中华医学会儿科学分会神经学组

中华儿科杂志编辑委员会

通信作者：蒋莉，重庆医科大学附属儿童医院神经内科国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，重庆400014，Email：ljiang@hospital.cqmu.edu.cn；姜玉武，北京大学第一医院儿童医学中心，北京102627，Email：jiangyuwu@bjmu.edu.cn

实践指南注册：国际实践指南注册与透明化平台（PREPARE-2025CN570）

DOI：10.3760/cma.j.cn112140-20250704-00580

引用本文：中华医学会儿科学分会神经学组，中华儿科杂志编辑委员会.静脉注射免疫球蛋白在儿童神经系统自身免疫性疾病中的应用专家共识（2025）[J].中华儿科杂志，2025，63（10）：1048-1057.DOI：10.3760/cma.j.cn112140-20250704-00580.

【摘要】静脉注射免疫球蛋白（IVIG）具有广谱的抗炎和免疫调节作用，虽已被广泛用于治疗多种儿童神经系统自身免疫性疾病，但在临床中常存在使用不当或过度使用的问题。因此，为指导儿科医师规范使用IVIG治疗儿童神经系统自身免疫性疾病，中华医学会儿科学分会神经学组联合中华儿科杂志编辑委员会组织制订“静脉注射免疫球蛋白在儿童神经系统自身免疫性疾病中的应用专家共识（2025）”，以期指导临床实践。

静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）是从献血者血浆中提取的一种多克隆血清IgG制剂，自1982年首次用于治疗重症肌无力（myasthenia gravis，MG）患者以来^[1]，大量的临床实践表明，IVIG对多种神经系统自身免疫性疾病的急性期和（或）慢性期治疗均有效^[2]。在成人吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP）、多灶性运动神经病的诊治指南中，IVIG治疗均成为一线治疗方案^[3-5]。IVIG在临床中也被广泛用于治疗多种儿童神经系统自身免疫性疾病，但由于缺乏高水平的临床研究，目前IVIG治疗的适应证、用法和用量尚存在争议，不同文献报道的结果也有差异^[6]。在临床实践中常存在IVIG使用不当或过度使用的问题。国内外尚缺乏IVIG在儿童神经系统自身免疫性疾病中应用的指南或共识。为了指导和规范我国儿科医师使用IVIG治疗儿童神经系统自身免疫性疾病，中华医学会儿科学分会神经学组联合中华儿科杂志编辑委员会牵头，邀请儿童神经病学领域的专家，以临床问题为导向，在系统检索文献的基础上，参考成人的高等级研究证据，同时充分考虑我国儿科临床实践中IVIG治疗的可及性及经济性，制订“静脉注射免疫球蛋白在儿童神经系统自身免疫性疾病中的应用专家共识（2025）”（简称本共识）。

本共识由中华医学会儿科学分会神经学组联合中华儿科杂志编辑委员会于2025年4月发起，成立共识撰写工作组，由共识专家组、方法学组和秘书组构成。（1）共识专家组由中华医学会儿科学分会第十八届委员会神经学组成员及部分资深儿童神经科专家55名组成，通过德尔菲法对推荐意见达成共识，审定共识终稿，其中14名核心专家负责确定入选的临床问题，根据临床问题的证据评价撰写推荐意见。（2）方法学组由循证医学专家组成，主要确定适用于本共识的证据评价和推荐意见形成的方案；进行方法学培训，明确证据检索和评价方法。（3）秘书组负责协调、组织会议，并在方法学组指导下对临床问题进行文献检索及证据评价，收集并整理专家意见。

本共识在国际实践指南注册与透明化平台注册（PREPARE-2025CN570），由国家重点临床专科建设经费（重庆医科大学附属儿童医院神经内科专项）提供经费支持，用于承担共识制订过程中的文献检索、证据评价以及共识会议等费用。经过讨论后，核心专家组选定临床中常选用IVIG治疗的7种儿童神经系统自身免疫性疾病，包括GBS、CIDP、MG、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody associated disease，MOGAD）、水通道蛋白4抗体（aquaporin-4 antibodies，AQP4-IgG）阳性的视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis opticas pectrum disorder，NMOSD）、抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）脑炎及眼球阵挛-肌阵挛-共济失调综合征（opsoclonus-myoclonus-ataxia syndrome，OMAS），确定了其中涉及IVIG治疗的13个临床问题。秘书组成员根据所确定的临床问题，系统检索PubMed、EMBASE、Cochrane Central Register of Controlled Trials或中国知网数据库、中文科技期刊数据库和万方知识数据服务平台数据库，检索关键词为IVIG与前述疾病名的主题词和自由词，限定语言为中英文，检索日期自建库至2025年4月30日。文献纳入标准：（1）研究对象为儿童或包含儿童的系统评价、荟萃分析、网状荟萃分析、随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、病例系列报告等研究。（2）研究主题为IVIG的疗效或研究中至少涉及IVIG的疗效。（3）能获得全文。

