引言

每年10月29日是“世界卒中日”，由世界卒中组织（WSO）发起，旨在提高全球对卒中这一重大健康问题的认识。

颈动脉狭窄是引起缺血性脑卒中的常见病因，研究发现25%~30%的缺血性卒中患者合并有颈内动脉＞50%的粥样硬化性狭窄。在世界卒中日到来之际，就“颈动脉狭窄与卒中的关系，以及颈动脉狭窄的规范诊治和最新进展”等方面，特邀请国内知名专家，来自西安交通大学第一附属医院韩建峰教授，哈尔滨医科大学附属第一医院史怀璋教授，广东省人民医院代成波教授，南京大学医学院附属鼓楼医院罗云教授，与我们一起分享畅谈卒中，以及与卒中密切相关的颈动脉狭窄的预防和治疗。

《医席谈》聚焦医学与科普类访谈栏目，持续关注医疗健康议题，依托顶尖专家阵容，推动疾病诊疗普及，深入解读卒中及颈动脉狭窄防治进展，分享微创介入领域前沿利器，探讨创新器具的临床应用与医学价值。

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颈动脉狭窄与缺血性卒中

的发生有何关系

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缺血性脑卒中相对出血性脑卒中多见，约占脑卒中整体比例的80%。研究发现，25%-30%的缺血性卒中患者合并有颈内动脉大于50%的粥样硬化性狭窄。颈动脉狭窄性脑卒中具有发病率高、预后差、患者经济负担重等特点，尤以颈动脉急性闭塞更为凶险，致残率及病死率均居高不下。

颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化，约占90%以上，其他原因包括慢性炎症性动脉炎，纤维肌性发育不良，颈动脉迂曲等。颈动脉狭窄主要通过四大机制引起脑缺血症状：

1）在颈动脉粥样硬化斑块进展过程中,表面可有胆固醇结晶或其他粥样物质碎屑不断脱落,碎屑本身可形成栓子流至远端颅内血管形成栓塞。

2）碎屑脱落后,斑块内胶原等促血栓形成物质暴露,血栓形成后不断脱落导致远端血管反复栓塞。

3）狭窄造成远端脑组织血流低灌注。

4）动脉壁结构破坏致颈动脉夹层或内膜下血肿等原因导致血管狭窄或闭塞。

颈动脉狭窄临床治疗手段有哪些

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当前颈动脉狭窄的治疗方式主要包括：药物治疗，颈动脉内膜剥脱术(CEA)，颈动脉支架植入术(CAS)以及经颈动脉血运重建术(TCAR)。国内外相关指南均表明，对于有着手术适应症的患者，相较于药物保守治疗，外科手术治疗是患者更好的选择，随着医疗器械及手术技术的不断发展，外科手术治疗在颈动脉狭窄的治疗上起着越来越大的作用。

颈动脉内膜剥脱术(CEA)是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。在CEA发展并逐渐成熟的过程中，介入技术的发展催生了微创腔内治疗的成熟，腔内微创手术目前主要是CAS和TCAR，相对于CEA手术来说，微创手术具有更小的切口，而且不易对颅神经造成损伤，患者恢复时间短，颈动脉支架植入术(CAS)具有独特的优势，TCAR手术术后30天内心梗发生率也更低。

临床上针对不同病变

如何进行手术器械的合理选择

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CEA是目前国内外指南首推方案。但当存在颈部解剖不利于CEA的情况，比如颈部放疗史、CEA术后复发再狭窄、肌纤维发育不良、严重颈椎关节炎、对侧喉返神经麻痹、或者暴露困难时，可考虑CAS或TCAR腔内治疗。CEA高危患者同样首先考虑腔内治疗，高危因素包括：心排出量不足、存在未治疗或控制不良的心律失常、近期心梗、不稳定心绞痛、严重慢阻肺、对侧颈动脉闭塞、颈动脉夹层等。除此之外，如果需要同步处理同侧颅内动脉血栓，也应首选腔内治疗。

在选择何种腔内治疗方案时，同样需要基于患者解剖特征选择具体方案。比如主动脉弓部迂曲，导丝导管难以通过时，就可以考虑不通过主动脉弓的TCAR；选择TCAR的另外一个优点是当术中发现现有腔内治疗无法处理狭窄闭塞病变时，可方便转换为开放的CEA术式。

