【OCIN CASES】教学病例-87：真性胚胎型后交通动脉瘤血管内治疗一例

主　　编：刘建民海军军医大学第一附属医院

执行主编：赵开军同济大学附属东方医院

点评专家：李秋平 复旦大学附属中山医院

术　　者：赵普远复旦大学附属中山医院

题目：真性胚胎型后交通动脉瘤血管内治疗一例

摘要：本文报道一例56岁女性患者，因“头晕1月余”就诊，经颅内动脉CTA诊断为左侧后交通动脉起始部动脉瘤，累及颈内动脉交通段和胚胎型大脑后动脉。由于动脉瘤为窄颈小动脉瘤，遂行单纯弹簧圈栓塞术，术中通过精准微导管塑形和弹簧圈成篮，成功闭塞动脉瘤，术后即刻造影显示载瘤动脉通畅，Raymond I级栓塞，围手术期无并发症，患者预后良好。

Abstract: This report describes the case of a 56-year-old female patient who presented with persistent dizziness lasting for over one month. Cerebral angiography (CTA) revealed an aneurysm at the origin of the left posterior communicating artery, involving the communicating segment of the internal carotid artery and the fetal-type posterior cerebral artery. Given the characteristics of the aneurysm as a small, narrow-necked lesion, coil embolization was performed alone. By employing precise microcatheter shaping and basket formation of the coils during the procedure, the aneurysm was successfully occluded. Immediate postoperative angiography demonstrated patency of the parent artery and complete occlusion (Raymond I classification). No complications occurred during the perioperative period, and the patient demonstrated an excellent prognosis.

前言

真性后交通动脉瘤完全起源于后交通动脉（PComA），且位于颈内动脉（ICA）与PComA交界处远端。这些PComA动脉瘤通常出现在ICA的2-3毫米范围内，占所有颅内动脉瘤的约1.3%，以及所有PComA动脉瘤的6.8%。血管内治疗是常用的方法之一。

病史简介

患者：56岁女性

主诉：头晕1月余

现病史：患者1月前无明显诱因出现头晕，行颅内动脉CTA发现左侧后交通动脉起始部动脉瘤，为行手术治疗来我院就诊，门诊以“颅内动脉瘤”收入我科

既往史：无高血压、糖尿病、冠心病等病史

查体：神经系统查体阴性

诊断：左侧后交通动脉起始部动脉瘤

术前影像学资料

右侧椎动脉造影未见大脑后动脉显影

术前药物准备

1、术前抗血小板药物三天：阿司匹林100mg qd，替格瑞洛60mg bid。

2、氯吡格雷药物基因：*1*2，CYP2C19中间代谢型。

治疗策略

方案一：单纯弹簧圈栓塞术备支架辅助栓塞术

方案二：支架辅助弹簧圈栓塞术，支架远端位于颈内动脉末端，近端位于颈内动脉床突段/海绵窦段

方案三：支架辅助弹簧圈栓塞术，支架远端位于后交通动脉瘤颈远端，近端位于颈内动脉床突段/海绵窦段

器械材料和设备

通路：Neuron™ MAX 088 6F长鞘，6F 115cm 银蛇中间导管，5F 125cm 造影管

弹簧圈微导管：Echelon-10

支架微导管（备）：XT-17

微导丝：200cm synchro 2

弹簧圈：Target 5*10mm等

治疗过程

双C工作角度造影

Echelon-10弹簧圈微导管塑形

6F 115cm中间导管跟进至左侧颈内动脉岩骨段水平段

XT-17支架微导管超选至左侧M2备支架释放

将塑形后的Echelon-10微导管超选入动脉瘤，管头位置良好

5*10mm Target弹簧圈成篮满意，未凸入颈内动脉及后交通动脉，尝试继续单纯弹簧圈填塞

通过不断调整微导管深度，继续填入数枚弹簧圈，最后以1.5*3mm Target弹簧圈收尾，可见微导管头端已位于瘤颈口

治疗结果

术后即刻双C工作角度造影，载瘤动脉动脉通畅，Raymond I级栓塞

术后三维旋转造影

术后血管与弹簧圈双容积重建后效果

讨论

1、特色：本病例为后交通动脉起始部动脉瘤，累及颈内动脉交通段，是神经介入中的典型病例。其教学价值在于：一方面，病变常见，适合初学者理解解剖和操作流程；另一方面，瘤颈累及载瘤动脉、合并胚胎型大脑后动脉，使得弹簧圈成篮和微导管塑形成为技术难点，决策是否使用支架辅助需谨慎权衡。

2、可行性：术前影像评估显示动脉瘤形态较规则，瘤颈相对局限，具备单纯弹簧圈栓塞的解剖条件。术中通过Echelon-10微导管精准塑形和Target弹簧圈序列填塞，实现了稳定成篮，避免了支架植入，证明了单纯栓塞的可行性。