针对每个临床问题，均由两位秘书组成员按照标题、摘要和全文的顺序独立进行文献筛选，再进行核对，若存在分歧，则通过共同讨论或咨询循证医学专家解决。本共识采用2009年英国牛津大学循证医学中心证据分级与推荐强度，对推荐意见的证据分级与推荐强度进行分级（表1）。核心专家对每个临床问题的国内外证据进行整理和汇总，并结合临床经验及工作实际，参考成人的高等级研究证据，初步拟出推荐意见。共识专家组55名成员结合文献证据及自身经验，填写德尔菲问卷。每个问题结果分5级：1级为强烈反对，2级为反对，3级为中立，4级为同意，5级为强烈同意。若专家填写强烈同意及同意的总比例>75%，表示该条目达成共识推荐。

本共识主要面向我国各级医疗机构的儿科医师，目标人群为GBS、CIDP、MG、MOGAD、AQP4-IgG阳性的NMOSD、抗NMDAR脑炎及OMAS患儿。

IVIG的主要成分为IgG，占90%以上，IgG亚类与正常血浆中IgG亚类的比例相似，IgG1为60%~70%、IgG2为20%、IgG3为7%、IgG4为3%，其他极少量成分包括IgA、IgM、可溶性CD4、CD8、人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）分子、细胞因子和低量凝血因子^[7]。IVIG中起决定性治疗作用的成分是IgG，IgG的抗炎及免疫调节机制包括调节Fc受体的表达和功能、抑制补体级联反应、抑制促炎细胞因子的产生（如白细胞介素1、肿瘤坏死因子α和γ干扰素）、中和自身抗体、调节免疫细胞功能等^[8]。需要注意的是，在某一种特定疾病的治疗中，IVIG可能通过多种机制发挥作用；而在不同疾病中，IVIG治疗也可能通过某种相同的机制发挥作用。

临床问题1：IVIG在治疗儿童神经系统自身免疫性疾病中的用法及用量?

推荐意见1：IVIG用于儿童神经系统自身免疫性疾病的急性期治疗时，剂量为2g/kg，可分为2~5d静脉输注；用于疾病的慢性期维持治疗或预防复发治疗时，需每个月定期静脉输注，每次剂量常为1g/kg，疗程根据疾病及其病情而定[共识度100%（55/55）]。

IVIG既可以用于儿童神经系统自身免疫性疾病的急性期治疗，以迅速缓解病情；也可用于慢性期的维持治疗，以持续缓解病情及预防疾病复发。急性期治疗使用IVIG时，常选用大剂量静脉输注，总量为2g/kg，可分为2~5d使用。目前仅有1项纳入51例GBS患儿的临床研究，比较了不同IVIG治疗方案对神经系统自身免疫性疾病急性期的疗效，随机分为1g/（kg·d）×2d组和400mg/（kg·d）×5d组，结果表明两组间的疗效差异无统计学意义^[9]。鉴于IVIG的半衰期为21~28d，用于疾病慢性期维持治疗或预防复发治疗时，IVIG需每个月定期输注1次，每次剂量常为1g/kg，疗程根据疾病及其病情而定^[10]。

临床问题2：IVIG用于治疗儿童神经系统自身免疫性疾病是否安全?

