Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
● 小脑上脚（SCP）是连接中脑与小脑的结构，该区域发生的肿瘤性病变较为罕见，手术入路选择也极具挑战性。尽管幕下小脑上入路是已报道病例中最常用的术式，但本文通过两例病例重点阐述颞下经小脑幕入路的应用价值。基于第一例病例的手术效果经验，术者团队在第二例病例中采用了该入路，成功实现了肿瘤切除。
● 患者1为28岁女性，因突发头痛、呕吐就诊。磁共振成像（MRI）显示，左侧小脑上脚（SCP）存在一个大小为30×20×35mm的肿瘤性病变，该病变占据整个左侧小脑上脚；在T2加权像和液体衰减反转恢复序列（FLAIR）图像上呈高信号，伴不规则钆剂强化，且存在肿瘤内出血征象。患者未出现神经功能缺损症状。鉴于病变体积较大且已延伸至第四脑室，医生计划采用分两阶段手术切除方案。
● 患者2为19岁男性，首次检查时被发现存在无症状的左侧小脑上脚（SCP）病变。该病变持续缓慢增大，在患者33岁时，被转诊至我院接受手术治疗。转诊时，患者未出现神经功能缺损症状。MRI检查显示，该病变在T2加权像、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）图像及弥散加权成像（DWI）上均呈高信号，但未出现钆剂强化征象；病变范围几乎累及整个左侧小脑上脚、中央小叶及中央小叶翼，大小为40×20×33mm。尽管该病变无明显症状，但在14年间呈进行性增大，且存在因阻塞第四脑室而引发脑积水的潜在风险。因此，医生计划通过手术切除病变，以明确诊断并大幅缩减病变体积。
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
颞下经小脑幕入路手术操作：
1.术前准备：全身麻醉诱导后，医生为患者放置腰椎引流管，以降低颞叶挫伤的风险。患者取仰卧位，上半身抬高10°，头部向右侧旋转，使矢状轴与地面平行，随后采用Sugita头架固定头部，头部顶点稍向下倾斜。
2.切口与颅骨处理：在患者耳部上方做U形皮肤切口，其中前侧切口稍向上延伸，以便在前方钻孔，该钻孔方式有助于获得倾斜手术视野。接着制备带筋膜蒂的皮瓣，通过3个钻孔实施颞骨开颅术；之后通过钻孔将骨窗向下方和前方扩大，暴露乳突气房后，用骨蜡对其进行封闭。最后引流约20mL脑脊液。
3.硬脑膜切开与暴露：以曲线方式切开硬脑膜。使用手术显微镜（ORBEYE, Olympus）轻轻抬起颞叶，显露小脑幕及其游离缘。在外耳道正上方切开小脑幕游离缘，随后斜向切开小脑幕。此操作可显露中脑外侧表面与小脑，同时识别出滑车神经。将小脑幕切口向后延伸，以最大化显露小脑的外侧上部表面（图1C-1E）。
4.肿瘤切除：肿瘤位于小脑表面正下方，表现为分叶状肿块，颜色呈褐色或白色；与正常脑组织相比，质地更柔软且略带黏性。多数区域的肿瘤边界可辨认，但肿瘤的颜色和质地与正常脑组织高度相似，尤其是在分叶基部，边界模糊不清。在导航引导下，主要使用超声外科吸引器（CUSA Clarity, Integra）精细开展肿瘤切除操作。为避免术后出现小脑功能障碍，仅切除边界明确的肿瘤部分，对边界模糊的区域予以保留。最终实现了可见肿瘤组织的次全切除，且切除边界周围的组织全周均表现为正常外观（图1F-1H）。
图1：病例2小脑上脚（SCP）病变采用颞下经小脑幕入路的手术策略及术中操作。（A）CTA与MRI FLAIR的融合图像。图像显示与颞下入路视轴垂直的横截面，其中小脑幕以绿色标注，动脉以红色标注，静脉以蓝色标注。该图像提示，颞下经小脑幕入路可提供覆盖位于小脑幕正下方的整个小脑上脚病变的完整视野。（B）左侧小脑上脚病变采用颞下经小脑幕入路的示意图。标注说明：（1）颞叶；（2）已切开的小脑幕；（3）小脑外侧上部表面；（4）滑车神经；（5）小脑中脚（绿色标注）；（6）小脑上脚（红色标注）；（7）肿瘤（将小脑中脚向下推挤）。图中浅蓝色箭头示意通往小脑上脚病变的手术通道。（C-H）术中所见：（C）颞骨开颅术后，抬起颞叶，对暴露的小脑幕进行切开操作。（D）识别出沿中脑外侧表面向前走行的滑车神经（箭头标注处）。（E）将小脑幕切口向后延伸，进一步暴露小脑外侧上部表面。（F）在小脑表面行皮质切开术，明确肿瘤边界后对肿瘤（箭头标注处）进行切除。（G）在切除腔深部，肿瘤与正常脑组织的边界变得模糊不清。（H）硬脑膜关闭前的最终手术视野。