在腔内治疗支架选择方面，闭环编织支架能够更好的覆盖病变，降低粥样硬化斑块破裂脱落风险；而开环支架顺应性更好，更适合迂曲病变。临床上常用的一款支架Wallstent Monorail单轨支架，是一款带有推送系统、覆盖5~9mm血管直径的支架，其编织型闭环设计可完全覆盖病变、防止斑块脱落、便于EPD等器械进出，编织型支架还可自动适应不同管腔直径。此外高顺应性支架输送系统可确保支架轻松通过迂曲病变。在支架释放长度少于50%时还能回收再释放，方便重新定位。独特钽质芯丝，在X线下有良好的显影性，确保精确定位。

CAS手术的血栓保护装置，分为近端保护装置和远端保护装置。近端保护装置通过在近心侧阻断血流，避免栓子进入大脑；远端保护装置也就是保护伞，通过密织网过滤血液中的栓子。远端保护装置保留了血液供应，更适合不耐受缺血的患者，目前指南推荐首选远端保护装置。比如FilterWire是CAS手术常用的一种远端脑保护装置（保护伞），其110微米微孔聚氨酯膜设计既允许血流持续通过，又可有效捕获栓子；悬浮式过滤环可在平直或迂曲组织中提供360度贴壁；不透射线过滤环允许通过血管造影验证放置充分，使滤网定位精准；预设快交保护导丝的剥离式输送鞘简化器械准备工作，方便操作输送鞘的锥型头端易于穿过病变部位，回收鞘可以保证在释放支架后滤网的回收过程中得到覆盖保护。

在预防术中产生的栓子进入颅内方面，TCAR术式本身就包括逆流神经保护装置，即ENROUTE™系统。下面介绍TCAR时会详细解释。

TCAR手术治疗颈动脉狭窄

有哪些临床优势

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TCAR是一种治疗颈动脉狭窄的新型微创手术方法。2015年，TCAR正式得到美国FDA批准开始应用于颈动脉狭窄的治疗，与传统治疗颈动脉狭窄的治疗方法相比，其较CEA具有更小的切口，不易对颅神经造成损伤，患者恢复时间短，术后30天内心梗发生率也更低；与CAS相比则具有更低的医源性卒中及死亡的风险，还能减少术中造影时间与对比剂的使用量。

目前，TCAR的逆流神经保护系统主要就是ENROUTE™系统。微创手术操作区域的逆流是通过夹闭病变侧颈总动脉（夹闭位置在操作窗开口近心侧），利用对侧颈动脉通过Willis环供血，此时多数患者病变部位血压在50mmHg以上。然后通过体外导管与血压更低的股静脉连接，利用压力差形成从颅内向颅外流动的逆向血流，保障血栓栓子不会进入脑血管。同时体外导管上的过滤系统能够有效清除手术过程中产生的血栓栓子。与CAS术式中近端脑保护系统不同，手术期间始终维持血液流动，并实时过滤细小栓子，无需近端保护系统还要在支架放置后抽吸血液来收集栓子。

如何推动TCAR手术在国内的开展

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世界卒中日的寄语展望

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今年是第二十个“世界卒中日”，WSO的主题是“Every Minute Counts. Know the signs of stroke. Act FAST.”（分秒必争，识别卒中，快速行动）。结合我国实际情况，中国卒中学会发布了2025年世界卒中日中文主题：“尽早识别，立刻就医”。这个口号对病人和医生都各有意义。

对病人来说，了解卒中相关的诱因和症状，及时发现卒中的可能表现，有症状和表现后，时不我待，争分夺秒，立即去医院就医，是治疗效果和预后的重要保障；对医生来说，早在于尽早处理，选择合适的治疗手段，给与病人全病程的关护，并进行行之有效的二级预防，尽最大可能降低卒中再发。

对于容易导致缺血性卒中的颈动脉狭窄来说，由于技术和器材的快速发展和更新迭代，对临床医生也提出了挑战，要求临床医生快速掌握最新的技术发展和器材的临床应用，开拓思维，勇于进取，给颈动脉狭窄病人提供最优的治疗方案，最大程度提升治疗效果，改善预后，这是临床医生的使命，也是义不容辞的责任。

1. 中华医学会外科学分会.颈动脉狭窄诊治指南.《中华血管外科杂志》.2017;2(2):78-84

2. 顾德浩,亓旭晨.颈动脉狭窄的治疗进展.《临床医学进展》,2025;15(1):1752-1759..

3. J Vasc Surg. 2021 May;73(5):1658-1664. doi: 10.1016/j.jvs.2020.09.023.

4. Ann Surg. 2025 Jul 3. doi: 10.1097/SLA.0000000000006825. Epub ahead of print.

5. Stroke. 2024 Apr;55(4):921-930. doi: 10.1161/STROKEAHA.123.044246.

6. JAMA. 2019 Dec 17;322(23):2313-2322. doi: 10.1001/jama.2019.18441.