推荐意见2：IVIG用于治疗儿童神经系统自身免疫性疾病总体是安全的，严重不良反应发生率低[共识度100%（55/55）]。

回顾性分析IVIG治疗196例神经系统自身免疫性疾病患儿的研究中，50例（25.5%）患儿在输注中或输注后发生不良反应，其中46例的不良反应轻微（包括头痛、恶心或呕吐、输液处皮肤不适、发热等），4例出现无菌性脑膜炎^[11]。Singh-Grewal等^[12]前瞻性观察了58例因不同疾病使用IVIG治疗患儿的不良反应，在有详细记录的345次治疗中，发生IVIG相关不良反应84次（速发型12次、迟发型72次）；常见的不良反应依次为头痛（13.7%）、疲劳（5.2%）、腹痛（2.3%）和肌痛（2.3%）；绝大多数患儿的不良反应可通过减慢输注速度或使用抗组胺药或解热镇痛药缓解；仅1例既往有哮喘病史的患儿，因胸痛和支气管痉挛立即停止IVIG输注；没有IVIG治疗相关的死亡发生。需要指出的是，对人免疫球蛋白有过敏史或严重全身反应史者、选择性IgA缺乏者禁用IVIG。

临床问题3：IVIG是否可用于治疗GBS?

推荐意见3：IVIG可加速经典型GBS患儿的疾病恢复、缩短病程（证据等级2b，推荐强度B），推荐IVIG作为重症GBS患儿的首选治疗[共识度96%（53/55）]。对于IVIG首次治疗后效果不佳的患儿，不推荐再次使用IVIG[共识度78%（43/55）]。

GBS是免疫介导的急性周围神经病，呈单相病程，进展期不超过4周，临床表现具有异质性，分为经典型和变异型，统称为GBS谱系疾病。GBS的免疫治疗包括IVIG输注和血浆置换。IVIG疗效与血浆置换相当，但比血浆置换具有更好的安全性、易操作性和可及性。轻症GBS患儿常具有自限性，免疫治疗一般仅用于重症GBS患儿即至少具有不能独立行走5m、呼吸肌无力或球麻痹其中1种表现者。

有3项IVIG治疗经典型GBS患儿的低质量RCT研究。Korinthenberg等^[9]的RCT研究纳入21例GBS患儿，其中14例接受IVIG治疗，其余患儿无任何治疗，结果表明IVIG治疗组的症状改善时间及残疾持续时间均短于无治疗组，在分组4周后的残疾评分也低于无治疗组。Gürses等^[13]的RCT研究纳入18例GBS患儿，分为IVIG治疗组及支持治疗组，IVIG组从起病到症状达峰时间、症状达峰到好转时间、住院时间均明显短于支持治疗对照组。1项纳入41例需机械辅助通气治疗GBS患儿的RCT，患儿分为IVIG治疗组及血浆置换组，两组患儿的短期预后（4周时独立行走）及重症监护病房住院时间相当^[14]。鉴于血浆置换治疗成人GBS的疗效已取得公认，故IVIG治疗成人GBS疗效的RCT均选择与血浆置换对比。2014年的Cochrane系统评价分析了5项成人RCT研究，结果表明IVIG治疗成人重症GBS患者的疗效与血浆置换的疗效相当^[15]。

缺乏IVIG治疗变异型GBS的RCT研究。1项关于Miller-Fisher综合征的队列研究共纳入92例成人及患儿^[16]，IVIG治疗、血浆置换及无免疫治疗3组间的疾病恢复时间及预后均无差异。对于治疗其他变异型GBS，暂无证据支持IVIG的疗效。

轻症GBS患者的病程常具有自限性。1项成人的多中心前瞻性观察性研究纳入188例入组时可独立行走的轻症GBS患者^[17]，其中IVIG治疗148例，仅予支持治疗40例，以治疗后4周时GBS残疾评分变化评估预后，结果IVIG治疗未明显改善患者预后，但IVIG组患者肌力完全恢复更快且治疗后26周时持续疼痛的患者比例较低，提示IVIG治疗轻症GBS患者的整体疗效并不明显，但可能加速部分患者症状的缓解。

荷兰的全国多中心、双盲、随机对照研究纳入首次IVIG治疗后第7~9天病情改善不佳的93例成人GBS患者^[18]，以安慰剂为对照，比较两组治疗后4周GBS残疾评分变化，评估第2次IVIG的疗效，结果显示，第2次IVIG治疗组与安慰剂组差异无统计学意义，但发生严重不良事件包括血栓栓塞事件比例明显增加（35%比16%），有4例患者死亡（8%比0），尽管其中仅有1例患者在治疗后第4天发生急性冠状动脉综合征，死因可能与第2次IVIG治疗有关。上述研究提示，对于首次IVIG治疗后病情改善不佳的GBS患者，第2次IVIG治疗未能改善患者的功能恢复，还可能增加严重不良反应的风险。

临床问题4：IVIG是否可用于CIDP的初始治疗?

