松果体区病变的病理类型多样，且常常涉及儿童与生殖细胞肿瘤，因此在治疗方案上一直缺乏广泛的共识。临床上常会接手一些诊治后的松果体区生殖细胞肿瘤患儿。如何处理这类患者是神经外科医生必须要面对的挑战。现以我科收治的2例患儿进行回顾并分析。

松果体区位置深在解剖结构复杂重要，使得其手术并发症与手术风险让人难以承受。伽玛刀作为一种无创的治疗方式很好的规避了手术的风险，曾经是一些松果体区病变患者的首选治疗方法，在一些患者中也取得了很好的效果。但是目前随着外科手术技术的进步，其应用变得愈加谨慎。而对于那些已行伽玛刀治疗及其他形式的放疗且效果不好的松果体区患者，开颅手术仍然可以使患者获益。

例1患者在接受伽玛刀治疗后病变有所缩小，同时复查肿瘤标志物在正常范围。此后予以严密观察（包括影像学及肿瘤标志物检查）。患者在有效控制肿瘤18月后，出现病变再度长大，且长大趋势明显。经过儿童脑肿瘤MDT综合评估之后认为需手术探查并切除肿瘤明确性质。

考虑到患儿已行侧脑室腹腔分流手术。且脑室端位于右侧脑室。如采用经纵裂胼胝体入路对分流管干扰较大。因此选择规避此入路。

幕下小脑上入路不需要在分流管入颅区开骨瓣，手术显露过程不会对分流管形成牵拉、造成分流管移位。其切除肿瘤的方向为从后向前，而非像纵裂入路为从前向后。前者仅经过幕下小脑上间隙即可直达肿瘤，而后者则除经过纵裂，还要切开胼胝体进入侧脑室经过脉络膜裂三脑室或透明隔间腔穹窿间才能到达肿瘤。从手术路径来看，此入路对脑室骚扰小，其对脑室系统影响也相对较小。有可能部分弥补了其不能做三脑室底造瘘的不足之处。除此之外幕下小脑上入路还有其他优势，此处不再赘述。

患儿病检为成熟畸胎瘤（WHO 1级）属良性病变。但此前伽玛刀治疗病变有缩小，推测有放疗敏感成分即恶性成分。因此有必要做进一步治疗。

本例患者，在切除病变后，导水管已获得有效打通。但是考虑到其已带管1年以上，不能排除分流管依赖可能，故未一期拔除。后续随访发现导水管内似有分隔，又推测此前病变内可能含有恶性成分，分流管有可能在后续发挥作用，故未再考虑拔除分流管事宜。

例2患者在接受放射治疗后病变缩小不明显。4疗程放疗后，患者突发神志障碍。此时复查头部CT显示肿瘤未见明显缩小，再度出现脑积水。调整分流管后脑积水缓解，神志好转。未进一步治疗肿瘤，在外院行三脑室底造瘘手术加分流管拔除术。调整分流管后2年，松果体区病变较前增大，基底节区新发一42*31*45mm肿块。化疗后基底节区肿瘤消失，松果体区病变仍存在。建议手术切除松果体区病变，家属暂未同意。

对于经伽玛刀治疗或其他形式的放疗的松果体区病变患者，如病变完全消失，应予以定期复查。而对于那些病变有缩小但又未能完全消失的患者，应该进行更加严密的监测。这些局部残留的病灶除可以自身长大外，也可能导致颅内的播散。因此大于1cm的病灶，通常建议手术切除。在松果体区患者中，由伽玛刀治疗引起的局部反应对手术造成的影响似乎不应过分顾虑。多数患者都能够耐受两者叠加带来的影响。