Filippi M, Amato MP, Centonze D, et al. The use of high-efficacy disease-modifying therapies in multiple sclerosis: recommendations from an expert Delphi consensus. J Neurol. 2025;272(9):565. Published 2025 Aug 10. doi:10.1007/s00415-025-13293-9
本文基于当前意大利的临床证据和真实世界实践，就多发性硬化症（MS）患者尽早且合理使用高效疾病修正疗法（HE-DMT）达成专家共识，进而制定相关建议。来自意大利54个多发性硬化症诊疗中心的65名神经科医生组成Delphi专家组，开展了两轮共识达成流程。专家们采用5分制李克特量表，对五个领域的43项陈述进行评分，分别是：治疗目标、HE-DMT的定义、多发性硬化症患者分型，以及确诊时和多发性硬化症病程后期HE-DMT的使用。若≥80%的专家同意某项陈述，则视为达成强共识；若70%~80%的专家同意，则视为达成中等共识。
结果显示，在第二轮中，53名专家完成了对43项陈述的调查。其中33项（76.7%）达成强共识，6项（14.0%）达成中等共识。专家们强烈支持尽早启动HE-DMT，以预防不可逆的残疾；认可从多维度定义治疗效果；建议基于临床、放射学和生物标志物指标采取个性化治疗方案。共识支持对具有不良预后特征的患者启动HE-DMTs，并确定磁共振成像（MRI）活动度、神经退行性变标志物以及临床应答不佳作为需要升级至HE-DMTs的特定因素。
这项意大利Delphi共识强调了尽早个性化使用HE-DMT对优化多发性硬化症长期预后的重要性。专家们的高度一致反映出治疗模式向积极主动治疗的范式转变，并强调了可指导治疗决策的临床、放射学和生物学可行指标。这些发现可能为意大利政策调整提供支持，并促进在整个医疗系统中更公平、更循证地使用HE-DMT。
注：以下声明中，强共识（认同度≥80%）以深绿色表示，中等共识（认同度70%~80%）以浅绿色表示，缺乏共识（认同度＜70%）标以黄色表示。
（1） 多发性硬化症治疗目标及达成目标的最佳策略
● 多发性硬化症的特征是神经炎症和神经退行性变，而这些病理改变可能被低估。
● 治疗目标旨在疾病病程早期阻断潜在的病理生理机制（即炎症和神经退行性变），以防止不可逆性残疾的进展。
● 与逐步升级治疗策略相比，早期启动HE-DMT可能具有更优的风险/获益比，因为升级治疗往往与疾病控制不佳相关。
（2） HE-DMT：早期使用的高效定义和支持证据
● 若一种疗法在关键性研究中，相较于对照治疗（无论是活性药物还是安慰剂）在以下结局指标中下降更多，则可被定义为HE-DMT：
■ ＞1项炎症相关结局指标：
-年复发率显著降低（＞45~50%）
-MRI活性（新增或扩大的T2加权高信号脑白质病灶和/或钆增强病灶）相对减少（≥80%）
而且
■ ≥1项疾病进展相关结局指标：
-临床残疾进展延缓更加显著：EDSS评分及其功能系统评分确证性恶化，和/或认知功能减退，和/或复合评分（如MSFC、EDSS恶化＋T25FWT和9HPT≥20%的最小阈值变化）
-对神经退行性变的MRI测量指标有显著影响：全脑或局部脑区及脊髓萎缩
-对体液生物标志物有显著影响：NfL水平
-患者报告结局（PROs）
（3） 基于患者特征的治疗策略
● 对于绝大多数患者而言，采用HE-DMT是适宜的，且对其他患者也无禁忌。
● 当预后因素提示疾病进展时，必须尽早为患者启用HE-DMT。
● 在评估治疗方案时，应考虑患者相关因素，如合并症、个人偏好及生育计划等。
（4） 诊断时采用HE-DMT的相关因素
所有患者均适宜采用HE-DMT。具体而言，对于存在以下人口统计学因素的患者，必须为其开具该治疗处方：
● 尽管人口统计学和环境因素（如非白种人、男性、吸烟）可能导致预后较差，但不应将其视为决定是否启动HE-DMT的相关因素。
● 在考虑采用HE-DMT时，应纳入人口统计学和环境因素，如年龄较大和/或肥胖。
所有患者均适宜采用HE-DMT。具体而言，对于存在以下临床因素的患者，必须为其开具该治疗处方：
● 起病时即有明确记录的运动和/或小脑和/或膀胱/肠道症状。
● 发作间隔时间短（少于3个月）
● 多灶性起病（同时累及≥2个功能系统）
● 有明确记录的认知功能障碍
● 经EDSS评分证实，复发后恢复不完全
所有患者均适宜采用HE-DMT。具体而言，对于存在以下化学因素的患者，必须为其开具该治疗处方：
● 存在脑脊液寡克隆区带（OCBs）
● 成人患者MRI扫描显示体内NfL水平升高，提示疾病进展活跃
所有患者均适宜采用HE-DMT。具体而言，对于存在以下神经放射学因素的患者，必须为其开具该治疗处方：
● 脑干和小脑病灶
● 脊髓病灶（尤其累及中央灰质）
● 皮质病灶
● 至少2个钆增强病灶
● 慢性活动性病灶（PRL或SEL）
● 脑萎缩（尤其灰质）
● 脊髓萎缩（尤其灰质）
（5） 后期随访时采用HE-DMT的相关因素
所有患者均适宜转换为HE-DMT。具体而言，对于存在以下临床因素的患者，必须为其开具该治疗处方：
● 新发或加重的运动和/或小脑和/或膀胱/肠道症状
● 治疗启动后6个月内出现新的复发
● 发作间隔时间短（少于3个月）
● 经EDSS评分证实，复发后恢复不完全
● 严重的临床复发
● 疾病起病后最初2至5年内残疾快速累积
● 治疗启动6个月后出现新的PIRA事件
● 经神经心理学测试证实，与基线相比认知功能障碍加重
● 接受DMT后疾病仍持续活跃
所有患者均适宜转换为HE-DMT。具体而言，对于存在以下生物化学因素的患者，必须为其开具该治疗处方：
● 存在脑脊液特异性寡克隆区带
● 成人患者MRI扫描显示体内NfL水平高或较基线升高，提示疾病活动控制不佳
所有患者均适宜转换为HE-DMT。具体而言，对于存在以下神经放射学因素的患者，必须为其开具该治疗处方：
● 新增T2加权高信号脑白质病灶
● 脑干和小脑病灶
● 脊髓病灶（尤其累及中央灰质）
●皮质病灶
● 脑萎缩（尤其灰质）
● 脊髓萎缩（尤其灰质）
● 存在钆增强病灶
● 慢性活动性病灶（顺磁性铁环征或缓慢扩展）
后期随访时采用HE-DMT的相关因素
● 以下因素是应促使尽早转换为HE-DMT的最重要因素：
-新发或加重的运动和/或小脑和/或膀胱/肠道症状
-经EDSS评分证实，新复发后恢复不完全
-与基线相比，经神经心理学测试证实认知功能障碍加重
-新增T2加权高信号脑白质病灶（尤其位于脊髓、脑干或小脑）
-新增钆增强病灶
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