推荐意见4：IVIG可在短期内改善CIDP患儿的残疾程度（证据等级4，推荐强度C），可用于CIDP患儿的初始治疗[共识度96%（53/55）]。CIDP系免疫介导的慢性周围神经病，呈慢性进展或缓解复发病程，疾病进展期超过8周，多伴有脑脊液蛋白-细胞分离现象，电生理检查及病理特征为周围神经脱髓鞘改变。CIDP也分为经典型和变异型，其中50%~60%为经典型，以对称性肢体无力和感觉异常为主要特征；变异型包括纯运动型、纯感觉型、多灶型、远端型及局灶型CIDP。

CIDP的免疫治疗分为初始治疗和维持治疗。欧洲神经病学学会和周围神经病学会的指南中推荐IVIG或糖皮质激素作为经典型和变异型CIDP（除纯运动型外）的初始治疗；IVIG作为运动型CIDP的一线治疗^[5]。部分患者可能对IVIG初始治疗无反应，可在1个月后再次予以2g/kg治疗，若仍然无反应，则可判定IVIG治疗无效，需换用其他免疫治疗^[5]。

缺乏IVIG用于CIDP患儿初始治疗的RCT或队列研究。1项回顾性病例系列报告总结了143例CIDP患儿的临床特点及预后（其中30例来源于作者的研究，其余来源于已发表的病例系列报告或病例报道）^[19]，52例使用IVIG作为初始治疗，其中41例（79%）患儿有效。1项纳入43例CIDP患儿的多中心病例系列报告中，使用IVIG作为初始治疗的19例患儿均有效^[20]。2024年1项纳入9项IVIG治疗成人CIDP患者RCT的Cochrane系统评价表明，与安慰剂比较，IVIG更能在治疗6周内显著改善患者的残疾状况，IVIG的疗效可能与糖皮质激素和血浆置换相当^[21]。

临床问题5：IVIG是否可用于CIDP的维持治疗?

推荐意见5：IVIG定期输注或许能持续缓解CIDP患儿的症状并预防复发（证据等级4，推荐强度C），IVIG可用于CIDP患儿的维持治疗[共识度95%（52/55）]。

CIDP呈慢性进展或缓解复发病程，初始治疗后常需加用维持治疗以持续缓解病情和预防复发。推荐用于CIDP维持治疗的药物包括IVIG、皮下注射免疫球蛋白或糖皮质激素，必要时可联合用药或加用其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、利妥昔单抗等。欧洲神经病学学会和周围神经病学会的指南中建议，IVIG作为维持治疗时，先予每3周输注1g/kg，持续半年；若病情仍保持稳定，可逐渐减量即减少每次输注剂量或延长输注间隔时间，总疗程不短于2年^[5]。

缺乏IVIG定期输注用于CIDP患儿维持治疗的RCT或队列研究。在McMillan等^[19]的病例系列报告及文献总结中，长期随访了20例在初始及维持治疗中仅接受IVIG治疗的CIDP患儿，其中6例成功减停IVIG维持治疗且没有复发（停药后平均随访3.1年）；12例仍在维持治疗或减停过程中（包括3例末次随访时刚复发）。1项纳入43例CIDP患儿的多中心病例系列报告中，19例在初始及维持治疗中仅接受IVIG治疗（维持剂量为每个月1g/kg）患儿的改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分在治疗后均有下降^[20]。纳入37例CIDP患儿的病例系列报告中，23例患儿在初始及维持治疗中仅接受IVIG治疗（维持剂量为每2~6周0.4~1.2g/kg），在随访过程中，12例患儿缓解（其中4例遗留症状）、7例效果欠佳、4例尚在维持治疗中^[22]。Hughes等^[23]的1b级证据的随机、双盲、安慰剂对照试验，探讨IVIG定期输注（维持剂量为每3周1g/kg，共24周）对成人CIDP的远期疗效，结果表明IVIG较安慰剂更能改善残疾程度及延长复发时间。Nobile-Orazio等^[24]的RCT研究比较了定期输注IVIG每个月0.5g/（kg·d）连用4d与甲泼尼龙每个月0.5g/d连用4d治疗成人CIDP的远期疗效，疗程均为6个月，结果表明两者疗效相当，IVIG耐受性更佳。

临床问题6：IVIG是否可用于病情急速加重或肌无力危象的全身型MG?

