推荐意见1：对于WHO 4级弥漫性胶质瘤患者，建议在活检或肿瘤切除术后进行分次放射治疗。

推荐强度：强烈推荐

证据质量：高质量

推荐意见2：对于接受活检或肿瘤切除术后的WHO 4级弥漫性胶质瘤患者，建议采用放射治疗联合同步替莫唑胺治疗，随后进行辅助替莫唑胺治疗。

推荐强度：强烈推荐

证据质量：高质量

附实施说明：同步治疗阶段，替莫唑胺剂量为75毫克/平方米，放疗期间每周7天给药。辅助治疗阶段，替莫唑胺剂量为150-200毫克/平方米，每个28天治疗周期内给药5天，共治疗6个周期。

推荐意见3：对于接受活检或肿瘤切除术后，且已完成替莫唑胺同步放化疗的幕上WHO 4级弥漫性胶质瘤患者，有条件推荐从辅助替莫唑胺治疗阶段开始，每天接受≥18小时的交变电场治疗。

推荐强度：有条件推荐

证据质量：中等质量

推荐意见1：对于年龄＜70岁、KPS ≥60分，且已接受活检或肿瘤切除的WHO 4级弥漫性胶质瘤患者，推荐采用局部脑放射治疗，总剂量为6000厘戈瑞（cGy），分30次照射，同时联合同步及辅助替莫唑胺治疗。

推荐强度：强烈推荐

证据质量：高质量

推荐意见2：对于年龄≥70 岁、KPS ≥50 分，且已接受活检或肿瘤切除的WHO 4级弥漫性胶质瘤患者，有条件推荐采用脑部局部放射治疗，总剂量为4005厘戈瑞（cGy），分15次照射，同时联合同步及辅助替莫唑胺治疗。

推荐强度：有条件推荐

证据质量：中等质量

推荐意见3：对于身体虚弱、且已接受活检或肿瘤切除的WHO 4级弥漫性胶质瘤患者，有条件推荐单独采用脑部局部放射治疗，可选择总剂量3400厘戈瑞（cGy）分10次照射或2500 cGy分5次照射的方案。

推荐强度：有条件推荐

证据质量：低质量

附实施说明：身体虚弱的特征为生理储备功能下降，且对不良健康结局的易感性增加。

推荐意见4：对于身体极度虚弱或KPS ≤40分的WHO 4级弥漫性胶质瘤患者，有条件推荐采用支持治疗，而非放射治疗和/或全身治疗。

推荐强度：有条件推荐

证据质量：专家意见

推荐意见1：对于WHO 4级弥漫性胶质瘤患者，为降低毒性反应，推荐采用调强放射治疗（IMRT，包括容积旋转调强放射治疗[VMAT]），而非三维适形放射治疗（3-D CRT）。

推荐强度：强烈推荐

证据质量：中等质量

推荐意见2：对于WHO 4级弥漫性胶质瘤患者，若计划采用缩野/加量放射治疗技术，建议根据磁共振成像（MRI）定义以下靶区体积：

● 大体肿瘤体积1（GTV1）：手术腔、术后钆增强T1加权成像上的残余强化灶，以及T2加权/液体衰减反转恢复（FLAIR）序列上的信号异常区（非强化肿瘤）。

● 大体肿瘤体积2（GTV2）：手术腔和术后钆增强T1加权成像上的残余强化灶。

● 临床靶区体积1/2（CTV1/2）：大体肿瘤体积1/2（GTV1/2）外扩10-20毫米，同时结合肿瘤扩散的自然屏障（如骨骼、硬脑膜等）进行调整。

● 计划靶区体积1/2（PTV1/2）：临床靶区体积1/2（CTV1/2）外扩3-5毫米。

推荐强度：强烈推荐

证据质量：低质量

推荐意见3：对于WHO 4级弥漫性胶质瘤患者，若不计划采用缩野/加量放射治疗技术，建议根据磁共振成像（MRI）定义以下靶区体积：

● 大体肿瘤体积（GTV）：手术腔和钆增强T1加权成像上的残余强化灶。

● 临床靶区体积（CTV）：大体肿瘤体积（GTV）外扩10-20毫米，必要时需进一步外扩以涵盖T2加权/液体衰减反转恢复（FLAIR）序列上的信号异常区（非强化肿瘤），同时结合肿瘤扩散的自然屏障（如骨骼、硬脑膜等）进行调整。

● 计划靶区体积（PTV）：临床靶区体积（CTV）外扩3-5毫米。

推荐强度：强烈推荐

证据质量：低质量

推荐意见4：对于WHO 4级弥漫性胶质瘤患者，为制定放射治疗（RT）计划，建议在开始放射治疗前进行一次带对比剂和不带对比剂的容积式脑部磁共振成像（MRI）检查，检查时间最好≤14天。

推荐强度：强烈推荐

证据质量：专家意见

推荐意见5：对于接受放射治疗（RT）的WHO 4级弥漫性胶质瘤患者，推荐采用每日图像引导技术，以缩小临床靶区体积（CTV）到计划靶区体积（PTV）的外扩范围。

推荐强度：强烈推荐

证据质量：专家意见

推荐意见1：对于疑似复发的WHO 4级弥漫性胶质瘤患者，有条件推荐通过病理学检查或先进影像学检查（如磁共振灌注成像、磁共振波谱成像或正电子发射断层扫描[PET]）来明确诊断。

