直至近期，临床上仍缺乏高质量证据指导医疗从业者确定房颤（AF）患者发生急性卒中后启动抗凝治疗的最佳时机。OPTIMAS试验（房颤相关急性缺血性卒中后抗凝治疗最佳时机研究）表明，早期（卒中发作后4天内）启动直接口服抗凝药（DOACs）不仅安全性良好，且疗效不劣于延迟启动（7-14天），该结论不受基线卒中严重程度、再灌注治疗及既往抗凝治疗的影响。此研究结论基于TIMING（房颤急性缺血性卒中后早期 vs 延迟非维生素K拮抗剂口服抗凝药治疗研究）和ELAN（房颤卒中早期 vs 晚期抗凝治疗研究）试验的最新证据：卒中后短期内使用DOAC早期抗凝安全可行，且早期治疗组复合主要终点事件复发率更低，但该差异未达到统计学显著性。

慢性肾脏病（CKD）人群同时面临缺血性卒中（IS）和颅内出血的高风险。因此针对这一高危群体制定急性卒中后抗凝策略需更加审慎。观察性研究显示，估算肾小球滤过率（eGFR）降低和蛋白尿与溶栓后症状性颅内出血（sICH）风险相关。但目前尚不清楚CKD患者是否更易发生早期IS复发或早期抗凝后的sICH。最新全球疾病负担报告指出，1990至2019年间，肾功能不全所致卒中伤残调整生命年数持续上升，这一关联性应成为未来研究重点。ARISTOTLE试验（阿哌沙班 vs 华法林用于房颤患者研究）亚组分析证实了临床对CKD患者使用DOAC出血风险增加的担忧：eGFR<50 mL/min/1.73m²患者的大出血（含颅内出血）发生率显著增高。目前英国批准使用的4种DOAC中，仅阿哌沙班获准用于肌酐清除率＜30 mL/min的患者，且无任何DOAC获批用于肾衰竭（eGFR＜15）患者。尽管美国FDA批准阿哌沙班适用于所有肾功能水平（含透析患者），但该批准仅基于药代动力学数据——所有主要DOAC试验均排除了肌酐清除率＜25 mL/min的患者。因此晚期CKD患者中DOAC的使用率相对较低。

目前尚不明确CKD患者缺血性卒中后早期抗凝是否会增加sICH或出血转化风险。2025年8月来自英国的David J. Werring等在对OPTIMAS试验进行了预设亚组分析，旨在评估伴有CKD病史参与者接受试验干预措施的安全性与有效性，并探究中重度及重度CKD是否会改变治疗效果。

研究方法：OPTIMAS（房颤相关急性缺血性卒中后抗凝治疗最佳时机研究）是一项多中心、随机、平行分组、开放标签且采用盲法终点评估的临床试验，于2019至2024年间从英国100家医院招募了合并房颤的缺血性卒中患者。参与者按1:1比例根据卒中严重程度分层随机分组，分别接受早期（发病后4天内）或延迟（第7-14天）DOAC启动治疗。慢性肾脏病（CKD）定义为既往确诊的CKD病史，按试验方案要求作为病例报告表组成部分统一采集。在本项预设亚组分析中，试验队列根据是否合并CKD进行分类。通过拟合包含CKD与治疗组交互项的混合效应逻辑回归模型，评估CKD是否修饰早期DOAC启动的治疗效果。主要复合终点包括复发性缺血性卒中、症状性颅内出血和全身性动脉栓塞。关键次要终点包括主要终点的各单项组分及全因死亡率。

共纳入3601例患者（平均年龄78±10岁；女性占45%），其中543例合并CKD。共发生116起主要终点事件：肾功能正常组97起（3.2%），CKD组19起（3.5%）。无论是肾功能正常组（比值比1.01[95%CI 0.67-1.51]）还是CKD组（比值比0.90[95%CI 0.36-2.25]），早期与延迟启动DOAC的主要终点发生率均无显著差异（交互作用P值=0.822）。次要终点分析同样显示CKD未修饰治疗效果（缺血性卒中、症状性颅内出血和全因死亡率的交互作用P值分别为0.637、0.386和0.107）。

最终作者认为，本研究结果表明，慢性肾脏病（CKD）不会改变急性缺血性卒中后早期与延迟启动DOAC的治疗效果差异。基于这些结果，临床不应因患者合并CKD而推迟DOAC的早期应用。

Stroke

. 2025 Aug;56(8):1970-1979. doi: 10.1161/STROKEAHA.125.051457. Epub 2025 May 22.

Anticoagulation Timing in Acute Stroke With Atrial Fibrillation According to Chronic Kidney Disease: The OPTIMAS Trial