推荐意见6：IVIG可在短期内改善全身型MG患儿的肌无力（证据等级4，推荐强度C），IVIG可用于出现病情急速加重或肌无力危象的全身型MG患儿，以快速缓解病情[共识度100%（55/55）]。

MG是一种自身抗体介导的神经肌肉接头传递障碍的慢性自身免疫性疾病，全身骨骼肌均可受累，症状具有波动性和易疲劳性。根据受累骨骼肌不同，MG可分为眼肌型和全身型，80%以上的MG患儿属于眼肌型。约50%的眼肌型和90%的全身型MG患者血清中可检测到乙酰胆碱受体（acetylcholine receptor，AChR）抗体；部分AChR抗体阴性的MG患者血清中，可检出肌肉特异性酪氨酸激酶（muscle specific tyrosine kinase，MuSK）抗体或脂蛋白受体相关蛋白4（lipoprotein receptor-related protein 4，LRP4）抗体。需要指出的是，MuSK抗体属于IgG4亚类抗体，不能激活补体，故IVIG治疗MuSK抗体介导的MG患者通常无效。MG的治疗包括对症治疗、快速短效免疫调节治疗及长期免疫治疗。快速短效免疫调节治疗主要用于全身型MG患者的病情急速加重期（危象前状态）及肌无力危象，以使病情得到快速缓解，包括IVIG及血浆置换治疗，若首选IVIG治疗，则不建议再予血浆置换。

缺乏IVIG用于治疗全身型MG患儿病情急速加重或肌无力危象的RCT或队列研究。1项纳入10例IVIG治疗全身型MG患儿的病例系列报告中，1例不耐受IVIG输注，9例输注IVIG患儿中8例肌无力在短期内得到改善^[25]。2012年的IVIG治疗成人MG的Cochrane系统评价中^[26]，1项RCT对比了IVIG与安慰剂对于病情急速加重的成人MG患者（包括全身型及眼肌型）的疗效，结果表明IVIG可在短期内改善MG患者的肌无力；另外2项RCT比较了IVIG与血浆置换治疗病情急速加重的成人MG患者（全身型）的效果，提示IVIG与血浆置换在短期内改善MG患者肌无力的疗效相当。

临床问题7：IVIG是否可用于全身型MG的维持治疗?

推荐意见7：IVIG定期输注或许能持续缓解全身型MG患儿病情并预防复发（证据等级4，推荐强度C）；IVIG可用于多种免疫抑制剂治疗效果不佳或对使用免疫抑制剂有禁忌或不能耐受的难治性全身型MG患儿的维持治疗[共识度100%（55/55）]。

绝大多数MG患者需接受维持治疗以持续缓解病情和预防复发，MG的维持治疗首选口服糖皮质激素。对于糖皮质激素疗效不佳或减量后无法维持无症状或激素剂量过高者，为了减少长期大剂量使用糖皮质激素带来的不良反应，常需联用非激素类免疫抑制剂包括传统免疫抑制剂如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、他克莫司等，单克隆抗体如利妥昔单抗、依库珠单抗、艾加莫德等，以缩短糖皮质激素使用疗程及减少糖皮质激素用量^[27-28]。IVIG作为MG维持治疗的备选药物，一般仅用于多种免疫抑制剂治疗效果不佳或对使用免疫抑制剂有禁忌或不能耐受的难治性全身型MG患者的维持治疗。

有1项IVIG定期输注用于MG患儿维持治疗的小样本回顾性队列研究，其余均为病例系列报告或病例报道。Liew等^[29]在27例全身型MG患儿中，回顾性分析血浆置换与IVIG作为维持治疗用于MG患儿的疗效，7例接受血浆置换治疗的患儿均有效，10例接受IVIG单独治疗的患儿中5例有效，10例接受两种联合治疗的患儿中9例有效。Bril等^[30]的RCT研究，观察IVIG定期输注在减少激素依赖的成人全身型MG患者的激素剂量方面的有效性，IVIG组（维持剂量为每3周1g/kg，共12次）和安慰剂组在治疗后第39周时激素剂量减少50%的患者比例差异无统计学意义。

临床问题8：IVIG是否可用于治疗MOGAD的急性期发作?