病例展示：
● 病例1：第一阶段手术于入院第19天实施，采用经小脑延髓裂入路，成功进入第四脑室并切除肿瘤的尾部（图2B、2E、2H）。第二阶段手术于入院第41天开展，通过枕部经小脑幕入路切除病变的前颅部。研究人员测量手术前后的肿瘤体积（SYNAPSE SAI viewer, Fujifilm），以计算肿瘤切除程度。初步经小脑延髓裂入路的肿瘤切除率为48.8%，追加枕部经小脑幕入路手术后，总切除率提升至90.1%。然而，小脑上脚中央区域仍残留部分肿瘤组织，从下方和上方入路均难以触及该残留区域（图2C、2F、2I）。
图2：病例1的MRI图像。术前图像（A、D、G）、经小脑延髓裂入路术后首次图像（B、E、H）、枕部经小脑幕入路术后二次图像（C、F、I）。（A、D、G）左侧小脑上脚（SCP）病变延伸至第四脑室上半部分。（B、E、H）突入第四脑室的肿瘤尾部已成功切除，而肿瘤颅侧部分基本保持完整。（C、F、I）成功对肿瘤上部进行了补充切除，最终总切除率达90.1%。注：小脑上脚中央部仍存在残余病变。
● 病例2：最初，医生考虑采用幕下小脑上入路，但评估后认为该入路最多仅能实现50%的病变体积缩减。结合病例1的治疗经验，医生认为，依据“两点法”原则，颞下经小脑幕入路是更合适的替代方案。通过计算机断层扫描血管造影（CTA）与MRI进行术前模拟（SYNAPSE VINCENT, Fujifilm）显示，该入路可完整显露整个小脑上脚病变（图1A）。
图3：病例2左侧小脑上脚（SCP）病变的影像学表现及病理评估。术前MRI液体衰减反转恢复序列（FLAIR）图像（A、C、E）及颞下经小脑幕入路术后图像（B、D、F）。手术仅切除边界清晰的肿瘤区域，对边界不确定的区域予以保留，最终肿瘤总体积切除率达79.0%。（G）病理表现：在低倍镜下的苏木精-伊红（HE）染色切片中，多个区域可见类似小脑脑回的层状结构，但颗粒细胞层缺失，这一特征可将其与正常小脑叶片区分；高倍镜下可见簇状分布的大体积节细胞样细胞，细胞质呈轻度泡沫样、嗜酸性，细胞密度存在差异，神经毡分布稀疏。免疫组化染色结果显示，这些大细胞NeuN呈阳性，而GFAP、Olig2及PTEN均呈阴性。基于上述特征，病理诊断确诊为小脑发育不良性节细胞瘤。
Outcome（结果）
Review（手术复盘）
● 患者1术后未出现共济失调、协调功能障碍或颅神经麻痹等症状，于入院第57天出院。随访期间未出现新的神经功能缺损，术后21个月时，患者的KPS评分维持在90分。病理诊断结果为毛细胞星形细胞瘤。
● 患者2术后MRI证实病变切除率达79.0%（图3B、3D、3F）。患者未出现小脑功能障碍、颅神经缺损等新发神经并发症，于术后13天出院。术后18个月随访时，其KPS评分维持在100分。病理诊断结果确诊为小脑发育不良性节细胞瘤（即Lhermitte-Duclos病，图3G）。
小脑上脚（SCP）是手术入路难度最高的区域之一。值得注意的是，对于沿小脑上脚全段分布的病变，颞下经小脑幕入路可能是一种有价值且有效的选择。鉴于目前相关报道病例数量有限，进一步积累该类病变的治疗经验具有重要意义。
REF：Imai R, Kamamoto D, Katayama M, et al. Surgical strategy for superior cerebellar peduncle lesions: utility of the subtemporal transtentorial approach. World Neurosurg. Published online September 12, 2025. doi:10.1016/j.wneu.2025.124467
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