤大小、血栓形成、搭桥移植物通畅性及半球灌注情况。

所有统计分析均采用SPSS软件（22.0版；IBM）进行。连续数据以中位数（范围）表示；分类变量以数量（百分比）表示。分类数据采用χ²检验进行比较。p值<0.05视为具有统计学意义。

基线特征汇总于表1。共回顾53例颈动脉夹层，中位尺寸35毫米（范围26-45毫米）。患者中位年龄48岁（范围13-64岁），女性比例75.4%（40/53例）。在53例患者中，28例（52.8%）合并高血压，11例（20.8%）合并糖尿病。73.6%（39/53）的患者存在缺血症状，包括短暂性脑缺血发作（TIA）和神经功能缺损。其他表现包括：头痛4例（7.5%）、占位效应6例（11.4%）、动脉瘤破裂病史4例（7.5%）。其中38例位于颈内动脉段，15例位于中大脑动脉供血区。采用高流量旁路和低流量旁路实施的颈内动脉重建术分别为35例（66.0%）和18例（34.0%）（表1）。

ICA颈内动脉，MCA中脑动脉，EC-IC颅外-颅内，RA桡动脉，SV隐静脉，ECA颈外动脉，STA颞浅动脉，M2中脑动脉第二段，M3中脑动脉第三段，M4中脑动脉第四段。

在53例患者中，28例患者完成一期动脉瘤夹闭术，25例患者完成二期动脉瘤夹闭术，一期和二期动脉瘤夹闭术患者新发脑梗死的发生率差异有统计学意义（21.4% vs. 4.0%），术后脑梗死患者颈内动脉段海绵窦和上动脉均可见囊状CIA。基底节区2例，大脑皮质区3例，大面积脑梗死1例，6例新发缺血性事件的患者中有一半恢复正常，一期和二期动脉瘤夹闭术患者的CIA消失率存在显著差异（100.0% vs. 24.0%，P<0.001）（见表2）。

采用两阶段动脉瘤夹闭术的颈动脉内动脉瘤在血管重建后呈现复杂结果：6例动脉瘤消失，9例维持原状，10例扩大。患者经旁路手术出院时，深静脉血栓形成、出血事件及良好预后发生率均无显著差异（P>0.05）。在18例需分阶段动脉瘤夹闭的颈内动脉夹闭术中，4例采用血管内栓塞术，14例行颈内动脉结扎术，最终17例动脉瘤消失，1例缩小。最终随访平均58个月（范围49~72个月），未出现新的缺血性及出血性事件。一期与二期动脉瘤夹闭术患者在旁路通畅率及动脉瘤变化方面无显著差异（P>0.05）（表2）。

• 病例1

31岁男性患者入院时主诉持续性头痛（图3A~C）。DSA显示左侧颈内动脉段起源的颈内动脉分支（A图长箭头）。患者接受外颈动脉-右侧颈动脉-M3动脉旁路移植术，并同时实施即刻动脉瘤夹闭术。因颈部剧烈旋转导致旁路移植物急性损伤。

患者随后出现肌力急速下降至零级并陷入昏迷。颞动脉搏动不明显。紧急CT扫描显示同侧半球发生大面积脑梗死（C）。患者出院时临床预后不良。

图3 患者1（A~C）：DSA显示颈内动脉段（A，长箭头），术后DSA证实旁路通畅（B），急诊CT扫描显示大面积脑梗死（C）。患者2（D~I）：术前CTA显示CIA无血栓。

• 病例2

本例65岁女性患者主诉头痛7个月（图3，D~I）。术前CTA显示左侧颈内动脉段起源的动脉瘤内存在无血栓的颈内动脉分支（D和F，长箭头）。术中实施STA-RA-M3旁路移植术，术后MRA检查证实通路通畅（G，短箭头）。术后第2日出现失语及右侧肢体无力。与术前半球灌注图（E）相比，可见半球灌注不足（H，蓝圈）及新发脑梗死（I）。

• 病例3

一名62岁女性患者主诉头晕及左侧肢体麻木持续两个月（图4）。CTA显示右侧中大脑动脉M1段起源的梭形动脉瘤，大小约24.5×15.2毫米（A）。为改善右侧中大脑动脉供血区的半球灌注，实施了通用胸主动脉（主干）-右锁骨下动脉-M2段旁路移植术。术后1周及2个月通过CTA进行随访。

CIA未见变化（圆圈标记），旁路通畅性得到确认（B和C图，长箭头）。然而一年后随访CTA显示动脉瘤消失，患者无任何不适症状（D图）。

图4 CTA显示起源于M1段的梭形动脉瘤，大小约24.5*15.2 mm（A）。术后3个月（B）和1年（C）进行CTA检查，显示CIA无变化（圆圈）和旁路通畅（长箭头）。CTA显示动脉瘤在最近一次随访时消失（D）。