推荐强度：有条件推荐

证据质量：低质量

推荐意见2：对于KPS ≥70分、首次放疗（RT）后间隔≥6个月且/或局灶性肿瘤最大直径≤6厘米的WHO 4级弥漫性胶质瘤复发患者，在经过多学科团队围绕患者个体情况开展讨论后，有条件推荐进行再放疗。

推荐强度：有条件推荐

证据质量：中等质量

附实施说明：鼓励患者参与临床试验或多中心注册研究。

推荐意见3：对于选择接受再放疗的WHO 4级弥漫性胶质瘤复发患者，有条件推荐以下治疗方案：常规分割放射治疗、大分割放射治疗、立体定向放射外科治疗、分次立体定向放射治疗或近距离放射治疗。

推荐强度：有条件推荐

证据质量：中等质量

推荐意见4：对于选择接受再放疗的WHO 4级弥漫性胶质瘤复发患者，有条件推荐基于磁共振成像（MRI）确定大体肿瘤体积（GTV），其定义为强化肿瘤、非强化肿瘤和/或手术腔。

推荐强度：有条件推荐

证据质量：中等质量

推荐意见5：对于因WHO 4级弥漫性胶质瘤复发而接受再放疗的患者，为降低毒性反应，有条件推荐联合使用贝伐珠单抗。

推荐强度：有条件推荐

证据质量：中等质量

指南工作组主席、美国Froedtert &威斯康星医学院Joseph A. Bovi教授表示：“作为肿瘤学家，高级别胶质瘤是我们面临的最具挑战性的癌症之一，而放射治疗在改善这类患者预后方面发挥着至关重要的作用。本指南汇集了多个学科领域的最佳证据，为包括手术、放射治疗、全身治疗、交变电场治疗及支持治疗在内的协同诊疗提供支持。”

指南工作组副主席、美国德克萨斯大学MD安德森癌症中心Debra N. Yeboa教授表示，“该指南反映了过去十年中为改善癌症护理而开展的多项研究成果，即便在临床试验中有所改善，4级胶质瘤的治疗结局依然面临巨大挑战。这是一个重大变化，基于此，我们需要在这一背景下为4级胶质瘤的临床管理提供更多指导。指南工作组围绕治疗方案制定中需考量的患者护理多方面因素，展开了更详细的论证说明。不过，现有相关文献往往多为回顾性研究，或研究队列规模较小，目前尚无1级临床试验数据，这使得研究存在一些固有的局限性。展望未来，有一点至关重要，对于部分特定患者群体，我们尚未通过前瞻性研究明确其治疗结局是否与传统4级胶质瘤患者相似，也未确定针对他们的最佳治疗方案，目前已有包括MD安德森癌症中心在内的机构正在开展相关重要临床试验对此进行评估。而所有这些努力，都是为了回答一个核心问题：如何才能改善患者的生存结局？这正是包括我在内的所有学术科研人员都在致力于解决的关键问题，也是我们需要持续推进多项临床试验的原因所在。”

指南合著者、美国加州大学旧金山分校Steve E. Braunstein教授表示：“老年患者和/或身体虚弱患者的治疗，是指南工作组投入时间最多讨论的议题之一。尽管已开展了数十项高质量临床试验，但在治疗这类年龄偏大或身体较为虚弱的患者方面，仍有部分领域尚未形成明确共识，也缺乏清晰、高水平的循证治疗方案。工作组发现，即便仅评估体力状况、年龄等两三项因素，也难以全面了解患者个体情况及最适合他们的治疗反应。我们认识到，需要更深入地了解这类患者，才能为他们提供恰当的个性化治疗建议。同时，来自不同背景的患者在医疗服务获取上存在显著差距，这与年龄、地域、保险状况、民族背景及种族等多种因素相关。我们衷心希望，每位被确诊为这种恶性疾病的患者，都能有机会获得尽可能优质的治疗。”

波士顿丹娜—法伯癌症研究所/布莱根妇女医院癌症中心及哈佛医学院神经肿瘤学中心主任Patrick Y. Wen教授表示：“对于复发性胶质母细胞瘤，该指南提出再放疗可作为一种治疗选择，对这一方案的认可具有相当重要的意义。但事实上，我们目前尚未明确再放疗是否真正有效。指南在阐述再放疗的局限性方面本可以更具平衡性，我们之所以都会采用再放疗，是因为没有其他更好的选择，但这并不意味着它就是一个理想方案。目前针对这一领域仅开展过一项随机试验，该试验对比了标准治疗方案贝伐珠单抗与贝伐珠单抗联合放疗方案的疗效。结果显示，接受联合治疗的患者无进展生存期有所改善，但总生存期并未得到提升。由此可见，这项唯一的随机研究并未显示出再放疗相关联合治疗能带来生存获益。欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）正在开展一项名为LEGATO的试验，该试验目前正评估再放疗联合洛莫司汀方案相较于单纯洛莫司汀标准化疗是否能提高患者生存率。此外他强调，目前所有支持再放疗应用的现有数据均来自回顾性研究，回顾性数据存在严重的选择偏倚，因为接受再放疗的患者往往肿瘤体积较小、身体状况可能也相对较好，这类患者本身预后就会更佳。”

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