推荐意见8：IVIG可改善MOGAD患儿急性期的临床症状（证据等级4，推荐强度C）；IVIG可用于糖皮质激素疗效不佳或存在糖皮质激素使用禁忌证的MOGAD患儿的急性期治疗[共识度100%（55/55）]。

MOGAD是一种免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，血清髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）抗体检测阳性。MOGAD可发生于各年龄段人群，在儿童中的发病率高于成人，可呈单相或复发病程，临床表型多样，包括视神经炎、脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎、大脑单灶或多灶病变、脑干或小脑病变、大脑皮质脑炎（常伴癫痫发作）等。MOGAD的免疫治疗分为急性期治疗和预防复发治疗。MOGAD的急性期治疗首选静脉输注大剂量糖皮质激素，若糖皮质激素治疗后效果不佳，则可使用IVIG或血浆置换，若仍然无效，可尝试托珠单抗。

缺乏IVIG治疗儿童或成人MOGAD急性期患者疗效的RCT或队列研究。在已有的文献报道中，IVIG治疗也常与激素联用，很少有单独使用者。“儿童髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病临床实践指南”中推荐MOGAD急性期首选糖皮质激素治疗或糖皮质激素联合IVIG治疗^[31]。

临床问题9：IVIG是否可用于MOGAD的预防复发治疗?

推荐意见9：IVIG定期输注可有效预防MOGAD患儿的复发（证据等级2a，推荐强度B）；IVIG可用于已出现复发或首次发作后遗留严重神经功能障碍的MOGAD患儿的预防复发治疗[共识度98%（54/55）]。

至少一半的MOGAD患者呈单相病程，故预防复发治疗仅用于已出现复发或首次发作后遗留严重神经功能障碍的MOGAD患儿，常用药物包括醋酸泼尼松、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、IVIG、利妥昔单抗等，已有队列研究或病例系列报告证实这些药物的疗效，但尚无RCT研究对比其优劣。若选用IVIG作为维持治疗时，患儿在治疗过程中仍有复发，则建议换用另一种免疫抑制剂，若无复发，疗程一般2年。

仅有一些队列研究及病例系列报告IVIG定期输注用于儿童或成人MOGAD患者预防复发。“儿童髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病临床实践指南”中推荐IVIG可作为预防MOGAD复发的治疗药物之一^[31]。旨在评估IVIG定期输注用于预防MOGAD患儿复发疗效的多中心回顾性队列研究纳入267例患儿^[32]，结果表明早期接受IVIG维持治疗与早期接受其他免疫治疗如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、利妥昔单抗患儿的年复发率相近，均低于首次急性期治疗后未接受维持免疫治疗者。

临床问题10：IVIG是否可用于治疗AQP4-IgG阳性的NMOSD的急性期发作?

推荐意见10：IVIG仅用于糖皮质激素治疗后效果不佳且没有条件开展血浆置换的AQP4-IgG阳性NMOSD患儿的急性期发作[共识度98%（54/55）]。

NMOSD是一组自身免疫介导以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。NMOSD的发病机制主要与AQP4-IgG相关，70%~80%患者血清AQP4-IgG阳性。NMOSD好发于青壮年，女性居多，儿童少见，临床上多以严重的视神经炎和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎为主要临床特征。AQP4-IgG阳性的NMOSD的免疫治疗包括急性发作期治疗和预防复发治疗。急性发作期治疗首选静脉注射大剂量糖皮质激素，若糖皮质激素治疗后效果不佳，则使用血浆置换^[33]。

