血管内取栓术（EVT）已被证实并推荐为大血管闭塞（LVO）所致急性缺血性卒中（AIS）的首选治疗方法，能改善功能预后，但再通后90天仅约30%患者实现无残疾生存¹⁻⁵。尽管大血管成功再通并实现血流恢复，EVT后低灌注（常称为"无复流现象"）仍频繁发生，提示微血管再灌注不良⁶⁷。该现象与早期动脉再闭塞共同导致临床预后不佳，凸显了需要额外策略以增强血管内再通后患者康复⁸。

虽然血管内再通后动脉内溶栓（IAT）通过溶解远端动脉及微循环残留血栓显示出改善功能预后的潜力，但由于近期随机对照试验（RCT）结果存在冲突，其总体疗效仍不确定⁹⁻¹³。CHOICE和ATTENTION-IA试验表明，IAT能提高极佳预后几率且不增加症状性颅内出血（sICH）风险；而POST-TNK和POST-UK试验未报告显著获益⁹⁻¹²。此外，患者相关疗效修饰因素（如年龄、性别、基线卒中严重程度）是否影响IAT疗效尚不明确，因单个试验缺乏足够事件数提供结论性见解。尽管观察性研究的荟萃分析试图解决此问题，但这些分析本质上受研究设计偏倚和小样本量限制¹⁴。目前综合RCT数据的研究有限，关于IAT对临床结局全面影响的证据仍不足。

2025年8月来自四川大学的Li He等在Neurology上发表了一项RCT试验的系统评价和荟萃分析，比较IAT与对照在LVO所致AIS患者中的疗效和安全性，评估IAT在总体人群及预设潜在预后亚组中改善功能预后的效果。

本系统性综述基于PubMed、Embase、CENTRAL及ClinicalTrials.gov数据库，自建库至2025年2月8日进行了研究层面的系统评价与荟萃分析。仅纳入评估大血管闭塞性卒中血管内再通后动脉内溶栓（IAT）疗效与安全性的随机对照试验（RCT）。采用偏倚风险评估工具2.0（Risk of Bias 2）对纳入研究进行质量评价。使用随机效应模型进行荟萃分析。主要结局指标为90天改良Rankin量表（mRS）评分0-1分患者比例，次要结局包括90天mRS评分0-2分患者比例、90天全因死亡率、48小时内症状性颅内出血及任何颅内出血。

共纳入6项RCT研究，涉及1,985名初始入组患者。IAT组90天mRS评分0-1分患者比例显著更高（风险比[RR] 1.25，95% CI 1.11-1.41）。两组间90天mRS评分0-2分患者比例无显著差异（RR 1.04，95% CI 0.96-1.13）。安全性方面，IAT组与对照组在90天全因死亡率（RR 1.00，95% CI 0.83-1.21）、症状性颅内出血（RR 1.14，95% CI 0.76-1.70）及任何颅内出血（RR 1.16，95% CI 0.98-1.37）方面均无显著差异。

最终作者认为，对于大血管闭塞所致的急性缺血性卒中患者，血管内再通后辅助动脉内溶栓治疗可进一步改善功能预后，且不增加死亡或颅内出血风险。

在同一期杂志上，还发表了英国Timothy J. England等对该系统性综述的述评：

尽管静脉溶栓（IVT）和血管内取栓术（EVT）治疗急性缺血性卒中（AIS）取得重大进展，但大血管闭塞导致的AIS患者仍有较高比例存在长期神经功能缺损和生活依赖。早期时间窗EVT治疗后，每改善1分改良Rankin量表（mRS）评分所需治疗病例数低至2.61例；然而90天预后不良（mRS＞2分）患者比例达54%，仅27%实现极佳预后（mRS 0-1分）¹。显然，提升血管再通效率是改善预后的关键目标（"时间就是大脑"），但围手术期其他策略也可能使患者获益，例如通过干预措施增强侧支循环、对抗无复流现象——即尽管大血管实现再通，远端脑内小血管仍持续闭塞或功能异常的现象。无复流可能继发于微血栓（栓塞性或原位形成）、微血管功能障碍、血管快速重塑、或因炎症浸润和水肿导致的灌注受损²。此后多项干预措施被提出用于改善微血管灌注，包括动脉内抗血栓治疗³。

