Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
● 脑脓肿是一种局限性颅内感染，其特征为在血管化囊腔内局部积聚脓液。尽管脑脓肿通常发生于免疫功能低下的患者，但也可能出现在其他方面健康的人群中。脑脊液分流相关感染常表现为脑膜炎或脑室炎，脑脓肿的形成仍较为罕见，尤其是由不常见病原体引起且潜伏期较长的情况。
● 患者为58岁女性，无已知慢性合并症，因头痛病史10天且嗜睡症状加重前来我院就诊。该患者7年前因左侧额凸面区域存在无症状蛛网膜囊肿，接受了腹腔分流术治疗。尽管当时患者无明显临床症状，但影像学检查提示囊肿存在占位效应且呈增大趋势，因此仍对其实施了手术干预。在7年前初次接受分流术之后，该患者未再进行过分流管翻修、穿刺或其他可能引入感染的侵入性操作。初诊体格检查显示，患者生命体征均在正常范围内。神经系统检查可见其处于昏睡状态，且存在右侧中枢性面瘫。除上述提及的头痛与嗜睡症状加重外，患者无其他常见感染相关全身症状，如发热、寒战、恶心、呕吐或全身乏力。其他系统检查未发现异常。实验室检查提示白细胞增多（白细胞计数为12.5×10⁹/L），中性粒细胞占比升高（84.8%），C反应蛋白（CRP）水平升高（29.2mg/L）；血电解质及生化指标均在正常范围内。
● 因患者既往接受过分流手术，遂为其进行腹部超声检查，结果未见异常。为明确潜在感染灶，还进行了胸部及腹部CT，均未发现明显异常。头颅平扫CT显示，左侧额叶皮质区紧邻分流管近端存在一处大小为65×40mm的低密度占位性病变，且伴随明显占位效应（图1）。增强MRI进一步显示，左侧额叶区域存在病变，其边界不规则；在T1加权像上，病变外周呈明显强化表现；在T2-FLAIR序列上，可见病变周围水肿；在弥散加权成像上，病变区域呈弥散受限表现，上述特征均与脓肿表现相符（图2）。鉴于患者症状出现较晚且影像学特征不明确，初步鉴别诊断包括肿瘤与脑脓肿，因此计划实施手术干预。
图1：术前头颅平扫CT显示，左侧额叶皮质区紧邻腹腔分流管近端处存在一处低密度占位性病变，且该病变伴随明显占位效应。
图2：术前头颅增强MRI显示，左侧图可见左侧额叶存在一处病灶，病灶边缘不规则，外周呈明显强化表现，且伴随显著占位效应；右侧图清晰显示了该病灶的范围及其与腹腔分流管的邻近关系。
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
1.取出分流管：术中切开病灶后，可见黄色脓性物质，与脓肿表现相符。手术中彻底移除腹腔分流管并送至实验室进行培养分析。
2.脓肿壁切除：收集脓肿组织以开展微生物学检查，且因怀疑可能存在肿瘤累及，故切除囊壁并送病理组织学检查。
3.脓肿腔处理与关颅：随后完成脓肿腔的外科清创与生理盐水冲洗，止血后关闭手术切口。由于术中观察到脑脊液循环良好，因此认为无需放置脑室外引流装置。
4.微生物学与病理学分析：标本中存在大量多形核白细胞，但革兰氏染色未观察到细菌。脓肿组织的需氧培养结果显示有肺炎链球菌生长，该细菌通过传统方法鉴定，并采用基质辅助激光解析飞行时间质谱仪（MALDI-TOF-MS）进一步确认。相反，厌氧菌培养未出现细菌生长。抗菌药物敏感性试验为后续的抗生素治疗方案提供了指导。囊壁的病理组织学检查证实为化脓性炎症，未发现恶性病变证据。
5.术后管理：术后患者被转诊至感染病科，腰椎穿刺获取无菌脑脊液培养结果后，启动经验性抗生素治疗，给予静脉注射美罗培南（3次/天，每次2g）联合万古霉素（4次/天，每次500mg）。确认病原体为肺炎链球菌后，根据抗菌药物敏感性试验结果调整抗生素方案，将美罗培南替换为静脉注射头孢曲松（2次/天，每次2g）。患者临床状况逐渐改善，白细胞增多症状消退；随访头颅CT显示脓肿完全吸收（图3），患者出院时无任何残留神经功能缺损。
图3：术后头颅CT显示，此前发现的左侧额叶脓肿已完全消退，手术部位可见明确术后改变。
Outcome（结果）
Review（手术复盘）
术后患者神经系统功能改善，且无提示颅内压增高的临床体征，表明脑脊液吸收功能良好，无需更换分流管。通过密切的临床随访及影像学监测，进一步证实无需再次植入分流管。
● 本病例强调，需谨慎评估腹腔分流术的实施指征，尤其是针对无症状蛛网膜囊肿患者。手术干预通常仅适用于出现临床症状的蛛网膜囊肿病例，例如表现为颅内压增高、明显占位效应、局灶性神经功能缺损、癫痫发作，或影像学检查证实囊肿呈进行性增大的情况。若缺乏此类临床或影像学表现，采取保守治疗并定期进行临床及影像学随访可能是更安全的选择，从而最大限度降低潜在的长期风险，如本病例所呈现的感染或迟发性并发症。
● 临床医生必须提高警惕，即便在分流术后数年，也需关注这类罕见感染并发症的可能性。对于无症状蛛网膜囊肿的管理，采取保守治疗方案是合理的，同时需进行严密监测，以规避与脑脊液分流系统相关的潜在长期风险。
REF：Solmaz S, Gulsever CI, Ozgüral O, Uğur HÇ. Late-onset Streptococcus pneumoniae brain abscess following cystoperitoneal shunt placement for an arachnoid cyst: illustrative case. Journal of Neurosurgery: Case Lessons. 2025;10(17):CASE25547. doi:10.3171/CASE25547
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