缺乏评估IVIG治疗AQP4-IgG阳性的NMOSD患儿急性期发作疗效的临床研究，故无法判定IVIG用于AQP4-IgG阳性的NMOSD患儿的急性期发作的疗效。仅有的一些成人低质量队列研究和病例系列报告中，常同时纳入AQP4-IgG阳性及阴性的患者。Li等^[34]在198例患者中（149例AQP4-IgG阳性，共243次急性发作）回顾性分析IVIG治疗成人NMOSD患者急性发作疗效，结果表明虽然单用IVIG的疗效明显低于单用糖皮质激素，但在临床扩展致残量表评分≥6.5分的重度发作中，IVIG联合糖皮质激素治疗产生临床改善的可能性更高。Lin等^[35]的59例成人回顾性队列研究（103次急性发作，其中68次发作时AQP4-IgG阳性），表明IVIG联合静脉输注糖皮质激素较单独静脉输注糖皮质激素治疗更能减轻成人AQP4-IgG阳性的NMOSD患者急性发作后的残疾程度并延长下一次复发时间；Elsone等^[36]回顾性报道了10例急性复发后对糖皮质激素治疗（部分联合血浆治疗）无反应的成人NMOSD患者（8例AQP4-IgG阳性），在予IVIG治疗后，5例患者病情好转，另5例病情没有继续加重。Siwach等^[37]的前瞻性队列研究纳入43例成人患者，其中16例AQP4-IgG阳性，比较IVIG与血浆置换用于添加治疗NMOSD患者的疗效，结果表明IVIG与血浆置换的临床疗效相当，但血浆置换更能降低AQP4抗体滴度。

临床问题11：IVIG是否可用于AQP4-IgG阳性NMOSD的预防复发治疗?

推荐意见11：IVIG定期输注或许能预防AQP4-IgG阳性NMOSD患儿的复发（证据等级4，推荐强度C）；IVIG仅用于对使用免疫抑制剂有禁忌或对多种免疫抑制剂治疗效果不佳的NMOSD患儿的预防复发治疗[共识度98%（54/55）]。

AQP4-IgG阳性的NMOSD具有高复发率及高致残率的特点，90%的患者在3年内复发，半数患者起病10年内遗留有严重的视力障碍和（或）运动功能障碍。因此，对于所有诊断明确的AQP4-IgG阳性NMOSD患者，在急性期治疗后，均需启动预防复发治疗。对于AQP4-IgG阳性NMOSD患者，德国NMOSD研究组推荐用于预防复发的首选药物包括依库珠单抗、伊奈利珠单抗、利妥昔单抗和萨特利珠单抗，可选药物包括硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯和托珠单抗^[33]。IVIG作为预防AQP4-IgG阳性NMOSD患儿复发的备选药物，仅用于对免疫抑制剂有禁忌者的替代治疗和对多种免疫抑制剂治疗效果不佳者的添加治疗。

在仅有的1项IVIG定期输注用于预防AQP4-IgG阳性NMOSD患儿复发的美国多中心的回顾性队列研究中，共纳入91例NMOSD患儿（77例AQP4-IgG阳性），采用负二项回归分析4种初始疾病修正治疗（利妥昔单抗、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、IVIG）对年复发率的影响，其中9例患儿（5例AQP4-IgG阳性）在初始疾病修饰治疗时选择了IVIG，并且较其他治疗使用时间短，结果表明，AQP4-IgG阳性的患者中，IVIG治疗组的年复发率为0.54，虽高于其他3种治疗组，但低于未接受治疗组^[38]。目前有少量关于IVIG定期输注用于成人AQP4-IgG阳性NMOSD患者预防复发治疗的队列研究或病例系列报告。Lim等^[39]回顾性报道了20例AQP4-IgG阳性的成人NMOSD患者，在使用IVIG作为硫唑嘌呤的添加治疗后，患者的复发频率和残疾进展均有所降低。Viswanathan等^[40]报道了6例成人NMOSD患者（4例AQP4-IgG阳性），在使用IVIG后，所有患者的复发率均下降。

临床问题12：IVIG是否可用于抗NMDAR脑炎的一线治疗?

推荐意见12：IVIG可改善抗NMDAR脑炎患儿的临床症状（证据等级4，推荐强度C）；IVIG通常与糖皮质激素联合用于抗NMDAR脑炎的一线治疗[共识度100%（55/55）]。

抗NMDAR脑炎是一种由抗NMDAR-IgG所介导的自身免疫性脑炎，是儿童自身免疫性脑炎最常见的类型。抗NMDAR脑炎主要累及青年女性和儿童，儿童患者占40%，部分女性患者合并有卵巢畸胎瘤，年龄越小合并肿瘤的可能性也越小。大多数抗NMDAR脑炎呈单相病程，复发率7.0%~36.4%，多数发生于起病2年内^[41]。抗NMDAR脑炎的免疫治疗分为一线治疗、二线治疗及长期免疫治疗。一线治疗包括静脉输注糖皮质激素、IVIG及血浆置换，其中静脉输注糖皮质激素是首选一线治疗，IVIG常联合糖皮质激素共同使用。若在一线治疗启动2周后，患者mRS评分仍≥4分或mRS评分下降≤1分，则建议加用二线治疗（如利妥昔单抗）。