• 病例4

该23岁女性患者入院时有蛛网膜下腔出血病史（图5）。CTA显示右侧中大脑动脉分叉处存在一叶状动脉瘤，大小约23.5×20.2毫米（A）。鉴于该动脉瘤起源于中大脑动脉分叉处并累及远端传出动脉，不建议采用血管内治疗或手术夹闭。遂行普遍性前颞动脉（干段）-中大脑动脉（M3段）旁路移植术。然而一年随访时，CTA显示动脉瘤扩大变形，尺寸达34.3×17.7毫米（长箭头）。经确认动静脉吻合口通畅（B图，箭头）。随后采用血管内栓塞术处理动脉瘤，残留瘤体尺寸为5.4×9.1毫米（小箭头）。观察到吻合血管保持通畅（C图，箭头）。栓塞术后一年随访时，观察到旁路动脉通畅，无任何动脉瘤残留（D，箭头）。

图5 CTA显示右侧大脑中动脉有一分叶状动脉瘤，大小约23.5*20.2 mm（A），术后1年CTA显示动脉瘤扩大变形，大小为34.3*17.7 mm（长箭头）。确认旁路通畅（B，（C）用血管内栓塞治疗CIA，残留尺寸为5.4*9.1 mm（小箭头）。观察到旁路移植物通畅（箭头）。（D）栓塞后末次随访时，观察到旁路通畅，无任何动脉瘤残留（D，箭头）。

CIA是颅内动脉瘤的一个重要亚组，因为其自然史较差，如果处理不当，预后不良^[13-15]。时至今日，CIA仍然是神经外科医生面临的最严峻挑战^[7,8]。尽管存在手术相关的梗死风险，但CIA的手术选择，如同时EC-IC血运重建和动脉瘤闭塞，仍然是选定病例的主流治疗选择^[9]。然而，在治疗动静脉畸形时如何平衡脑缺血风险与出血累积风险始终存在争议。本研究为动静脉畸形患者提供了一种新思路：通过一期或二期动脉瘤夹闭术实现脑血管重建。

采用EC-IC旁路联合一期动脉瘤截获术通常用于消除颈动脉夹层^[16,17]。本研究中，A组18例患者动脉瘤消失，导致6例（21.4%）发生术后梗死，其中半数恢复。脑缺血病因源于同侧半球血流替代不全及动脉瘤夹闭后旁路动脉的急性损伤。因此我们赞同Benashvili教授^[18]的观点：在完成动脉瘤夹闭前，必须确保旁路移植血管的通畅性与功能正常。通常首选脑血管造影评估侧支循环，但该方法并非始终可靠^[19]。既往文献报道体外循环-体外循环旁路术后，旁路移植血管的血流动力学持续改善^[20]。在这组病例中，2例接受STA-RA-M2旁路治疗的患者因同侧半球供血不足发生脑缺血。因此作者推测，经颈动脉-颈内动脉旁路术后立即进行动脉瘤闭塞需谨慎，因后续可能出现供血不足。尽管手术相关性梗死始终存在，本报告证实经颈动脉-颈内动脉搭桥术配合一期动脉瘤夹闭是治疗颈动脉夹闭综合征的有效方案。

然而，EC-IC旁路对治愈部分CIA有价值，仅限于病例报告（表3）^[21-24]。作者还对EC-IC旁路后动脉瘤未消失的挽救治疗感到困惑，在本系列中，未能BOT且含有重要穿支的CIA采用两阶段治疗，包括单独EC-IC旁路和随后延迟动脉瘤闭塞，25例患者中有1例发生脑梗死和出血事件，但EC-IC旁路术后的CIA在动脉瘤闭塞前有复杂的变化，6例仅导致动脉瘤消失，其余19例存在动脉瘤，需后续延迟动脉瘤闭塞进一步治疗，延迟动脉瘤闭塞的18例中，动脉瘤消失17例（94.4%），缩小1例（5.6%），作者建议对部分CIA病例在搭桥术后采取“观望”的政策，并建议对这些CIA病例进行连续的影像学随访，如CIA未消失，则应延迟动脉瘤夹闭术。

SV隐静脉、ECA颈外动脉、STA颞浅动脉、M1大脑中动脉第一段、M2大脑中动脉第二段、M4大脑中动脉第四段、MCA大脑中动脉。

一般来说，在永久性动脉瘤闭塞之前，必须建立良好的侧支循环。一些神经外科医生倾向于进行EC-IC旁路和一期动脉瘤闭塞，在旁路移植物和受体动脉区域之间形成有利的压力梯度，并降低动脉瘤破裂的风险^[25,26]。然而，根据我们的经验，在某些情况下，动脉瘤闭塞很困难，在手术暴露过程中容易发生动脉瘤破裂和局部穿支损伤。尽管有BOT的帮助，但术后缺血是不可避免的并发症，本研究中有21.4%的患者发生了缺血。一般而言，一期PAO易于发生CIA通过BOT，尽管如先前报告所述，有6%-7%的假阴性^[27]，在这种情况下，术中应在电生理监测下采取30分钟的等待和观察政策，对于未能BOT或电生理监测电位降低的CIA，应谨慎使用一期动脉瘤闭塞术，并应谨慎选择符合条件的患者，以防急性血栓形成和半球梗死。

