今天为大家分享的是，由上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科戴大伟教授带来的右下腹半月线切口腹膜后入路腰骶（L5-S1）椎旁神经鞘瘤切除病例。欢迎阅读、指正和分享。
01
病例简介
患者，女， 36岁，因“右下肢麻木3个月”入院，当地医院行腰椎增强MRI显示L5-S1右侧椎旁神经鞘瘤可能。外院收入院拟行前后联合入路肿瘤切除+脊柱内固定方案治疗，患者考虑创伤太大未予手术而出院，后至我院门诊就诊，门诊以“L5-S1右侧椎旁神经鞘瘤”收治入院。查体：脊柱无畸形，腰背部皮肤无异常，腰骶部无压痛，无叩击痛，腹部位触及异常包块，无压痛，无反跳痛，肛门会阴区感觉正常，双下肢运动感觉正常，肌张力正常，双侧病理征阴性。患者发病以来一般情况好，二便正常。
腰骶椎CT及增强MR示L5-S1右侧椎体旁腰大肌内侧团块形占位，前外侧方紧贴髂血管，与右侧L5-S1椎间孔关系密切，考虑神经鞘瘤可能，CT呈等低密度，增强后呈较为均一强化。
02
手术诊疗经过
由于肿瘤生长部位特殊，肿瘤主体位于椎间孔以远，大部分位于椎体旁，下方达骶骨平面，外侧为腰大肌内缘，且前方紧邻髂内外动静脉和右侧输尿管，单纯后入路暴露有L5右侧横突、L5-S1右侧关节突关节、髂嵴和骶骨翼遮挡，必须破坏脊柱和骨盆骨性结构，才能获得较好的肿瘤显露，单纯前路或侧路内镜下手术分离腹膜后间隙也存在困难。经科室张晓华主任、邱永明主任以及医院MDT讨论，在泌尿外科协助下，行右下腹半月线切口腹膜后入路L5-S1右侧椎旁神经鞘瘤切除术，手术全程40分钟，术中出血约10mL。
手术经过
先取患者截石位，行膀胱镜下右侧输尿管导管置入，以帮助术中准确判断输尿管位置，有效避免术中输尿管损伤。
再取患者仰卧位，在经电生理监测下进行，标记患者右下腹半月线切口。
在腹膜外间隙游离至腹膜后，探查到肿瘤位置，肿瘤外侧可及动脉搏动，内侧可触及置有导管的输尿管，在电生理监测下分离肿瘤周边。
肿瘤周围髂内动脉、髂外动脉、右侧输尿管显露清晰，保护好周围重要血管和输尿管组织，完整切除肿瘤。肿瘤切除后可见瘤床内侧L5椎体右侧缘（白色箭头）。
术中出血很少，无任何骨性结构破坏，无任何重要神经、血管和脏器损伤，患者术后无任何神经功能障碍。
03
术后病理与影像复查
术后病理证实：神经鞘瘤。
术前MR（上面一行）和术后MR复查（下面一行）对比，显示肿瘤切除满意。
讨论
脊柱椎旁邻近重要结构，椎旁肿瘤常累及颈前区、胸腔、后纵膈、后腹膜区、腹腔、盆腔及骶前区，包绕大血管、重要器官和神经组织。肿瘤病理类型也并不恒定，常见的类型是神经源性肿瘤（神经鞘瘤、神经纤维瘤、节细胞神经瘤），另外还包括肉瘤、淋巴瘤、骨源性肿瘤、转移性肿瘤等。对于腰骶段椎旁肿瘤，神经外科常规手术入路并不适合，针对这一类病例，非常有必要进行MDT讨论，联合多学科协作，往往可以相对微创地单纯一个入路切除肿瘤。本例患者手术采取右下腹半月线切口腹膜后入路L5-S1右侧椎旁神经鞘瘤切除术，创伤小，脊柱骨性结构、韧带、关节无任何破坏，避免了前后联合入路和脊柱内固定，术中出血很少，手术时间短，术后恢复快，住院时间缩短，患者可早期下床活动及出院，住院费用也大大降低，患者满意度很高。
经较多脊柱椎旁肿瘤手术病例反复实践，我们团队有以下体会总结：1.脊柱椎旁肿瘤，尤其是腰骶椎椎旁肿瘤，传统手术入路不一定是最合适的选择，必须制定个体化手术策略。2.并非自己最熟悉的入路就是最好的入路，要结合具体情况，勇于和善于多学科协作，让患者获益最多的治疗才是最成功的治疗。3.神经外科医生对神经源性肿瘤载瘤神经保护、周边重要血管和组织的保护以及显微分离技术是手术成功的关键。
专家简介
戴大伟 副主任医师
上海交通大学医学院附属仁济医院
● 副主任医师，副教授，医学博士，上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科
● 上海市医学会神经外科分会脊髓脊柱学组委员
● 上海中西医结合学会神经外科专业委员会委员
● 长三角脊髓脊柱创新与转化联盟秘书长
● 长期扎根神经外科临床，专注颅脑和脊髓脊柱疾病的微创手术治疗，是同时掌握颅底显微镜内镜技术、脊柱微创和内固定融合技术的神经外科医生之一。2018年荣获首届中国神经外科专科医师临床知识技能大赛全国总决赛三等奖，2019年荣获医院优秀病历大赛一等奖，2020年荣获上海市优秀病历大赛一等奖。以第一作者和通讯作者发表SCI论文15篇，其中在颅脑肿瘤、颅脑创伤、脊髓脊柱罕见肿瘤、脊髓空洞和骶管囊肿等疾病的病例报道、术式改良和手术视频等方面发表多篇临床SCI论文，以第一发明人获国家专利2项，主编临床专著《神经外科基本功与临床思维》，参编专著《颅脑损伤》、《伤后急救自救120》等
诊疗特长：1.脑神经外科：脑肿瘤、颅底肿瘤、脑外伤、脑血管病、三叉神经痛、面肌痉挛等疾病的微创手术；2.脊柱脊髓神经外科：脊柱脊髓肿瘤、颈椎病、腰椎间盘突出症、寰枢椎脱位、颅底凹陷、脊髓空洞、脊髓损伤、骶管囊肿、脊髓拴系等疾病的微创手术
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