各有1项评估IVIG用于治疗儿童及成人抗NMDAR脑炎疗效的队列研究，其余均为病例系列报告或病例报道。在这些报道中，IVIG常与糖皮质激素联用，很少有单独使用IVIG治疗。儿童抗NMDAR脑炎的回顾性队列研究纳入19例患儿^[42]，表明IVIG（单用或联用激素）治疗组与单用糖皮质激素治疗组相比，在第6个月和12个月随访时患儿的mRS评分改善更明显。2021年的系统综述纳入1550例儿童和成人^[43]，显示IVIG联合糖皮质激素治疗是抗NMDAR脑炎预后良好的相关因素之一。我国1项纳入386例抗NMDAR脑炎患儿的多中心回顾性研究^[44]，341例接受静脉输注糖皮质激素联合IVIG作为一线治疗，10例仅接受了IVIG作为一线治疗，结果表明有175例（45.3%）患儿在接受一线治疗后mRS评分下降至≤2分。我国的1项纳入111例抗NMDAR脑炎患儿的单中心回顾性研究中，110例采取静脉输注糖皮质激素联合IVIG作为一线治疗，89例（80.9%）患儿在接受一线治疗后mRS评分下降幅度≥1分^[45]。成人抗NMDAR脑炎的1项前瞻性队列研究表明，与单用IVIG组及单用静脉输注甲泼尼龙组相比，IVIG联合静脉输注甲泼尼龙组有更高的反应率（指在接受免疫疗法后1个月后，患者mRS评分较治疗前降低1分的比例），在第3、6及12个月随访时的mRS评分改善更明显且复发率更低^[46]。

临床问题13：IVIG是否可用于OMAS的免疫抑制治疗?

推荐意见13：IVIG联合糖皮质激素可有效治疗OMAS患儿（证据等级2b，推荐强度B）；IVIG大剂量输注后定期输注可用于OMAS患儿的免疫抑制治疗[共识度100%（55/55）]。

OMAS既往称为眼球阵挛-肌阵挛综合征（opsoclonus-myoclonus syndrome，OMS），是一种罕见的神经系统自身免疫性疾病，以眼球阵挛和肌阵挛为特征表现，常合并共济失调、行为改变和睡眠障碍。OMAS最常见于幼儿，约半数合并神经母细胞瘤。OMAS患儿无论是否合并肿瘤，均需免疫抑制治疗，早期如诊断后2周内免疫抑制治疗可改善预后；对于合并肿瘤的患儿，还需联用手术和（或）化疗^[47]。OMAS的初始免疫抑制治疗采用糖皮质激素包括醋酸泼尼松、ACTH、甲泼尼龙或地塞米松，定期大剂量使用或长期小剂量口服联合IVIG治疗（大剂量输注后定期输注），总疗程1年；若初始免疫抑制治疗4周后病情无明显缓解，则建议加用利妥昔单抗或环磷酰胺治疗；也有专家建议在初始免疫抑制治疗时即加用利妥昔单抗或环磷酰胺^[47]。

在de Alarcon等^[48]随机、开放标签的3期临床研究中，纳入53例合并神经母细胞瘤的OMAS患儿，在使用糖皮质激素以及与肿瘤风险相适应化疗的基础上，随机分为两组，一组给予IVIG定期输注连续12个月，另一组无IVIG治疗，结果发现IVIG组的治疗有效率更高（81%比41%）。

由于目前缺乏高质量的临床研究，基于循证医学证据的角度，本共识中IVIG在很多疾病应用的推荐意见级别较低。期待未来更多的多中心、大样本的RCT研究为IVIG在儿童神经系统自身免疫性疾病中的应用提供更高级别的循证医学证据。本共识也将每3~5年进行推荐意见的适时更新，以保持共识的科学性和前沿性。在共识发表后，也将以多种形式将共识内容向基层儿科医生进行宣传，为其规范使用IVIG治疗儿童神经系统自身免疫性疾病提供指导。

利益冲突 作者声明不存在利益冲突

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