然而，未进行一期动脉瘤动脉瘤夹闭的颈内动脉-颈外动脉旁路移植术会导致颈内动脉或中大脑动脉形成顺行血流，同时旁路移植物产生逆行血流，这被认为是引发湍流及后续动脉瘤血栓形成的原因^[29]。当中上行血流强于顺行血流时，中大脑动脉供区的颈内动脉侧支动脉将发生闭塞。在本研究中，未见任何颈内动脉段的颈动脉吻合支在未实施动脉瘤截获的情况下消失。既往文献报道，当采用至少等于但不超过颈内动脉管径的大隐静脉搭桥术后，颈内动脉血流可减少一半^[24]。我们推测，中脑动脉区域的颈外动脉-颈内动脉旁路术难以始终抑制颈内动脉段的顺行血流，因其属于动态过程。

当动脉瘤的前向血流抑制了逆向血流时，动脉瘤就会存在甚至扩大。我们推测，在某些病例中，顺、逆血流共存并不会导致动脉瘤血栓形成。我们不确定PA保持开放时旁路移植物中有多少血流。在大多数病例中，我们假设颈内动脉或MCA的正常顺血流在某些病例中会抑制旁路移植物的逆血流，这可能由于接受者的床缺乏需求而潜在地阻塞旁路动脉。在这种情况下，考虑了延迟性动脉瘤闭塞，1例介入弹簧圈栓塞治疗，未完全栓塞，术后观察到残留，所幸残留逐渐闭塞，作者认为延迟性动脉瘤闭塞对减少前向血流具有重要价值，包括血管内治疗和颈内动脉结扎术，这些方法在特定病例中可能追求逆行血流的优势，而非完全阻断顺行血流（案例示例见图5）。该假说尚需血流动力学研究进一步验证。随着脑血管建模技术的持续发展与普及，未来或可通过此类实用治疗手段预测此类事件的发生^[30]。

高流量和低流量转流的选择主要取决于多种因素，如BOT的结果^[12]，一般来说，高流量转流是大多数神经外科医生的首选，在我们有限的系列中，4例高流量转流和2例低流量转流发生了手术相关梗死。这与Eric S等^[31]报道的结果相似。我们推测低流量旁路也是CIA的有效手术选择，但需要充分的术前评估。无论如何，我们认为，在永久性动脉瘤夹闭之前，旁路动脉的通畅是绝对的先决条件，对同侧侧支循环的综合评估是必要的，如患者的特征、BOT结果、半球灌注和供体动脉状况。根据我们的经验，低流量转流倾向于M3和M4节段，而高流量转流倾向于M3、M2甚至M1节段，低流量转流适用于慢性半球低灌注的病例，而高流量转流倾向于无半球缺血的病例。还记录了在A1段和靶受体动脉之间使用桡动脉移植物的颅内-颅内搭桥术，这可能是未来的良好选择^[32]。

Raymond等人报告称，动脉瘤血栓形成不一定等于治愈，因为血栓形成和剩余的流入物会导致动脉瘤生长和破裂^[33]。Hara T等人^[34]报告了血流改变后的动脉瘤生长，并建议在EC-IC旁路术后使用动脉瘤闭塞器应谨慎。在本研究中，51例患者（96.2%）的患者动脉瘤消失，未发生缺血和出血事件，我们认为随访中动脉瘤未破裂并不意味着自然史完全改变，由于本系列患者未进行长期随访，出血风险始终存在，因此，建议对所有患者进行连续的影像学随访。

本研究有一些局限性，首先，这是一项回顾性的初步研究，病例数量有限。MRI四维血流序列、计算流体动力学（CFD）、经颅多普勒（TCD）、DSA彩色参数编码等技术对脑血流动力学进行了研究（Syngo iFlow）都是可用的选择。第四，我们的结论是有限的，因为经验来自三位神经外科医生，需要多中心研究。第五，由于不同的先决条件，作者没有对基线数据进行比较，通过BOT的病例适合于一期动脉瘤闭塞，而BOT失败的病例适合于二期动脉瘤闭塞。最后，遗漏标准成像模式（如单光子发射计算机断层扫描（SPECT）或术后DSA）是一个严重的问题，这对验证旁路通畅性和评价血流动力学旁路或PA闭塞是必不可少的。将来将考虑进一步扩大样本量。

参考文献：