3、安全性：手术安全性依赖于精细操作：弹簧圈若凸入颈内动脉或后交通动脉，尤其在高血流量的胚胎型大脑后动脉情况下，可能导致栓塞事件。本例通过反复调整微导管深度，最终达到Raymond I级栓塞，确保了载瘤动脉通畅，未出现并发症。

4、注意事项：微导管塑形：颈内动脉C5-C7段弯曲度大，需根据个体血管走行进行个性化塑形，确保微导管头端稳定置于瘤腔中部。

弹簧圈成篮：首圈成篮需覆盖瘤颈，避免凸入载瘤动脉；若成篮不理想，应备好支架微导管（如XT-17）应急。

术后管理：避免支架后需长期双抗，本例术后无需抗血小板。但需随访观察栓塞稳定性。

5、思考：本病例成功的关键在于术前的精准规划和术中的经验判断。对于累及载瘤动脉的动脉瘤，决策“单纯栓塞”还是“支架辅助”需动态评估：若成篮满意则避免支架，否则及时转换策略。微导管塑形非常重要，需长期实践积累手感。此外，胚胎型大脑后动脉的存在提醒术者始终将保护载瘤动脉置于首位。

学习要点

1、微导管塑形是后交通动脉瘤栓塞的基础：需根据颈内动脉交通段解剖个性化塑形，确保头端稳定性和可控性。

2、弹簧圈成篮需兼顾瘤颈覆盖与血管保护：首圈成篮不理想时，应果断评估支架辅助，避免盲目填塞。

3、决策需动态调整：单纯栓塞虽简化管理，但术中需备好支架方案，以应对复杂情况。

专家点评：李秋平教授

本例动脉瘤虽属常见类型，但累及颈内动脉交通段、合并胚胎型大脑后动脉，增加了手术风险。既往多中心与系统性研究提示，在“胎型PCA”背景下，PCom动脉瘤的流量引导（FD）闭塞率显著降低，治疗策略宜优先考虑瘤颈口重塑，而非单纯依赖FD[1,2]。同时，关于真性后交通动脉动脉瘤的血管内处理亦有病例证据支持：在确保PCom通路安全的前提下，单纯弹簧圈栓塞可获得良好闭塞与随访效果[3]，本例在充分评估后避免了支架植入，术后无需长期抗血小板管理，集中展示了后交通动脉瘤介入治疗中的关键技术难点和决策要点，具有重要的教学价值。

本例手术虽为常见的后交通动脉瘤，但瘤颈累及颈内动脉，且合并胚胎型大脑后动脉，极具教学价值。术者选择了挑战性更高的单纯弹簧圈栓塞方案，其成功关键源于两点：一是精准的决策在“简化术后用药”与”术中安全”间做出了最佳权衡，并备有支架预案；二是经验的积累，合适的微导管塑形为弹簧圈的稳定成篮奠定了基础，展现了将三维解剖理解转化为手上功夫的基本功。此例生动说明，介入手术的“简单“背后，往往是策略与技术的完美结合。

点评专家简介

李秋平

复旦大学附属中山医院

复旦大学附属中山医院（厦门）综合介入平台主任，神经外科执行主任，主任医师。现任中国医师学会神经外科学分会神经介入学组委员，上海医师协会神经介入分会副会长，中国医师学会神经介入分会委员，中国康复医学会脑血管病介入治疗与康复专业委员会常务委员，中国卒中学会脑血流与代谢分会委员，中国卒中学会复合介入神经外科分会委员，国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会出血性卒中介入专业委员会委员，吴阶平医学基金会脑卒中专家委员会委员，中国抗衰老促进会神经系统疾病专业委员会委员，厦门市中西医结合学会神经外科分会主任委员，厦门市神经外科质控中心副主任，厦门市医师协会神经外科副主任委员，厦门医学会神经外科分会常务委员，《中国神经介入资讯》编委。

术者简介

赵普远

复旦大学附属中山医院

神经外科主治医师，医学硕士参与颅内动脉瘤，脑动脉狭窄，脑血管畸形，三叉神经痛，面肌痉挛的微创及神经内镜手术治疗。参与多项国家级、市级课题，发表SCI学术论文10余篇，参编专著3部，专利授权1项。

参考文献：

1.Rinaldo L, Cloft HJ, Lanzino G, Brinjikji W. Effect of Fetal Posterior Circulation on Efficacy of Flow Diversion for Treatment of Posterior Communicating Artery Aneurysms: A Multi-Institutional Study. World Neurosurg. 2019;126:e1070-e1074.

2.Michelle F. M. ten Brinck, Rigante L, Shimanskaya VE, et al. Limitations of Flow Diverters in Posterior Communicating Artery Aneurysms. Brain Sciences. 2021;11(3):349.

3.Munarriz PM, et al. Endovascular treatment of a true posterior communicating artery aneurysm. Surg Neurol Int. 2014;5:166.

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