本期《神经病学》杂志中，Jiang等人对6项随机对照试验（n=1985名受试者）进行了研究层面的系统评价，评估卒中发作24小时内动脉内溶栓（IAT）作为EVT辅助治疗的效果⁴。尽管纳入研究中的ANGEL-TNK和PEARL试验完整报告尚未发表（本文撰写时），数据来自2025年洛杉矶国际卒中会议。主要终点90天无残疾生存率（mRS 0-1）显示IAT组显著优于对照组（风险比RR 1.25，95% CI 1.11-1.41），两组在死亡率或症状性颅内出血方面无显著差异。这些数据令人鼓舞，但需探究试验差异以解释为何较新的ANGEL-TNK和PEARL试验与CHOICE⁵结果一致呈阳性，而POST-UK、POST-TNK和ATTENTION-IA试验⁶⁻⁸呈中性。

ANGEL-TNK采用更高剂量替奈普酶（0.125mg/kg），放宽纳入标准至更低再通评分患者（脑梗死溶栓扩展评分[eTICI]≥2b50），且排除接受IVT者。POST-TNK使用半量替奈普酶（0.0625mg/kg），同样排除IVT但要求近乎完全再通（eTICI≥2c）。PEARL和CHOICE均使用阿替普酶（0.225mg/kg），纳入eTICI≥2b患者且允许IVT。Jiang团队进行了有益的亚组分析：允许IVT的试验（CHOICE中52%、ATTENTION-IA中25%、PEARL中42%接受IVT）与禁止IVT试验的比较。允许IVT试验的极佳预后RR为1.44（95% CI 1.17-1.77），但与禁止IVT试验（RR 1.17，95% CI 1.01-1.36）无显著统计学交互作用。POST-UK使用尿激酶、排除IVT、要求eTICI≥2c。ATTENTION-IA因研究对象为后循环卒中这一明显不同群体，可能应被排除分析。

需谨慎解读抗血小板治疗（APT）的相关结果（常与动脉内支架置入联用）。"非APT"亚组预后更优（RR 1.49，95% CI 1.23-1.82），与"APT"亚组（RR 1.14，1.0-1.29）存在显著交互作用（p=0.021）。但无试验专门报告APT使用，作者假定允许动脉内支架的试验均使用了APT。因此EVT期间联用APT与IAT的效果远未明确，未来试验应专门考量联用APT问题。值得注意的是（该评估在EVT成为标准治疗前进行），IVT前负荷剂量阿司匹林已被证实具有风险⁹。

那么LVO所致AIS患者EVT后是否应常规使用IAT？这些最新试验可能改变临床实践，但以下问题仍存不确定性：（1）IVT联用——6项试验中3项允许，在当前人群中似乎安全；（2）APT联用是否会减弱IAT获益；（3）最佳溶栓剂（阿替普酶或替奈普酶）及剂量；（4）普适性——6项试验中5项在中国开展，辅助性IAT对其他人群是否有效？此外，所有试验均纳入阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（ASPECTS）良好者（平均范围7-10分），提示小梗死核心患者可能获益；大梗死核心患者使用辅助性IAT也可能改善预后，这一假设正在进行的IA-SUCCESS试验（NCT06768138，法国，ASPECTS＞3分，阿替普酶）正在验证。其他进行中试验如BRETIS-TNK II（NCT05657444，中国，替奈普酶）、IATTOP（NCT05897554，中国，后循环，阿替普酶）将有助于解答这些疑问，若鼓励研究者开展患者层面的荟萃分析则更具价值。

Neurology

. 2025 Aug 12;105(3):e213842. doi: 10.1212/WNL.0000000000213842. Epub 2025 Jun 27.

Intra-Arterial Thrombolysis Following Endovascular Recanalization for Large Vessel Occlusion Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis

Neurology

. 2025 Aug 12;105(3):e213929. doi: 10.1212/WNL.0000000000213929. Epub 2025 Jun 27.

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